| 在 1993 年前，美國 JNC 指南強調(diào)舒張壓比收縮壓重要，93 年 JNC5 指南認為收縮壓與舒張壓同樣重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險因素，提出對 50 歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上。 一、為何要重視收縮期高血壓 什么是單純收縮期高血壓呢？ 收縮壓 ≥140mmH，而舒張壓< 90mmHg 在正常范圍的病人，稱為收縮期高血壓。收縮壓與卒中、左室肥厚和心衰的危險性密切相關。 單純收縮期高血壓 (ISH) 是老年高血壓中的一種常見類型，其發(fā)生機制主要是由于主動脈結構改變（如膠原增加等）導致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。 為什么對收縮壓如此重視？ 經(jīng)高血壓流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)： ★ 收縮壓隨年齡增長而持續(xù)升高，而舒張壓在 70 歲開始緩慢下降 ★ 隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。SBP在 132-142mmHg 之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相對危險度增至 3.0 。 ★ 與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險性最高，相對危險度達 4.0 以上。 然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一項來自美國的數(shù)據(jù)顯示，在所有達標的高血壓患者中，舒張壓達標者占 73%，而收縮壓達標者不足 40% 。老年人群占全部未控制血壓人群的 68%，絕大多數(shù)為 ISH 。根據(jù) 1991 年我國高血壓抽樣調(diào)查資料，60 歲及以上的人群中，ISH 患病率為 21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53.21%，初步估計可能超過了 2 千萬，形勢亦非常嚴峻。 多項大規(guī)模的老年人收縮期高血壓試驗，包括 SHEP （老齡人群的收縮期高血壓項目研究）、 Syst-Eur （歐洲收縮期高血壓研究）和 Syst-China（中國收縮期高血壓研究 )，結果證實用噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑為主的降壓治療，與安慰劑組比較，其減少患者心、腦血管病復合終點，尤其是顯著減少腦卒中發(fā)生率，絕對益處甚至超過非 ISH 患者，這提供了對 ISH 患者實施降壓治療有效性和安全性的證據(jù)。老年人由于各臟器功能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，對藥物耐受性、敏感性下降，以及經(jīng)濟原因使得 ISH 患者在抗高血藥物選擇方面受到很多限制，我們更應該關注這一人群。 SHEP 為老年收縮期高血壓的臨床試驗，是多中心、隨機、雙盲安慰劑對照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者為入選對象，治療組服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要時可加 b 受體阻滯劑阿替洛爾。平均治療 4.5 年。與安慰劑相比，治療組的 SBP 和 DBP 均顯著下降。卒中的發(fā)生率較安慰劑下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中減少心血管事件 55 次。此研究為第一個有關單純性收縮期高血壓（ISH）降壓治療對預后影響的大規(guī)模臨床試驗。研究結果證明老年人收縮期高血壓積極治療的安全性和有效性。 Syst-Eur 為歐洲收縮期高血壓的臨床研究，也是隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗。入選條件為 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg。入選人數(shù) 4695 例。治療組口服尼群地平，必要時加用依那普利和雙氫克尿塞，平均治療 2 年。與安慰劑比較，治療組 SBP 顯著下降。卒中發(fā)生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危險下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危險下降 31%（P<0.001）。 Syst-China 為中國收縮期高血壓的臨床試驗。 2394 例 SBP≥160mmHg，P<95mmHg 的單純性收縮期高血壓患者入選。治療組服用尼群地平，必要時加服卡托普利和雙氫克尿塞。平均治療 4.5 年。隨 SBP 下降，卒中的發(fā)生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各種原因死亡下降 39 %（P<0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。 二、選擇有效的降壓藥是收縮壓達標的關鍵 鈣拮抗劑（CCB）中的長效二氫吡啶類 CCB 和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。 在降低 SBP 方面，與 β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑比較，CCB 的降壓效果最好，降壓幅度有顯著性差異。而 CCB 與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在 INSIGHT 試驗中，證明硝苯地平控釋片降低 SBP 最明顯，從治療前的 173mmHg 降至 138mmHg 。 老年人收縮壓的治療目標為 <140/90mmHg，降壓過程應平穩(wěn)，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的 T/P 比值分別為 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小時平穩(wěn)降壓。CCB 不影響腎功能，腎功能不全時用 CCB 無禁忌，而且對血糖、血脂、尿酸代謝無不良影響，也不引起血鉀升高。由于長效二氫吡啶 CCB 作用長效，不會引起反射性兒茶酚氨刺激作用，故不影響心率，不會引起心動過速。這些特點決定了長效 CCB 適合老年人的應用。 | 
