選自中華危重病急救醫學, 2015,27(11)
化學毒劑和有毒化學品一般是指用于戰爭和恐怖襲擊的化學戰劑以及生產生活中使用的有毒化學品。在工業災難、職業接觸、自然災害、化學恐怖襲擊等情況下，可導致突發性有毒化學品中毒事件的發生[1,2,3]。自第一次世界大戰首次使用化學毒劑以來，它已成為各國實現軍事和政治目的的一種重要手段，如被恐怖分子利用，可制造嚴重恐慌。尤其是近十幾年來，世界各國不斷遭受各種恐怖主義威脅，從日本東京地鐵內沙林毒氣事件，到伊拉克大規模殺傷性武器的核查，均引起了國際社會的高度關注[4,5]。無論是從大規模化學武器的部署，以及試圖阻止恐怖分子使用化學武器（如莫斯科人質事件中向恐怖主義分子施用失能性毒劑），還是從有毒化學品意外事件的發生來看，臨床急救醫師們都必須熟悉對這些化學毒劑中毒的診斷和急救處置措施[6]。為此，中國毒理學會中毒與救治專業委員會制定了'化學毒劑與有毒化學品中毒急救處置中國專家共識2015'，以規范和指導醫護人員在這類事件中實施現場醫學救治活動。
1 化學毒劑與有毒化學品
化學毒劑與有毒化學品的種類很多，其中化學毒劑多用于化學戰劑，分類方法主要有：①根據毒劑的結構，如有機磷酸酯類毒劑；②根據對中毒者身體造成的影響，如神經性毒劑；③同時涵蓋毒劑名稱及其化學結構，即毒劑標識序列（agent index numbers）、毒劑類別標識序列（agent class index numbers）；④根據中毒者臨床癥狀，將化學毒劑分為糜爛性毒劑、全身中毒性毒劑、窒息性毒劑、失能性毒劑、神經性毒劑、反暴亂化學毒劑/催淚彈和嘔吐性毒劑[7,8,9]。
第3種分類方法更為科學，但分類復雜，實用性較差。
第4種分類方法緊貼臨床實際工作，比較實用，故有毒化學品的分類常采用此分類法。
有毒化學品造成人員中毒可分為無意識性中毒和有意識性中毒。無意識性中毒是指在實驗室、生產、運輸、貯存的過程中，不慎或特殊情況下泄漏溢出，造成人員中毒，這種中毒范圍較小，也容易處理和控制。有意識性中毒是指有目的、有計劃和有組織地施放和布灑有毒化學品，造成人員及動植物的中毒與損傷，這種中毒常波及范圍較廣，造成的后果比較嚴重[8]。
2 現場急救處置
現場醫學急救基本原則是減少死亡人數和中毒暴露人數，還需注意救援者自身的安全。當突發性化學中毒事件發生時，應首先從終止化學毒劑接觸入手，可通過疏散或是使中毒者脫離接觸，然后進行徹底洗消，并運用既往的救治經驗對中毒人員實施及時救治[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。
2.1 應急救援
2.1.1 應急準備
2.1.1.1 醫院及現場中毒者預診檢傷中心應該預先準備充足的淋浴設備：
在大范圍中毒的化學緊急事件中，大多數中毒人員接觸的毒劑劑量小，可以自行前往醫院就診，故醫院及現場中毒者預診檢傷中心應該預先準備充足的淋浴設備，以保證中毒人員得到及時和徹底的洗消。
2.1.1.2 提供心理支持措施：
在造成大量傷亡的事件中，由于驚嚇和心理問題而就診的人員數量遠超過機體受到傷害的人員數量（該比例約為5∶1～16∶1），所以救援行動中應包含為中毒人員和應急救援人員提供心理支持的對策[18]。
2.1.1.3 預先安排藥物儲備：
包括糖皮質激素、地西泮、阿托品、氯磷定以及氰化物解毒劑等。
2.1.2 提倡自救：
中毒人員可采取一些簡單的步驟進行自救。如果化學品的逸出發生在室外，應該遠離污染源，最理想的做法是向著污染源上風向的位置轉移，到達足夠安全的地方。如果人員已在室內，應該關閉所有門窗，同時將取暖或制冷系統關掉，以避免室外的污染物進入室內。懷疑已經接觸化學污染物的人員，應該立即將衣物脫掉并裝入不滲漏的袋中，然后盡可能快地用肥皂水將自己徹底沖洗干凈。
2.1.3 接近現場：
①急救人員接近污染地點時，首先應確認環境是否安全，且必須穿戴相應的個人防護裝備，并做好自我洗消的準備。②在不明化學物逸出現場，應先用便攜式輻射探測器進行檢查，以確定是否同時存在射線等輻射情況。③如果毒劑以氣態形式散開，位于污染區域內的人員應該轉移到上風處且風力不大的地區；如果在建筑物內部以氣態形式施放的化學毒劑，應該先將空氣排空，然后關閉所有入口管道和通風口。
2.1.4 現場防護：
所有人員應在采取了有效的個體防護措施前提下開展工作，任何組織和個人都不能違反防護原則，擅自或強令他人（或機構）在沒有適當個體防護的情況下進入現場工作。如毒物種類已經明確，且有相應的預防性解毒藥物，可以考慮在進入現場之前預先使用?；瘜W中毒事件現場可分為熱區、溫區和冷區，不同區域所需的防護設施不同，不可混用。防護服的選用原則應依據泄漏化學物的種類、濃度、存在方式及環境條件等綜合考慮。特別需要強調的是，任何個體防護裝置的防護性能都是有限的，也就是說，正確選擇和使用任何個體防護裝置只能將可能由環境進入人體的有害物質的威脅程度降到最低，并非絕對安全，故現場工作人員應以盡量遠離有害環境為基本原則。
2.2 檢傷分類：
中毒者的檢傷分類考慮的主要因素包括中毒者病情的嚴重程度，可供使用的救援人員和資源的數量，中毒傷亡人員的數量。
化學毒劑中毒通常分為4類，分別用紅、黃、綠、黑4種顏色表示：①絕對緊急危重患者，標紅色，優先處置。這類患者通常伴有1個或數個嚴重中毒癥狀（呼吸暫停、劇烈咳嗽、嘔吐、大量出汗、流涎等），該類患者在后送之前，應就地洗消和治療。②相對緊急重癥患者，有中毒癥狀，但病情穩定，標黃色，次優先處置。這類患者通常應先洗消，再后送治療。③輕癥中毒患者，分兩種，一種是受傷不嚴重，中毒癥狀較輕及注射過或未注射過解毒劑的患者；另一種是因注射抗神經性毒劑中毒的解毒劑所引起的癥狀，但無化學毒劑中毒癥狀的患者。這類患者通常標綠色，應先洗消，再后送治療。④死亡中毒患者，指呼吸、心跳停止，各種反射均消失，瞳孔固定散大的死亡患者，以及一些瀕死且救治無望的患者。這類患者通常標黑色，暫不處置。對輕、重、危重中毒者和死亡人員分別作出標志（分類標記在用塑料材料制成的腕帶上，扣系在手腕或腳踝部位），以便后續救治辨認或采取相應的措施。在檢傷分類中，還應重視中毒現場患者的登記和統計，可使用生理參數、影像和聲音采集等電子產品，快速和自動完成信息匯總及傳遞。
在中毒發生后，傷員可相繼出現多種器官損害，引起多器官功能障礙及衰竭，故應強調在處置過程中再次進行檢傷分類，即動態評估和掌握病情嚴重程度。提示中毒者進入危重期的表現主要有：①中樞神經系統抑制，出現昏迷、呼吸抑制、血壓下降、驚厥、抽搐等；②中毒性肺水腫、紫紺；③嚴重心律失常、心搏驟停；③急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、少尿、急性腎功能不全；④中毒性肝損害、肝昏迷，以及合并燒傷和（或）化學性灼傷等情況，必須嚴密觀察病情變化，并積極維持機體各器官的功能。另外，救治現場人群的基礎疾病和體內原有藥物情況，可能會影響患者的臨床表現及中毒損傷程度。
2.3 現場洗消：
利用化學、物理和自然等方法，使化學毒劑失去毒性或從人員、物體上除去化學毒劑的過程叫洗消。洗消時，按先人員、服裝裝具，后武器裝備、地面的順序進行，還可采取洗消和刮除結合的方法[11]。身處污染區域內的中毒者應由穿戴符合相應標準個人防護裝備的應急救援人員將其轉移到安全之處。已經受到危險化學品逸出影響的人員，在送醫之前，應該由首批到達并接受過專門訓練的急救人員對其進行早期洗消，脫掉中毒衣物可清除85%～90%的吸附化學物質；然后用清水沖洗傷員，再以肥皂水清洗干凈。在所有的措施中，這種方法最為簡便，同時也十分有效。
2.3.1 皮膚的洗消：
①一般情況下應將中毒者的衣物脫去，并以0.5%的含氯溶液清洗皮膚10 min；如果沒有含氯溶液，可使用干粉狀、沙土和面粉一類具有吸附作用的物質，以減少化學毒劑的吸收，并在使用后采用濕紙巾將其除去；在沒有含氯溶液的情況下，也可以選擇淡水和海水代替；還可在中毒10 min內以漂白劑代替進行清洗。②如果化學毒劑有明顯的殘留，應該用枝條、書本邊緣或是刀具鈍的一側等類似物將其刮去；以液態或固態形式施放的化學毒劑需要更進一步洗消。③新型皮膚洗消液，如RSDL（reactive skin decontamination lotion）也在研制中[12]。
2.3.2 眼睛和面部的洗消：
取出水壺并把蓋打開；取出皮膚消毒液和紗布塊；深呼吸，然后憋住氣，脫掉面具；立刻用水沖洗眼睛，方法是把面部轉向側面，用手指撐開眼瞼，把水慢慢滴入眼內，使水從面部的側面流掉，不要使染毒面積擴大。沖洗時要停止呼吸閉住嘴，防止流入口腔。用消毒手套對面部和面罩進行消毒；戴好面具，恢復呼吸（如在毒區外實施消毒時，無須繼續防護）。整個消毒過程通常在一次停止呼吸時難以完成，可分幾次進行；有可能時可在他人協助下進行。
2.3.3 傷口的洗消：
傷口洗消時必須立即用紗布將傷口內的化學毒劑液滴輕輕吸掉；肢體部位受傷時，應在其近心端扎上止血帶或其他代用品，用大量凈水反復沖洗傷口，然后進行包扎。接觸糜爛性毒劑的患者，如果皮膚損傷非常嚴重，可用肥皂水進行清洗。
2.3.4 呼吸道的洗消：
離開毒區后立即用2%碳酸氫鈉溶液或凈水漱口和洗鼻；窒息性毒劑的洗消過程包括將患者轉移到空氣清新的地點，脫去污染衣物，用大量清水沖洗皮膚。
2.3.5 消化道的洗消：
立即用手指刺激舌根反復引起嘔吐，必要時用2%碳酸氫鈉溶液或肥皂水洗胃。
2.4 現場急救
2.4.1 迅速脫離現場：
迅速將患者移離中毒現場至上風向的空氣新鮮場所，安靜休息，避免活動，注意保暖，必要時給予吸氧。密切觀察24～72 h。
2.4.2 防止毒物繼續吸收：
脫去被毒物污染的衣物，用流動的清水及時反復清洗皮膚、毛發15 min以上。對于可能經皮膚吸收中毒或引起化學性燒傷的毒物更要充分沖洗，并可考慮選擇適當中和劑處理，眼睛濺入毒物首先要徹底沖洗。
2.4.3 緊急救治：
當發現人員中毒，還無法判明是何種化學毒物中毒時，應按毒性大、致死性速度快的化學毒物中毒急救；通常在肌肉注射解磷定的同時吸入亞硝酸異戊酯；已經出現意識障礙和呼吸抑制的患者可用納洛酮；對呼吸困難或心跳停止者，在有防護的前提下，進行現場心肺復蘇，情況允許時將中毒者撤離毒區后，再后送救治[8,13]。其次，還可根據中毒綜合征（toxidrome）進行初步判斷，如窒息劑綜合征（例如氰化物）、乙酰膽堿酯酶抑制劑綜合征（例如有機磷神經性毒劑）、呼吸道刺激劑綜合征（例如氯氣）和糜爛劑綜合征（例如芥子氣）。不同的化學毒劑可引起相同的臨床中毒綜合征，可采用類似的方法進行治療。目前有人試用廣譜解毒藥物處理化學毒劑中毒的臨床應用正在探索中[14,15,16,17]，如用有抗自由基作用的松果體素，用干細胞療法治療急性肺損傷，聯合兩種肟類化合物（oximes）治療神經性毒劑中毒。
2.4.4 應用特效解毒劑：
已判斷造成中毒的化學毒物后，按相應化學毒物中毒進行救治，在現場應抓緊時機，適時早期給予相應的特效解毒劑。阿托品可用于有機磷類、氨基甲酸酯類殺蟲劑及神經性毒劑中毒；氯解磷定和碘解磷定可用于有機磷類殺蟲劑和神經性毒劑中毒；亞甲藍可用于亞硝酸鹽、苯的氨基及硝基化合物、氰化物中毒；氰化物等窒息性毒劑中毒還可用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉等救治。
2.4.5 對癥處理：
化學事故中毒嚴重者的臨床表現主要包括意識障礙、呼吸功能障礙、循環功能障礙，以及周期性意識喪失或抽搐等。初始的急救治療應當將重點放在保持呼吸道暢通，維持通氣和循環功能穩定；同時應檢查患者是否有灼傷、創傷以及其他損傷[19]。另外，應盡快確定毒物接觸方式，包括毒物名稱、理化性質與狀態、接觸時間和吸收量及方式等；若無法立即確定，須及時留取洗胃液或嘔吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物檢測。
2.4.6 轉運后送：
現場中毒患者轉運應統一指揮調度，合理分流患者。對有嚴重污染、大量攝入毒物或轉運途中有生命危險的急危重癥患者，應先予以洗消和基礎生命支持等現場醫療處理，病情相對穩定后再進行轉運。轉運過程中應密切觀察患者的病情變化，隨時給予相應治療；到達后送醫院后，應做好患者交接，并及時匯總上報。需強調的是，在化學毒劑中毒患者后送救治過程中，如有下列情況應留院觀察：①呼吸暫停或由神經性毒劑引起的呼吸困難；②由糜爛性毒劑引起的中度或重度呼吸困難；③由糜爛性毒劑所致的體表25%以上的皮膚傷；④伴有光氣引起的中度至重度的所有中毒癥狀[7]。
