文章來源：中華危重病急救醫學, 2016,28(07) 《指南更新》對生存鏈進行了修改，將生存鏈分為院外心搏驟停（OHCA）與院內心搏驟停（IHCA），其中OHCA生存鏈與2010指南提出的生存鏈相同；IHCA生存鏈的組成則增加了專門的監控系統預防心搏驟停（CA），刪除了基礎及高級急救醫療服務。《指南更新》強調快速反應和團隊協作，有證據表明，快速反應團隊（RRT）和緊急醫療團隊（MET）系統能夠有效地減少CA的發生，尤其在普通病房，效果更為明顯[2]。 非專業人員的CPR。 1.2.1 公共場所除顫（PAD）方案： 《指南更新》建議在OHCA發生率相對較高、并很可能有目擊者的公共場所實施PAD方案（如機場、運動場等）。該方案的實施有4個基本要求：預先計劃并經過演練，對參與施救者進行CPR培訓和使用自動體外除顫器（AED）培訓，與當地急救系統整合，持續的質量改進方案。 1.2.2 調度員（dispatcher）： 《指南更新》進一步強調了調度人員的重要性，認為調度人員需快速識別可能的CA，并立即向呼叫者提供CPR指導（即調度員指導下的CPR）。 1.2.3 胸外按壓： 關于胸外按壓，《指南更新》建議：①未經訓練的非專業施救者應在調度員指導下或自行對CA成人患者進行單純胸外按壓CPR。如經過培訓的非專業施救者有能力進行人工呼吸，則應按30：2的胸外按壓與人工呼吸比。胸外按壓應持續實施至取得AED或有參加過訓練的施救者到場。②成人CA胸外按壓的速率在100～120次/min比較合理；在徒手CPR過程中，對普通成人實施胸外按壓的深度應不小于5 cm，同時避免胸外按壓深度過大（6 cm）。 醫護人員的CPR。 1.3.1 電擊與按壓的優先性： 《指南更新》建議：當可以立即取得AED時，對于有目擊者的成人CA，應盡快使用AED。若成人在未受監控的情況下發生CA，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED時進行CPR，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡快嘗試除顫。 1.3.2 高質量的胸外按壓： 成人胸外按壓速率和深度的更新建議見'1.2.3' 。初步數據表明，過度的按壓速率和深度會產生不良影響。另外，《指南更新》強調每次按壓后胸廓須充分回彈，為此，施救者應當在按壓間隙與患者胸部保持一段距離；強調施救者應盡可能減少胸外按壓中斷的次數和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數，并首次提到了胸外按壓比例的概念，即胸外按壓在整個CPR過程中的時間比例，《指南更新》建議胸外按壓比例大于60%。 1.3.3 延遲通氣： 《指南更新》建議：對于有目擊者、有可電擊心律的OHCA患者，基于優先權的多層急救系統原則可以借助3個200次持續按壓的按壓周期，增加被動給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣（PPV）。 1.4.1 機械胸外按壓裝置： 《指南更新》認為：人工胸外按壓仍然是治療CA的救治標準。在進行高質量人工胸外按壓比較困難或危險的特殊條件下，機械活塞裝置可以作為傳統CPR的替代品。 1.4.2 簡化藥物的推薦： 《指南更新》稱：因不可電擊心律引發CA后，應盡早給予腎上腺素。 1.4.3 在CPR中使用高級氣道進行通氣： 《指南更新》建議：醫護人員可以每6 s進行1次人工呼吸（10次/min），同時進行持續胸外按壓（即在CPR中使用高級氣道）。 2008年張軍根等[3]對杭州市高校大學生（1?656人）實施急救技能的意愿進行問卷調查，結果顯示，對陌生的CA患者，明確表示愿意實施口對口呼吸者占48.1%，不愿意者占20.8%；對親近的CA患者，明確表示愿意者占85.6%，不愿意者僅占7.2%。 當CA發生在陌生人或親近人身上時，愿意進行胸外按壓的比例分別為62.9%和80.5%。調查發現，非專業人員愿意CPR或者單純人工呼吸的比例不低，這點與指南中提到的非專業人員不愿意進行人工呼吸的情況不吻合。所以指南中因非專業人員不愿意進行人工呼吸的理由在國內并不是絕對的。經過充分培訓后的公眾實施院外CPR，是可以完成按壓-通氣循環的。 2012年，一項針對北京市9?897例OHCA患者的前瞻性觀察登記研究[4]結果顯示，只有24.5%（2?421例）的OHCA患者進行了CPR，其中74.5%（1?804/2?421）發生在家中，15.5%（375/2?421）發生在公共場所，10.0%（242/2?421）發生在其他地點。1?693例心源性CA患者中，有73.6%（1?246例）在目擊下發生CA，旁人進行CPR僅占11.4%（193例）；所有患者中自主循環恢復（ROSC）85例（恢復率5.0%），71例（4.2%）被轉運至醫院，22例出院（出院率1.3%），具有良好神經功能并存活超過1年者17例（出院1年存活率1.0%）。 這顯示：①由于我國國情，從呼叫'120'至救護人員到達搶救現場的平均用時需16 min，但這并不符合CA的時間要求，所以目擊者CPR、旁人CPR在時間上顯得更重要。②旁人CPR比例低。 Yasunaga等[5]統計了2005年至2007年所有OHCA患者，對比觀察95?072例在旁觀者目擊下的CA（其中42%接受了目擊者CPR）和23?127例被急救人員救助的CA，用1個月存活率和神經系統功能變化來評估預后。結果發現：目擊者CPR能顯著提高OHCA的存活率，同時能保證神經系統功能良好；BLS+ACLS的預后較好；只有臨床醫師實施ACLS而沒有旁觀者行BLS的CA患者神經功能不良發生率顯著升高。 Weisfeldt等[6]回顧了美國與加拿大非創傷所致OHCA患者使用AED的情況。13?769例OHCA患者中，院前急救人員（EMT）到達前4?403例（32.0%）接受了目擊者單純CPR，289例（2.1%）接受了AED搶救;總體存活率為6.6%（907/13?769），其中接受單純CPR的存活率為8.7%（382/4?403），使用AED的存活率為23.9%（69/289），使用AED電擊的存活率為37.6%（64/170）。 Berdowski等[7]回顧2?833例非創傷所致OHCA患者，在現場使用AED進行搶救的比例為21.4%（606/2?833），其中僅11例在家中進行現場AED施救。2?833例患者中，實施PAD方案的存活率為49.2%（63/128）；EMT到達后使用AED和未使用AED施救的患者存活率分別為17.2%（82/478）和14.3%（319/2?227），差異顯著。由此可見，在公共場所配置AED以及培訓公眾學會使用AED的重要性無可置疑。 日本一項55?014例有目擊者的心源性OHCA病例回顧性研究[8]顯示：12?165例（22.1%）獲得單純胸外按壓，10?851例（19.7%）獲得傳統CPR；在有良好神經系統預后的存活率方面，對于短時間OHCA患者（發病≤15 min），單純胸外按壓與傳統CPR無差異；對于長時間OHCA患者（>15 min），傳統CPR較單純胸外按壓有明顯優勢。 Oh等[9]運用模擬人研究按壓目標對深度的影響。研究者將66名未經過CPR培訓的醫學生分為兩組進行按壓深度研究，一組按壓深度目標值定為5～6 cm，另一組為6～7 cm。結果顯示兩組實際按壓深度均比按壓目標值低。這給我們帶來思考：《指南更新》要求按壓深度為5～6 cm，會對實際的按壓深度造成怎樣的影響，如何才能準確達到目標深度？ Kim等[10]進行了長時間雙人CPR質量模擬研究，43名經過專業培訓的人員進行了32 min 16個循環的雙人CPR。以連續4個循環為一組，分為4組，經統計，各組之間差異無統計學意義。那么，對于普通的CPR，2個人交替就可以達到規定的搶救時間。這是否提示長時間的按壓不需要機械幫助？ Putzer等[11]將24名有ACLS證書的EMT與LUCAS2型心肺復蘇儀按壓質量進行了比較，分別對比在平地、普通床墊（用/不用背板）、褥瘡墊上進行CPR的效果。結果顯示，在3種情況下的人工按壓準確率只有30%，而機械按壓的準確率為90%；是否說明使用背板對人工按壓的準確率沒有幫助？機械按壓的深度更能達標；人工按壓的優勢在于延遲的時間短。 國內學者進行了2項機械按壓與人工按壓的前瞻性隨機對照試驗（RCT），均使用1007型薩勃心肺復蘇器與徒手CPR進行比較，機械按壓組CPR成功率、ROSC時間、撤機時間及存活率明顯優于人工按壓組[12,13]。Rehatschek等[14]的研究也提示，使用LUCAS型心肺復蘇儀的EMT在行CPR后的心功能、記憶力、答題正確度都明顯高于人工按壓后的EMT。 日本學者[15]回顧日本大阪3?161例有登記的OHCA患者使用腎上腺素的預后發現，腎上腺素效果依賴其使用時間。心室纖顫（室顫）的OHCA患者早期使用腎上腺素（10 min內）有更好的神經功能預后。但《指南更新》建議：當出現因不可電擊心律引發的CA時，應盡早給予腎上腺素。 研究表明，院前急救主體是現場目擊者，其第一時間參與急救可改善CA患者的預后[5,6]。當前，對公眾CPR基本技能的普及培訓還遠遠不夠，需要立法并設立專門的基金進行相關培訓。通過規范的培訓，使人們能夠進行標準的CPR。 如果旁觀者能給予CA患者及時除顫可以提高存活率，改善良好的神經功能預后。建議在車站、機場、老年人多的活動場所常規配備AED，并有指導資料教導公眾如何使用。 目前國內急救系統調度員大多不掌握CPR技能，不能電話指導公眾進行CPR。需立法并提供專項資金對'120'接線員或調度員進行專項培訓。 單純的胸外按壓對于未經培訓的人員來說更容易接受與掌握。如果長時間的CA則更需要傳統的CPR。目前的國情是救護車到達現場的時間較長，為彌補此不足，可考慮在對公眾進行培訓時教授'按壓-通氣'模式，由施救者自行決定是否施行有人工通氣的CPR。 機械按壓更為標準且可節約人力成本，人工按壓的優勢在于可以更快開始CPR。故建議在CPR時先予以人工按壓，機械按壓設備準備良好后代替人工按壓。 在2010年CPR指南中提到插入式腹部按壓（IAC）[16]，但在《指南更新》中表示推遲總結，表示近5年國際上IAC的研究沒有新進展。馬立芝等[17]通過動物實驗及臨床研究，自主研發腹部提壓裝置，通過IAC進行CPR，并對聯合按壓搶救成功的病例進行了報道，表明IAC有一定的作用，但是深入研究不多。故建議進一步開展類似研究，開發其他新式的按壓方式和新型的按壓設備，從而應對更多不同情況的CA。 CPR是救治CA的關鍵技術，但不容忽視的是，仍有大量CA患者在ROSC后存在腦復蘇不成功。而傳統中醫藥急救手段對CA患者的CPR或復蘇后心肌保護作用明顯。 參附注射液已被證明對CPR后心肌有明顯的保護作用[18]，甚至各指標改善程度明顯優于腎上腺素[19]；七葉皂苷具有減輕復蘇后腦水腫的作用[20]；針灸人中、內關、涌泉穴等可縮短CA患者即刻復蘇時間，提高即刻復蘇成功率[21]，同時還可保護心肌或腦功能[22,23,24,25]。 故建議在常規CPR的同時，積極探索中醫傳統急救手段以提升心肺腦復蘇的成功率，并且運用中醫藥手段干預復蘇后綜合征的發生。 2015年AHA《指南更新》為CPR提供了一個可以參照的標準，但它不是'圣經' ，需要結合我國的國情加以改進；尤其應加大對公眾進行CPR培訓以及配置足夠的公眾搶救設備。作為一個猝死病例最多的國家，需要結合我國國情，開展更多的心肺腦復蘇方面的臨床研究（包括中醫藥研究），并在此基礎上制定中國方案。
