從《傷寒論》中學習治嘔吐
作者：方美雙
單位：安徽省中醫藥學會，安徽省六安市中醫院
文章編號：Y530A337
嘔吐是臨床常見病癥, 中醫認為其病機是多種原因導致的胃氣上逆, 其治療原則是在辨證論治的前提下和胃降逆。辨證施治以治本, 和胃降逆以治標。經過系統學習《全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材：傷寒論選讀》后，發現六經病論治中，嘔吐可見于多個條文，而嘔吐同中有異，張仲景辨證準確，論治精密、立法嚴謹、用藥簡練，不治嘔吐而嘔吐自止，學習研究和發展仲景學術思想對我們臨床工作者大有裨益。
一、太陽病之嘔吐
太陽為六經之首，統攝營衛，主一身之表，外邪侵襲人體，太陽首當其沖，太陽受邪，營衛不和，衛外失職，正邪交爭，出現脈浮，頭項強痛而惡寒，為外感表證，同時內犯于胃，失于和降而發生嘔吐。“太陽病......嘔逆......名為傷寒”“太陽中風......鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。 以上兩條“體痛嘔逆”的是麻黃湯證，“鼻鳴干嘔”的是桂枝湯證，其病機統屬外感風寒表證嘔吐，但同中有異，其主要區別點是前者無汗、脈浮緊是表實證，后者是汗出、脈浮緩是表虛證。此時雖有胃氣上逆之病機，但其病本不在胃, 若以降逆和胃為法，則干胃之邪不除, 雖重用姜夏, 嘔亦難止。故仲景以桂枝白芍、生姜大棗, 調和營衛、祛邪解表，邪去則胃腑自安，干嘔自止。全方雖未用止嘔之品, 但可收止嘔之效。
二、陽明病之嘔吐
“傷寒發熱......嘔不能食......是轉屬陽明也”。 此為實熱積于胃，腑氣不通，胃氣不降所致，其特點是痛、滿、閉、嘔俱有。“發汗吐下后若劇者......若嘔者......梔子生姜豉湯主之”。 胃氣因熱擾而上逆為嘔，治則而用清宣郁熱，方用梔子生姜豉湯主之，郁熱清而嘔得除。“食欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也” 本條是張仲景辨嘔證的寒熱，如屬胃氣虛寒、濁氣上逆所致的嘔，吳茱萸湯能獲良效。得湯反劇者，是上焦有熱，胃失和降而致，若誤用吳茱萸湯以熱治熱，必反使嘔吐增劇。 臨床治療嘔吐當要明辨寒熱，不得誤治。
三、少陽病之嘔吐
以小柴胡湯為代表。《傷寒論》 96 條曰:“ 傷寒五六日, 中風, 往來寒熱, 胸脅苦滿, 嘿嘿不欲飲食, 心煩喜嘔......小柴胡湯主之。” 此嘔因外邪侵襲少陽，膽火上炎，樞機不運，經氣不利，進而影響脾胃，出現口苦咽干目眩，以往來寒熱、心煩喜嘔為主癥，它反映了小柴胡湯證樞機不利 , 脾胃失和的特點，此邪熱在半表半里, 既不能單純發汗解表,也不能一味瀉下攻里, 方中柴胡氣質輕清，可舒解少陽；黃芩苦寒,清少陽膽腑郁熱；半夏、生姜調和胃氣,降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中 ,扶正祛邪，方共奏和解少陽 ,調達樞機之效。
四、太陰病之嘔吐
“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞕”。張仲景以此條為太陰病的提綱，而吐為主證之一，太陰主運化，運化不及，飲食停于胃腑致胃氣上逆而嘔吐，病邪以在里之虛寒為重且急，由于中陽不足,雖然原文未寫明用何方,但治療應以溫中散寒 ,健脾燥濕為主,可選用理中湯等方劑 。理中湯中人參健脾益胃 ,白術健脾燥濕 ,干姜辛溫扶陽,炙甘草調胃和中, 全方雖無一味止嘔之藥, 但中陽得溫、陰寒得散則嘔吐自止。希望治嘔動則旋復代赭，抑或丁香柿蒂, 重治標而輕治本的醫生能夠從上條中獲得一些啟示。
五、少陰病之嘔吐
以四逆湯為代表,“少陰病, 飲食入口即吐, 心中溫溫欲吐, 復不能吐, 始得之, 手足寒, 脈弦遲者, 此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也，當溫之，宜四逆湯” 此嘔是以脾腎陽虛為本, 或膈上有寒飲, 或胸中有實邪所致。從本條論述可以看出，少陰病之嘔吐在治法上 仲景提出了“當吐之”和“當溫之” 兩種治法:“始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實”, 此時之嘔緣于痰食之邪阻于胸中, 當據 “其高者,因而越之”的原則, 涌吐實邪, 邪去則嘔止;而“膈上有寒飲, 干嘔者”則是由于脾腎陽虛, 氣化不行導致飲邪內生, 進而上膈犯胃引起, 不可誤診為胸中有實邪, 只能以溫陽化飲為治。
六、厥陰病之嘔吐
如“傷寒脈微細而厥，至七八日膚冷，其人燥無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。 又主久利”。 本條主要辨臟厥與蛔厥，及蛔厥的證治，其嘔因病者上焦有熱，脾胃虛寒，迫使蛔蟲竄動而上擾，胃氣因而上逆故嘔吐，心煩，甚則腹痛，得食則蛔動更甚，故心煩嘔吐腹痛加劇。蛔厥者，仲師施以寒溫并用，安蛔止痛的烏梅丸，得藥蛔安則諸癥即可隨之而解。
總之，傷寒論六經病證中，均可出現嘔吐。以病機而言，有表里虛寒之分；以立法而論，有汗下和，寒溫并用之異。張仲景辨證準確，立法嚴謹，以常達變，非見嘔治嘔，頭痛醫痛者可比。而充分體現了中醫學的整體觀念，辨證施治的基本點，從而有效地指導著一切外感和雜病的臨床實踐。
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