美國艱難梭菌感染臨床診治相關指南摘要
賈天野，湯一葦，曲 芬
[作者單位] 100039 北京，解放軍第三○二醫院臨床檢驗醫學中心（賈田野、曲芬）；10065 紐約，斯隆-凱特琳腫瘤紀念醫院臨床微生物科康奈爾大學醫學院（湯一葦）；[通訊作者] 曲芬，E-mail: qf302@163.com；本文已刊發于《傳染病信息》2015年8月30日第28卷第4期
艱難梭菌感染（Clostridiumdifficile infection,CDI）是抗生素相關性腹瀉的主要原因，15%～25%抗生素相關性腹瀉由CDI引起，并且這個比例仍在快速上升[1]。2002年艱難梭菌（Clostridium difficile,CD）的一種新型 NAP1/BI/O27型的感染在北美和歐洲暴發，該型比其他菌株引起的臨床癥狀更加嚴重且傳播性更強，導致 CDI 發病率快速增加，并有易復發及預后差的特點[2-4]。CDI 的整體發病率在美國一些地區已超過耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染而成為醫療相關感染中最常見的問題[5] 。在美國，2008年由CDI造成的直接經濟損失達48億美元；加拿大的CDI發病率從1997年的3.8/萬住院天數上升到2005年的9.5/萬住院天數；中國有限的研究顯示CDI的發病率為17.1/萬住院患者[6]，而干細胞移植患者發病率達27%[7]。為加強對CDI的認識，本文綜合2010年美國衛生保健流行病學會和美國感染病學會制訂的《成人艱難梭菌感染臨床診治實踐指南》[8]和美國專家2013年形成的《艱難梭菌感染診治預防指南》[9]，對CDI的診斷、治療和預防要點摘譯如下。
1．CDI的臨床和實驗室診斷
1.1 CDI定義 臨床癥狀主要表現為腹瀉，即在24h內有3次或以上的未成形大便；糞便中檢測到CD毒素或產生毒素的梭狀芽孢桿菌；腸鏡檢查或病理學檢查結果提示假膜性結腸炎；大部分患者有8周內應用抗菌藥物或抗腫瘤藥物治療史。
1.2 流行病學 從2001年開始，診斷為“由艱難梭菌引起的腸道感染”的出院患者數量和比例都在快速上升，患者主要為65歲以上的人群，該年齡段患者數量是45～64歲年齡段患者的5倍。2002年在美國和加拿大多家醫院暴發了與使用氟喹諾酮類藥物有關的高毒力新型CD（NAP1/BI/ O27型流行株）感染，該菌株除了含有編碼毒素A和毒素B的基因外，還編碼一個共同毒素的基因tcdC，使該菌株引起的CDI傳播性更強，患者臨床 癥狀更嚴重，并導致CDI的總體發病率快速上升，引起普遍關注。
研究表明，CDI常在醫療衛生機構的環境中流行，患者住院期間定植感染的風險在持續增加。
CD無癥狀定植率在新生兒和小于1歲的嬰幼兒中最高，在重癥監護病房的成年患者中是7%～26%，而長期住院的成年患者中是5%～7%，在健康成人中出現頻率較低。 CD主要是通過糞-口途徑在人與人之間傳播。 CDI的危險因素包括老年人、長期氟喹諾酮類抗生素應用史、胃酸抑制藥物應用史、免疫力低下人群、住重癥監護病房、醫療衛生機構工作人員手消毒不嚴、醫療衛生設施中環境的污染、特定的高風險污染物（電子直腸溫 度計、未清潔的臉盆或馬桶）以及患者之間的接觸等。
1.3 臨床表現 CDI潛伏期為2～3d，產毒素CD用含有絲氨酸、頭孢西丁和果糖的選擇培養基，加引起的CDI的臨床表現從無癥狀攜帶狀態到輕或中度感染，也可以表現為暴發性甚至是致命性的假膜性腸炎。假膜性腸炎通常表現為黏液便或便潛血陽性，罕見黑便或膿血便，患者常出現發熱、腹痛、腹部不適和外周血白細胞增多，近半數的患者有腸外表現如關節炎或菌血癥；嚴重者可發展為結腸梗阻或中毒性巨結腸。CDI的并發癥包括中毒性巨結腸、脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥、腸穿孔、低血壓、腎衰竭、全身炎癥反應綜合征、敗血癥甚至死亡。
1.4 實驗室檢查 長期應用抗生素的患者出現 標本的收集、運輸及選擇性培養基的質量控制等腹瀉時，均應該進行CD相關檢測，檢測標本只能是腹瀉患者的糞便，項目包括細胞培養的細胞毒素 測定、CD 毒素A和毒素B的酶免疫測定（enzymeimmunoassay, EIA）、聚合酶鏈反應和 CD 的厭氧培養。盡管受到大便厭氧培養速度緩慢以及靈敏度和特異度的限制，大便培養仍然必不可少，能為確定隔離和流行病學研究提供信息。
1.4.1 毒素檢測 細胞毒素測定被認為CD檢測的“金標準”，診斷的靈敏度是67%～100%，但操作復雜，涉及細胞培養及觀察細胞的毒性作用。自從確定CD毒素與抗生素相關腸炎有關后，就開始將檢測CD產生的毒素 A或毒素B作為主要診斷手段，其中毒素B的作用更重要。商品化的EIA試劑盒可以進行毒素A和毒素B的聯合檢測，靈敏度為63%～94%，特異度為 75%～100%。在美國，90%的實驗室采用了這種方法，因為與細胞毒素測定相比，此方法更容易、簡便且價廉，指南推薦進行聯合毒素A和毒素B的檢測。
1.4.2 抗原檢測 檢測CD通用抗原GDH（艱難梭狀芽孢桿菌產生的一種酶），此方法靈敏但不特異，因為產毒素和不產毒素的細菌都可產生這種酶。檢測GDH通常用以進行初步篩選，如果陽性再檢測毒素以確證。EIA 方法檢測GDH的靈敏度達85%～95%，特異度達89%～99%，具有較高的陰性預測值，即如果GDH檢測陰性則無須再進行細胞毒素檢測。
1.4.3 核酸擴增試驗 包括聚合酶鏈反應、基因芯片技術以及環介導等溫擴增技術，以檢測CD的毒素基因。該方法的靈敏度為 77%～99%，特異度為94%～100%。以實時聚合酶鏈反應為基礎的技術正被推薦成為檢測CD的首選診斷試驗。
1.4.4 培養檢測 培養是實驗室診斷CDI的主要手段，而且也是流行病學研究必不可少的方法。使入牛磺膽酸鹽或溶菌酶可以提高CD的檢出率。
此外，在使用培養平板前將其放置在厭氧環境中平衡可以獲得更好的結果。通過目測細菌菌落的 典型形態和革蘭染色就可確定CD。CD的菌株特點是在培養48h形成圓形不透明、邊緣不整齊、表面粗糙的菌落，紫外線照射可見黃綠色熒光。 菌落革蘭染色為陽性或不定型桿菌。缺點是培養通常需要2～3d，甚至長達9d的時間才能得到結果，而且須配合毒素檢測，因為有10%或者更多的住院患者可能會有CD定植。對培養分離CD所需標本的收集、運輸及選擇性培養基的質量控制等環節均有嚴格要求。
1.4.5 其他檢測方法 假膜性結腸炎可以通過乙狀結腸鏡或病理學檢查觀察假膜而進行診斷。然而，通過這種直觀檢查技術查找到假膜時，只有51%～55%與臨床和實驗室診斷CDI的結果相符，包括CD培養陽性及大便細胞毒素檢測陽性。
2 CDI的治療
診斷CDI后，應盡快停止使用相關抗生素，并積極進行抗CDI治療，盡可能降低CDI復發的風險（A-Ⅱ）；一旦病情嚴重或懷疑出現難治型 CDI，盡快經驗用藥（C-Ⅲ）；如果毒素檢測陰性，確定是否根據個人不同的狀況進行治療（C-Ⅲ）；避免應用腸蠕動藥物，以免掩蓋癥狀以及形成中毒性巨結腸（C-Ⅲ）。評價治療CDI藥物的效果，主要應該考慮3個方面：消除癥狀的時間；初次緩解癥狀后復發的時間；發生主要并發癥的頻率，如確診30d內死亡、低血容量性或膿毒性休克、巨結腸、結腸穿孔、緊急結腸切除術或收治入住重癥監護病房。
2.1 初期CDI的治療 影響病情的嚴重和復雜程度的3個因素為年齡、外周血白細胞計數的峰值和血清肌酐的峰值。年齡大者較低的免疫功能對CD 及其所產毒素的應答情況差，外周血白細胞增多可能反映結腸炎癥的嚴重程度。在外周血白細胞達到 15000/mm3或者高于普通患者水平時，出現并發癥的可能性更大；當外周血白細胞達到50000/mm3時，預后較差。血清肌酐水平升高可能表明嚴重腹瀉引起的脫水或腎灌注不足（B-Ⅱ）。
甲硝唑為臨床用藥的首選，往往用于初次、輕中度CDI的治療，用量是500mg/次，3次/d，連續服藥10～14d（A-Ⅰ）；在甲硝唑治療無效或出現禁忌證或對甲硝唑耐受的情況下，采用萬古霉素治療，用量是125mg/次，4次/d，連續10～14d（B-Ⅰ）； 治療復雜的重度CDI時，口服萬古霉素（發生腸梗 阻則經直腸灌腸用藥）聯合靜脈注射甲硝唑，萬古霉素劑量是500mg/次，4次/d，以及500mg加100ml0.9% 的氯化鈉溶液灌腸治療，1次/6h，甲硝唑用量是500mg/次，每8小時靜脈注射（C-Ⅲ）。對于復雜CDI引起的腸梗阻，可能會減弱萬古霉素到達結腸，給予大劑量的口服和直腸萬古霉素給藥還須謹慎。靜脈注射免疫球蛋白（150～400mg/kg）的保守免疫療法可用于對其他療法不敏感的患者。
口服甲硝唑吸收快速而完全，只有6%～15%從大便中排出體外。糞便中甲硝唑的濃度能反映出其在結腸分泌的情況，開始治療后平均濃度快速降低：在水樣便中其濃度為9.3mg/ml，而在成形大便中其濃度只有1.2mg/ml。因此，使用甲硝唑治療幾乎不超過14d，特別是在腹瀉已經基本控制住的情況下。相比之下，萬古霉素的吸收則較差，采用口服4次/d，125mg/次的治療方案，其在大便中濃度第2天可達67～760mg/g，第4天則可達152～880mg/g。當口服藥量加倍后，其在糞便中濃度更高。萬古霉素在糞便中的高濃度可貫穿整個療程。鑒于萬古霉素吸收效率很低，口服產生系統毒性的可能性較小。
其他治療藥物的研究顯示，夫西地酸和桿菌肽治療后CDI復發率更高，且治療效果并不理想；替考拉寧的治療效果可能不比甲硝唑和萬古霉素差，但是這種藥物在美國仍然未廣泛使用。
2.2 復發性CDI的治療 加拿大報道有半數的CDI患者至少復發1次。首次復發的治療方案同初次，但須結合疾病程度，患者外周血白細胞計數在15000個/mm3 或更高（或血清肌酐水平升高）時，推薦使用萬古霉素治療，因為出現并發癥的可能性更大（A-Ⅱ）。除首次復發外，多次復發及長期治療的患者不推薦使用甲硝唑，以免體內蓄積神經毒性（B-Ⅱ）。2次或多次CDI復發者可使用萬古霉素或脈沖療法作為首選治療方案，其原則為：應用萬古霉素125mg/次，4次/d，持續10～14d；之后將藥物的使用頻率降到2次/d，持續7d；然后1次/d，持續7d；最后每2～3天1次，持續2～8周。希望借此來切斷CD的營養供給，同時恢復腸道正常菌群的平衡。
沒有證據顯示益生菌在預防或治療復發的CDI中起作用。 但給予復發性 CDI患者輸注健康人的糞便取得很好的效果并受到關注，因為腸道正常菌群失衡是CDI的一個主要危險因素。當然，這種方法實施起來限制頗多，在篩選糞便的捐獻者時須考慮到以下因素：時間、收集和處理從供體所得樣品、受體的準備、途徑以及完成的手段等（例如通過鼻胃管或者灌腸）。
2.3 結腸切除術 結腸切除術通常用于伴有結腸穿孔或急腹痛的巨結腸患者，也可將其用于由敗血癥引起的休克或器官（腎或肺）功能衰竭患者。首先檢測血清乳酸水平和外周血白細胞計數可能有助于決定進一步的方案，因為血清乳酸水平上升到5mmol/L，白細胞計數達到50000/mm3時會大大增加圍手術期的病死率，手術失敗率達75%或更高。如果必須實施手術治療，可進行保存直腸的結腸切除術。
3 CDI的預防和控制
無腹瀉的住院患者不推薦常規篩查 CD（A-Ⅲ），無癥狀的攜帶者不推薦治療（B-Ⅰ）。CDI 預防策略包括：減少暴露，預防水平傳播；一旦暴露，控制并減少患者發展為CDI的危險因素。
3.1 預防接觸傳播 CD陽性患者是醫療機構中傳播疾病的主要病源，其作為病源的可能性隨住院治療時間而呈線性增加，住院治療超過4周可以高達40%。減少接觸是預防CD醫院傳播的重要途徑之一。通常患者暴露于CD有3種途徑：
①接觸醫護人員，該人員的手有短暫的CD定植。
②接觸了污染的環境。
③直接接觸CDI患者。
預防接觸傳播強調在進入CDI患者的房間前，醫護人員和探視者必須戴手套（A-Ⅰ）和著長衣；強調手衛生（A-Ⅱ）；在 CDI 高發或疫情暴發期間，要求患者家屬和醫護人員在接觸或照顧CDI患者后用流水和肥皂 抗菌皂）洗手；CDI患者應住單間病房，至少保證專用便桶，并加強患者排泄物的消毒管理。其中沾染CD芽孢的手是主要的污染源，醫護人員在接觸不同患者之間洗手能夠有效減少醫院感染。但須注意，CD芽孢對酒精高度抵抗，因此，使用含酒精的免洗洗手液不能降低 CDI的發病率，使用含有抗菌劑的4%洗必泰葡萄糖酸洗滌后，CDI的殘留率降低為14%，明顯低于肥皂水洗手后的CDI殘留率 88%）。
3.2 確定和治療無癥狀攜帶者 在有較高CD感染率（7.8～22.5/1000 出院患者）的醫療衛生機構，無癥狀攜帶者的數量可能比CDI患者的數量更多。雖然攜帶病原菌的醫護人員發生CDI的風險很小，但他們可作為潛在傳染源將CD橫向傳染給其他患者，特別是免疫力低下的患者。對于免疫力低下的無癥狀定植患者，給予口服萬古霉素治療（500mg，4次/d，服用7d），同時對其所在環境進行清理和消毒可減少CDI的發病率，而采用甲硝唑治療未能減少CDI的發病率。但是，采用萬古霉素治療后可能增加二次感染的風險或者在停止治療后會延長攜帶時間。
3.3 環境清潔和消毒 CD的傳播與環境污染密切相關，提高感染控制有效性的重要措施包括：改善醫院布局和環境條件，識別和清除環境中存在的CD（B-Ⅱ）。CD芽孢可在環境中生存幾個月甚至幾年，同時可在多種醫療設備表面檢測到，環境適宜（如含有溶菌酶）可促進芽孢出芽，CD的檢出率會增加。使用一次性電子直腸溫度計（B-Ⅱ）、對CDI高發區域使用含氯消毒劑或其他有效殺滅芽孢的消毒劑對污染環境進行消毒，都可以減少CDI的發病率。在減少環境中CD水平方面，含磷酸緩沖液的次氯酸鹽（1600ppm可用氯，pH7.6）比無緩沖液的次氯酸鹽（500ppm 可用氯）更有效，高濃度氯（1000～5000 ppm）可能比低濃度氯更能有效殺死芽孢，但須注意其潛在的缺點，包括腐蝕性、氣味過大以及可能引發過敏等。然而，流行CD毒株包括 NAP1/BI/027 型的體外試驗證明，對非含氯消毒劑（清潔劑或過氧化氫）的亞抑菌濃度的應用，反而增加芽孢的增殖能力，使細菌長期停留在環境中。對CDI患者接觸者進行隔離可有效控制疫情。
3.4 抗菌藥物的限制使用 最大限度減少抗菌藥物使用頻率和抗菌藥物處方的數量以及縮短治療持續時間是減少CDI風險的有效措施。研究表明 85%的CDI患者在癥狀出現前4 周就接受了抗菌藥物治療。應用克林霉素與 CDI發病率有顯著相關性。控制三代頭孢菌素總用量使CDI發病率顯著降低，而用哌拉西林/他唑巴坦代替三代頭孢菌素使CDI發病率降低了52%。NAP1/BI/027 型CD的暴發與喹諾酮類藥物的使用相關，而且應用加替沙星發生CD的風險比左氧氟沙星更高。抗菌藥物的使用應依據當地的流行病學調查和存在的CD菌株，限制使用高風險抗菌藥物以降低CD的感染率。
3.5 益生菌的使用 目前不推薦使用益生菌來預防CDI，僅有少數的數據支持這種方法，而且這種方法還有潛在的出血性感染的風險。
轉自：臨床藥師網
參考文獻
[1]BartlettJG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea［J］. N Engl J Med, 2002, 346(5):334-349.
[2]GoorhuisA, Van deer Kooi T, Vaessen N, et al. Spread and epidemiology of Clostridium difficile polymerase chain reaction ribo－type 027/toxinotype III in The Netherlands［J］. Clin Infect Dis,2007, 45(6):695-703.
[3]BauerMP, Notermans DW, van Benthem BH, et al. Clostridium difficile infection inEurope: ahospital-based survey［J］.Lancet, 2011,377(9759):63-73.
[4]Dubberke ER, Olsen MA. Burden of Clostridium difficile on the healthcare system［J］. Clin Infect Dis, 2012, 55(Suppl 2):S88-S92.
[5]MillerBA, Chen LF, Sexton DJ, et al. Comparison of the burdens of hospital-onset, healthcarefacility-associated Clostridiumdifficile Infection and of healthcare-associated infection due to methi－cillin-resistant Staphylococcus aureus in community hospitals［J］. Infect Control Hosp Epidemiol,2011,32(4):387-390.
[6]Huang H, Fang H, Weintraub A, et al. Distinct ribotypes and rates of antimicrobialdrug resistance in Clostridium difficile from Shanghai and Stockholm［J］. Clin Microbiol Infect, 2009, 15(12):1170-1173.
[7]Jin K, Wang S, Huang Z, et al. Clostridium difficile infections in China［J］. J Biomed Res, 2010,24(6):411-416.
[8]Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guide－ linesfor Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society forhealthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA)［J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010,31(5):431-455.
[9]Surawicz CM,Brandt LJ,Binion DG,et al.Guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of Clostridium difficile infections［J. Am J Gastroenterol,2013,108(4):478-498.
