糖尿病作為一種復雜疾病，患者常合并有多種其他心血管危險因素或并發癥。所以，有效控糖是糖尿病綜合管理的重要內容，但合理降壓、積極調脂同樣不可或缺。
作者：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 夏文芳
來源：醫學界內分泌頻道
心血管疾病（CVD）不僅是2型糖尿?。═2DM）最主要的慢性并發癥，也是最常見的導致T2DM患者死亡的原因。T2DM患者常并存其他CVD危險因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、超重或肥胖等。
中國T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）監測網項目顯示，約50%的T2DM患者合并至少1種伴隨疾病，其中最常見的是高血壓和血脂異常[1]。3B研究也顯示，72%的中國T2DM患者合并有高血壓和（或）血脂異常。
證據顯示，嚴格的血糖控制對降低T2DM心腦血管疾病及死亡風險的作用有限，特別是對于那些病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因素的患者。因此，單純降糖治療不再是糖尿病臨床管理的全部內涵，為改善患者臨床轉歸，關注血糖的同時還應對患者的多重心血管危險因素予以充分重視。
共患病影響T2DM患者預后
糖尿病被認為是冠心病的等危癥，大血管并發癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因。當多種危險因素并存時，其對心血管系統的危害顯著增加。
數據顯示，糖尿病患者的CVD發生風險是非糖尿病高血壓患者的2倍，合并高血壓也導致糖尿病患者的CVD事件風險增加近2倍[2]。高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險因素，當T2DM患者并存血脂異常時其發生心血管事件的風險進一步增高。3B研究顯示，合并高血壓和（或）血脂異常導致糖尿病患者的CVD風險增加6倍。還有研究顯示，有75%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病[3]。
因此，有效預防糖尿病大血管病變，需全面評估患者的血糖、血脂、血壓等多種心血管疾病風險因素，并進行合理干預。
糖尿病綜合管理策略
STENO-2研究顯示，對T2DM患者的各種危險因素進行綜合干預能夠顯著改善其預后[4]?！短悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU因素綜合管理中國專家共識》（下簡稱“中國共識”）強調，T2DM患者不僅需要優化血糖控制，同時也應積極干預血壓、血脂等多種風險因素。2016年更新的美國內分泌醫師學會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）有關T2DM綜合管理方案的共識（下簡稱“2016年AACE指南”）也明確表示，全面的糖尿病管理應包括控制血脂、血壓以及相關并發癥的處理。
1，血糖管理——應同時兼顧空腹血糖和餐后血糖
生活方式干預為血糖管理的基本治療措施，對于經改善生活方式仍不能獲得滿意血糖控制者，可考慮應用降糖藥物。T2DM患者的血糖控制目標應遵循個體化原則——
最新2016年美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準指出，對于許多非妊娠成人，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標＜7%是合理的；對于無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%），包括病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的 T2DM患者、預期壽命較長或無明顯心血管疾?。–VD）的患者；對于有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發癥、有較多伴發疾病，病程較長的糖尿病患者，可采取較寬松的HbA1c目標（如＜8%）。
空腹血糖（FPG）與餐后血糖（PPG）是反映血糖水平的兩個重要參數，為使HbA1c達標，預防微血管和大血管并發癥的發生，必須FPG和PPG兩者兼顧。DECODE和DECODA研究分別在歐洲與亞洲人群中證實，與FPG相比，餐后高血糖可以更好地預測心血管疾病及全因死亡風險。鑒于此，2007年國際糖尿病聯盟（IDF）在全球首個《PPG管理指南》中明確指出，餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素。
PPG的管理對中國T2DM患者尤為重要。與西方人群相比，我國人群β細胞功能受損較早，早相胰島素分泌缺失顯著，使PPG的控制面臨更大挑戰。楊文英教授牽頭的中國糖尿病人群流行病學調查結果顯示，中國T2DM患者餐后高血糖更為顯著[5]。我國共識也強調，與FPG升高相比，負荷后高血糖與不良心血管預后的關系更為密切；在我國人群中，餐后高血糖更為常見，因此在臨床實踐中應加強對餐后高血糖的監測與控制。
預混胰島素能同時補充餐時和基礎胰島素，在有效控制FPG的同時更好地降低PPG，更有利于患者血糖控制達標。INITIATE研究顯示，經OAD治療血糖不達標的T2DM患者采用門冬胰島素30每日2次作為初始胰島素治療，對比基礎胰島素，空腹血糖下降幅度相當，可降低餐后血糖增幅，HbA1c下降幅度更顯著，且不增加重度低血糖風險。
目前，預混胰島素主要有預混人胰島素與預混胰島素類似物。由于預混人胰島素的短效胰島素起效較慢，且峰值回落更慢，因此，低血糖風險更高。而預混胰島素類似物的速效胰島素成份具有快速吸收、快速達峰和迅速回落等特點，可更好地模擬生理性胰島素分泌，對餐后高血糖的控制更好，且低血糖風險更小。薈萃分析表明，預混胰島素類似物對PPG的控制效果明顯優于預混人胰島素。對此門冬胰島素30與人胰島素30每日2次注射效果的研究顯示，使用門冬胰島素30治療的患者，三餐后平均血糖水平顯著降低-0.68 mmol/L（P＜0.02）[6]。
2，血壓管理——控制目標更嚴格
UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，強化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發生風險，還可顯著降低微血管病變的發生風險[7]。薈萃分析顯示，每將收縮壓降低10 mmHg可帶來顯著的心血管獲益[8]。2016年美國臨床內分泌醫師學會（AACE）指南推崇個體化的血壓控制目標，推薦＜130/80 mmHg為多數T2DM患者的降壓目標值；對于伴有復雜合并癥或藥物不良反應的患者，降壓目標可適當放寬。減重、限鹽、運動、適度飲酒等生活方式的改善有助于血壓控制。
《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》根據我國國情，推薦糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標為140/80 mmHg；部分年輕、沒有并發癥的患者可在不增加治療負擔的情況下，將收縮壓控制在＜130 mmHg。指南建議，血壓超過120/80 mmHg糖尿病患者，采取生活方式干預以降低血壓或預防高血壓發生；血壓≥140/80 mmHg的患者可考慮開始降壓治療；收縮壓≥160 mmHg的糖尿病患者，必須啟動降壓治療。
3，血脂管理——早期強化干預
阿托伐他汀糖尿病協作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的治療策略可以降低無明顯血管并發癥的糖尿病心血管病變風險，且無論LDL-C水平如何，糖尿病患者普遍獲益。鑒于此，2015年美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準更新推薦所有糖尿病患者使用他汀類藥物。2016年AACE綜合管理方案也強調了早期強化管理血脂異常的必要性。
中國共識建議，T2DM患者常規檢測血脂水平，對于存在血脂異常的患者應予以及時有效的干預。對于已經發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，無論其血脂水平如何，均應在改善生活方式基礎上予以他汀治療；經他汀充分治療LDL-C水平仍不達標者，可考慮聯合應用其他調脂藥物。
專家提示：
糖尿病作為一種復雜疾病，患者常合并有多種其他心血管危險因素或并發癥。加強對部分可控因素的管理，通過多個環節改善患者的代謝紊亂狀態，有望使患者長期全面獲益。有效控糖是糖尿病綜合管理的重要內容，但合理降壓、積極調脂同樣不可或缺。餐后高血糖是中國糖尿病患者的血糖特點，也是降糖治療的關鍵所在，預混胰島素類似物可兼顧FPG和PPG控制，是我國T2DM綜合管理中可選擇的胰島素治療方案。
參考文獻：
[1] 中國糖尿病雜志 2014,7:594；
[2] Diabetes Care,1993,16:434；
[3] Diabetologia 2001,44:14；
[4] N Eng J Med 2008,358:580；
[5] N Engl J Med 2010，362:1090；
[6] Diabet Med 2002，19：393；
[7] Lancet 1998,352:837；
[8] JAMA 2015,313:603；
