腰椎間盤突出癥的X線診斷
腰椎間盤突出癥的診斷依靠詳細詢問病史，仔細檢查體征和影像學檢查，其中X線檢查在診斷腰椎問盤突出，仍不失為重要的參考依據。
腰椎平片的檢查，在診斷腰椎間盤突出癥，是不可缺少的步驟。這除了作為診斷此癥的參考外，同時也可排除腰椎化膿性炎癥、結核、原發腫瘤和轉移癌等。這些非腰椎問盤病變的疾患，在一般常規腰椎攝片中，發現可高達2％～3％以上。臨床醫師要求作X線檢查，應該將病史和體檢的結果，在攝片申請單上填寫清楚。更應寫明攝片的要求。放射線科醫師做出X線的診斷，離不開參照臨床醫師的意見。如臨床醫師疑為腰椎失穩。則需取腰椎屈、伸位的功能性攝片檢查始能發現。另一方面，臨床醫師申請攝片，也只有實屬必要時才進行攝片。腰椎攝片，僅一次側位攝片接受放射量可達2y，此放射量約為胸片接受放射量的15倍。
一、腰椎平片
腰椎間盤突出癥的病人，在腰椎平片可示完全正常，但也有一部分病人可顯示以下征象：
(一)腰椎正位片
在腰椎問盤突出時，正位片腰椎可呈側彎。側彎多見于L5椎間盤突出，而另一好發部位L5,S1椎間盤突出，則很少或沒有側彎。側彎可凸向患側，也可凸向健側。這需視突出的髓核與神經根的關系。髓核位于神經根內側，則腰椎側彎凸向健側；當髓核位于神經根外側，則腰椎側彎凸向患側。此規律從本院觀察多適于L5椎間盤突出，而L5,S1椎間盤突出有脊柱側彎時，僅有2／3病例符合此規律。觀察椎間隙也示左右不等寬，側彎凸側的椎間隙增寬。但是這種左右間隙的改變或上下椎間隙不等寬的改變，并無診斷椎問盤突出癥的意義，實際上僅反映了腰椎保護性姿態。
關于腰椎正位片中腰椎棘突偏斜在診斷腰椎間盤突出癥的意義，存在著不同的認識。有人認為腰椎棘突偏斜，不僅是腰椎問盤突出癥的一個體征，而且也將其作為八大類型分型的依據。貴陽醫學院中西醫結合腰痛防治小組探討了腰椎棘突偏斜與腰痛的關系，將505例成年人分作兩組，有腰痛者403例，無腰痛者102例。結果兩組棘突偏歪的發生率基本一致。該小組又測量了單個L4及k椎骨115個，棘突偏歪者占80個。青島醫學院觀察了100個腰椎骨標本，發現棘突居中者僅占38％；對30副腰椎復原骨標本觀察，棘突呈直線排列的為23.3％，余者棘突則呈側移位、成角、彎曲等。從一般腰背痛腰椎片427例和臨床診斷腰椎問盤突出癥1OO例腰椎片比較，前者棘偏斜出現率為30.O％，后者為31.3％。兩者無明顯差別。從以上解剖的檢查結果，可認為棘突偏歪不能作為腰椎間盤突出癥的依據。
(二)腰椎側位片
腰椎側位片對診斷腰椎問盤突出癥價值較大。正常腰椎前凸是由無病損的、完整的椎間盤維持。從側位片所見，腰椎間盤呈前寬后窄的楔形，這樣保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎間隙寬度，除L5,S1間隙以外，均是下一間隙較上一間隙為寬。即L4,5間隙較L3,4問隙為寬；L3,4間隙較L2,3間隙為寬，依次類推。在腰椎間盤突出時，可表現除L5、S1問隙以外，下一間隙較上一間隙為窄。
當腰椎間盤突出時，腰椎生理前凸減小或消失，嚴重者甚而反常后凸，這是由于為了減輕神經根受壓所致的疼痛，而造成的繼發性畸形。椎間隙表現前窄后寬，這常是腰椎間盤纖維環不完全破裂，髓核凸出。當椎間隙減小或明顯狹窄，則是纖維環破裂髓核突出。腰椎間盤突出癥手術病人300例的X線平片結果。L4,5椎間盤突出，椎間隙正常占59％。明顯狹窄占25％；L5,S1椎間盤突出，椎間隙正常占64％，明顯狹窄占16％。
腰椎間隙改變，椎間隙變小或明顯狹窄，也可為正常的生理退變表現。雖然X線平片上有變化，卻無腰椎間盤突出癥的臨床征象。在不加選擇、不同年齡組的尸體上作椎間盤造影，發現年齡組14～3 4歲的椎間盤9 O％屬正常。隨著年齡增長，退變率增加，至6O歲時僅5％正常。
椎問盤退變開始，相鄰椎體間出現異常運動，使椎問盤纖維環的外層纖維受到牽引性勞損，在椎體前緣形成骨刺，稱為牽引性骨刺。由于外層纖維環附著在骺環以外 1 mm處，所以骨刺呈水平方向突起。由此征象意味著存在椎體不穩定因素。這種牽引性骨刺，有別于臨床常見的爪形骨刺，爪形骨刺從椎體邊緣延伸到椎間盤和前縱韌帶的部分，形態上呈爪形或鳥嘴形，并且兩相鄰的爪形骨刺相連，構成椎體之間的骨橋。這些骨刺、骨橋是因椎體邊緣骨膜剝脫，骨膜下新骨形成所致。
腰椎間盤突出在臨床上亦可造成腰椎不穩，檢查時腰椎屈伸位動態X線片檢查。當椎間隙屈伸位成角超過15度或位移超過3mm，即診斷腰椎不穩。
腰椎盤突出，使腰椎關節突關節半脫位，引起退行性腰椎滑脫或稱為假性腰椎滑脫。臨床上最常見部位在L4和L5椎體問。這種椎體移位滑脫與臨床常見的椎弓崩裂后的滑脫方向相反，也即下一椎體向前移位超過上一椎體，故又稱反滑脫。退行性滑脫亦可表現為上一椎體向前移位。這種移位在早期，能從功能性腰椎攝片時發現，當前屈位時，椎體滑向前方。后期在直立位時，椎體即示有前方滑脫。由于關節突關節的關節囊相應發生松弛，關節突關節半脫位，腰椎運動時過度負荷，關節面磨損，最后可導致嚴重的關節突關節骨關節炎。在X線片上表現為關節突肥大，骨質密度增加、硬化。
在側位片中，發現椎間盤內的真空現象 。表現為常在L5,S1椎間隙內，出現透亮的氣體裂隙，并伴有明顯的椎間隙狹窄。在脊柱和退變的椎間盤負荷下，引起椎問盤出現裂隙狀破裂。當脊柱在牽引或其他情況下突然減壓，在椎間盤裂隙狀破口內成為低壓，改變了溶解有組織液中氣態的氧、二氧化碳和氮的濃度，使氣體溢出在X線片椎問隙部位出現線狀透亮區域。 氣體出現的部位，表示椎間盤內裂隙形成的部位及范圍。隨纖維環的由內向外破裂，椎間盤內氣體可由中心部位延至周圍部位，若繼續發展可一直延及軟骨終板。表現在椎體前緣有短而呈線型透光氣體聚集現象，但較髓核內氣體聚集少。有人認為這是血液內氣體彌散到“真空"的椎問盤內，也有人認為是椎間盤內部分“真空”，使周圍的液體蒸發而形成氣體。這種椎間盤內的透亮區域，當腰椎過伸位時，增加了椎間隙寬度，則更為明顯。出現真空現象時并無髓核突入椎體內的征象。觀察了2419份腰骶椎X線片，發現椎問盤內有氣體的占2.26％，大多在L5,S1間隙的地方部分。L4,L5椎間隙占71.2％，此與腰椎問盤突出好發部位一致。如果椎問隙不對稱的狹窄，則氣體集中在狹窄的一側。這種真空現象有時也可出現在多個椎間隙。氣體的形態不規則，輪廓模糊不清。這種氣體影像需與腹腔內的空腔臟器氣體相區別。
腰椎問盤突出如果病理改變是在軟骨終板破裂，髓核可經此裂隙突入椎體內，造成椎體內出現半圓形缺損陰影，稱為Schmorl結節。Schmorl結節可出現在1個或多個椎間隙。如果髓核突出，經軟骨終板邊緣突人椎體，則有X線片示椎體鄰近椎間隙處前上緣或前下緣有一游離小骨塊。有的學者認為此是椎體第二化骨核未愈合。無論Schmorl結節或經椎體前緣髓核突出，由于并不壓迫神經根，不出現典型的坐骨神經痛癥狀，故不能做出腰椎問盤突出癥的臨床診斷。
在側位片上有時可見椎間盤鈣化現象。文獻中報告至今已有1OO余例，多發生于兒童，以頸椎最多。在腰椎間盤病變或突出時，可表現髓核鈣化，也可表現前后側纖維環鈣化。髓核鈣化可出現腰部活動僵硬的癥狀。纖維環鈣化必定減小椎管容積，可出現神經根受壓的征象。
(三)腰椎斜位片
腰椎間盤突出時，斜位片并無特異性參考價值，但是對排除可引起類似癥狀的腰椎弓根處病變是有意義的，如腰椎椎弓峽部不連、椎弓根部腫瘤等，同時也可明確左、右側腰椎弓根部情況。
腰椎間盤突出癥的C T檢查
計算機體層掃描(computed tomography，CT)是1969年由Hounsfield首先設計成功。1972年由EMI公司推出世界第一臺CT機。經Ambrose應用于臨床取得滿意的效果，于1972年首次在英國放射學術會議上報道，1973年在英國放射學雜志上發表。1974年Ladleg設計成全身CT裝置。因此，在1979年Hounsfield獲諾貝爾醫學生物學獎。由于CT對腰椎間盤突出癥的檢查方便、迅速、安全、無痛苦，圖像清晰，密度分辨力高和解剖關系清楚等優點，得到廣泛的臨床應用，為骨科提供了重要的影像學檢查。
一、CT成像的基本原理及概念
(一)CT原理
CT成像由X線發生、X線檢測、電子計算機和操作控制四部分組成。CT檢查是對人體某些器官的薄層(1～1Omm)掃描，這種圖像不是X線直接照出來的，而是通過由檢測器接收的信號，經模擬數字轉換器(analog/digital converter A／D)轉換成為計算機所需要的數字，這些數字先由計算機處理并行空間編碼，得出該層面的數字矩陣(digital matrix)然后再經數字/模擬轉換器(digital/analogconverter D/A)，將數字矩陣中的每一個數字，轉換為模擬灰度的小立方體，即象素(pixel)，這些象素輸送到監示器屏幕上，即可顯示出重建后的CT圖像。
目前CT機已發展到第5代。第1、2代CT的X線球管為固定陽極，現已淘汰。目前我國使用的CT多為第3,4代，X線球管為旋轉陽極，檢測器數百個，只作旋轉掃描，掃描時間為1～5秒，適用于全身各部位。第4代CT機，又稱螺旋CT。其檢測器多達1OOO～4OOO余個，固定安裝在掃描機架四周，形成一檢測器環或檢測器矩陣，球管位于環內或環外。掃描時僅X線球管繞患者旋轉，掃描時間約為1～5秒。球管旋轉同時，檢查臺面不斷前進，即形成螺旋CT。第5代CT是電子束體層成像系統，或為第4代CT的改型，它沒有球管和檢測器轉動，掃描速度是一般CT的數倍至數十倍，最快的掃描速度為O.O5秒/層。
(二)CT成像的概念
1．窗寬與窗位 CT圖像上密度的高低，是以CT值來表示的。CT值是從人體不同組織、器官吸收X線后的衰減系數，即肛值換算而來，作為表達組織密度的統一單位。CT值的單位為Hu(hounsfield unit)。
μm為被測物質的衰減系數，μw為水的衰減系數。CT值雖然可反映衰減系數，但并非是絕對值，而是以水的CT值為零的相對值。低于水的密度CT值為負值，高于水的密度CT值為正值。人體組織的CT值范圍可達2OOO個分度，其中骨的密度最高，CT值可達+1OOO Hu，含空氣的器官密度最低，CT值為-1OOO Hu。CT值不是絕對不變的，可隨管電壓的變化而改變，不同機器所測得也可略有差已升。
人體組織的CT值范圍為2OOO個分度，在陰極射線管上用2OOO個不同灰階來顯示2OOO個分度，但人眼僅能分辨16個灰階，用這16個灰階把2OOO個CT值全部反映出來，則所能分辨的CT值為2OOO／16即125 H u。如果兩種組織的CT值差別小于125 Hu，人眼即不能分辨。為了提高組織結構細節的顯示，CT值差別小于125 Hu的組織能夠顯示出來，就必須改變窗寬、窗位。
窗寬是指包括1 6個灰階的CT值范圍。如窗寬用1OO H u時，則可分辨的CT值范圍為100／16，即6.25 Hu，兩種組織CT值差別在6.25 H u以上，亦可分辨。
窗位是指所檢查組織為中心位置水平的CT值。也就是窗寬所表示CT值范圍的中點。如腦組織，CT值為+35 Hu，檢查時窗位可調至+35 H u。脂肪組織CT值為-5O H u，檢查時窗位可調至-5O Hu。窗寬和窗位是通過計算機按照需要自動調節。提高窗位，陰極射線管上所顯示的圖像變黑，降低窗位圖像則變白。加大窗寬，陰極射線管上所顯示的圖像層次增加，但組織對比減少，細節顯示較差。
脊柱本身結構復雜，檢查時以脊髓代表軟組織，以椎體代表骨組織，所以觀察椎管內病變，窗寬35O～5OO Hu之間，窗位40～5O Hu之間，稱為軟組織窗。觀察骨結構時，窗寬15OO～2OOO Hu之間，窗位240～35O Hu之間，稱為骨窗。
2．CT的分辨率 CT的分辨率是判斷CT性能和圖像質量的重要參數。可分為兩種：
(1)空間分辨率(spatial resolution)：系指能鑒別某一結構大小的能力，即物體的空間幾何尺寸的最小極限。數值越小越好，如O.5 mm要比O.75 mm好，但它受象素的大小、X線球管的性能及運算方式等因素的影響；
(2)密度分辨率(density resolution)：系表示能夠區分兩種物質密度差別的程度。CT對兩種物質的密度差等于O.5％時可以分辨，而普通X線只能在差別5％以上才能區分。但空間分辨率和密度分辨率又是相互制約的，數字矩陣越大和象素越小，可提高空間分辨率，圖像越清晰。但此時單位容積所獲光子量按比例減小，必然使密度分辨率下降，否則必須加大X線的能量，使受檢查者接收的X線量勢必加大。
二、腰椎C T檢查方法和掃描技術
(一)普通掃描
無任何外加因素進行多層面軸狀位的連續掃描稱普通掃描或稱平掃。做腰椎常規掃描取仰臥位，同時為減少因腰椎正常的生理前突所造成的偽影，采用雙膝屈曲位和墊高雙腿。先攝正位或側位像定位(一般采用側位定位法)，以便確定掃描部位及主機架的最佳傾角。根據臨床和病理情況不同，腰椎常用的掃描方法有三種：
1．連續掃描 取5mm層厚，5mm層距，主機架呈垂直位置，掃描觀察區。該方法主要用于要檢查部位的骨及軟組織結構。特別對骨結構異常如椎管狹窄、小關節病變、椎弓崩裂、腫瘤、炎癥、結核等。
2．重疊掃描 取5 mm層厚，3mm層距。主機架平面與椎間盤平面平行。每個椎問盤掃3～5層，其中上下兩層位于椎間隙上下骨質內。一般掃描L3,L4,5和L5,S1椎間隙。根據需要可加掃L2和L3椎間隙。觀察椎間盤、小關節、黃韌帶、神經根、側隱窩等。此為椎間盤病變的常規檢查方法。
3．薄層掃描 層厚為2mm，間隔2mm。主機架平面與椎間盤平面平行。當椎問隙變窄或需精確掃描時采用此法。
(二)增強掃描
靜脈注射造影劑后，進行掃描的方法稱增強掃描或稱強化掃描。血供豐富的組織明顯，椎問盤組織無明顯變化。脊髓與脊柱病變增強掃描效果不如顱腦系統顯著。
(三)CT腰椎三維重建
CT只能對腰椎進行橫斷位掃描，其圖像也僅是前后左右的二維圖像，重建可顯示矢狀位、軸狀位和冠狀位三維圖像。采用薄層掃描，范圍從上一椎體椎弓根下緣到下一椎體椎弓根上緣，必要時增加掃描層面。掃描線盡量與椎間隙平行。掃描后采用脊柱三維重建軟件進行處理顯像。
(四)椎管造影CT掃描
在蛛網膜下腔內注入含碘的水溶性造影劑后，再行脊柱CT掃描的方法，常用的造影劑有()mnipaque、Isovist等。多用于脊髓病變或椎管內病變。造影劑的濃度一般為2OO～3OOmg／ml，劑量為1O～15 ml。讓病人平臥4～6小時，使造影劑在椎管內很好地彌散，行CT掃描的一種檢查方法。CTM的優點在于造影劑可彌散均勻的填滿蛛網膜下腔，清晰的構劃出脊髓、脊神經及終絲的形態，以便測量脊髓的大小、蛛網膜下腔的寬窄等。注人造影劑后，不可立即進行CT掃描，此時造影劑一方面濃度太高，神經根等組織不易顯示，另一方面彌散不均，可能出現偽像，影響診斷。
(五)椎間盤造影CT掃描
是在椎間盤內注入造影劑后，再作CT掃描的方法，用于診斷椎間盤病變。一般采用非離子陛含碘造影劑，每個椎問盤注入1.5～3.Oml，1～3小時后掃描。目前隨著躲I技術的發展，其對一般椎間盤突出的診斷價值已經降低，但它對椎間孔和孔外型椎間盤突出以及椎間盤源性下腰痛有及其重要的診斷價值。
三、腰椎C T正常表現
CT是以多平面成像方式，作為腰骶椎檢查。CT對確定脊柱骨性成分的細節最為清晰，能從影像學上精確的測量椎管的大小、椎骨的病變和脊髓神經根的形態。
(一)椎骨:可顯示椎體、椎弓、椎板、棘突、橫突、上下關節突等。椎體由周緣很薄的骨皮質及其內部呈蜂窩狀的骨松質組成。在軸狀位椎體呈卵圓形或腎形，其后緣略平直或凹陷。在椎弓層面，椎管呈環狀骨性結構，而在椎板層面，椎骨呈不完整的環狀結構。在CT軸狀位，骶骨上部較寬，向下逐漸變小，骶骨的兩側耳狀關節面與髂骨構成關節，在CT圖像上清楚地顯示骶髂關節間隙。
(二)椎間盤:椎間盤由纖維環、髓核及其上下軟骨終板組成。通常椎問盤的周緣CT值比地方高。L2～L3椎間盤的厚度約在8～13 mm之間，L5,S1椎問盤厚度小于1Omm。CT檢查時，應先作CT腰椎和椎間盤定位片，層厚為3 mm以下，方可清晰顯示椎問盤形態。L3至L4～L5椎間盤形態大致相似，呈腎形，CT值在5O～11O H u左右。年輕人椎間盤后緣略凹，凹陷部分與后縱韌帶的走行一致，隨年齡的增長，后緣可變平直，與椎間盤的退變有關。L5,S1椎間盤在CT圖像上與其他椎問盤表現不同，呈后緣較平直或輕度膨出。
(三)關節突關節及韌帶
由上、下關節突構成的關節突關節，在CT圖像可顯示出關節突問隙，正常情況下此間隙約為2～4mm。當退變時可見關節突關節增生內聚，構成椎管狹窄之因素。關節囊鈣化亦可造成神經根管狹窄。
前縱韌帶覆蓋在椎體和椎問盤的前緣和側緣，后縱韌帶覆蓋在椎體及椎間盤的后緣，在CT圖像上一般很難與椎體及椎間盤相區分，只有發生鈣化時，可清楚顯示高密度影像。
黃韌帶為一彈性韌帶，位于椎板間隙的前部，在CT圖像上的密度介于硬膜囊和椎間盤，與肌肉的CT值相似。腰椎黃韌帶的厚度約在3～5 mm，較頸段、胸段黃韌帶厚。
位于棘突問的棘間韌帶由于其鄰近脂肪組織的襯托，在適當的層面可以顯示其較高的纖維組織密度。
(四)腰椎椎管及其內的CT正常表現
腰椎椎骨的椎孔相連形成椎管，不同節段椎管的形態不一。在L1,L2椎管多呈卵圓形，L3、L4約為三角形，L5多呈三葉形，腰椎椎管前后徑平均為17 mm，橫徑平均為24 mm。L5和L5,S1側椎管為側隱窩，CT圖像清楚顯示。在骨性椎管和硬脊膜之間為硬膜外間隙，硬脊膜于蛛網膜之間的潛在間隙為硬膜下腔，蛛網膜內側為蛛網膜下腔。硬膜外間隙含有神經血管脂肪和結締組織。椎內靜脈叢分布于椎管和硬脊膜之間。在CT平掃時這些椎內靜脈叢不易與周圍組織相區別，但增強掃描時，可使硬膜外間隙明顯增強。在硬膜囊的前方和前外側見到較明顯的脂肪，尤其在側隱窩處其硬膜外脂肪可達3～4 mm厚。由于在神經孔附近有較多的脂肪組織，在低密度的脂肪組織的襯托下，常使神經根及其根鞘在這些部位得以顯示。在神經根發出部位可見增大的背根神經節。 (五)腰椎CT三維重建
上下椎體排列有序，椎間隙無狹窄，椎管連續，椎管內無突人其中的軟組織影，骶骨CT三維重建可見。
(六)腰椎CTM的正常表現
CTM上可以清楚地顯示出脊髓、神經根和終絲等的形態，脊髓的前地方溝等也可以在CTM上顯示，并可以對脊髓和蛛網膜下腔進行準確的測量。在L。椎體高度可顯示腰膨人，在L2椎體高度以下脊髓逐漸變細，成脊髓圓錐，再下則成為終絲。在CTM上可清楚地顯示低密度的脊髓圓錐和終絲位于椎管地方，馬尾神經根呈小點狀圍繞在周圍，常呈V字形或W形排列。各神經根的排列和分布比較均勻。在CTM的神經根穿出平面，可清楚地顯示脊髓神經的前根和后根，呈現條狀低密度影，并可見在近椎間孔處相連合成為脊神經。
四、腰椎間盤突出C T征象
腰椎間盤突出可表現為椎間盤突出本身形態的變化，以及對椎管內組織結構形態的變化。
(一)椎間盤突出本身形態的變化
1．椎間盤后緣變形 正常情況下椎問盤后緣與骨性關節面板的邊緣平行，在髓核突出時，椎間盤后緣有一局部突出，根據局部改變的性質可區分為椎問盤破裂與彌漫性膨出，后者為退行性變的一種早期征象。
2．椎間盤突出形態 為硬膜外間隙中的軟組織密度影。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪的密度，硬膜外問隙中的軟組織密度影代表突出的椎間盤組織的大小和位置。當突出組織較小，而后縱韌帶完整時，其突出組織影與椎間盤影相連續，此在顯示椎間盤本身的層面上才可見到。當突出組織較大時，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示突出組織密度。當突出組織已破裂到后縱韌帶外面，且與椎問盤失去連續性游離時，可出現類似的情況。根據椎問盤破裂的部位，突出組織可能位于中線或后外側緣，若破裂完全發生在椎間盤外側緣，突出組織密度則位于椎間孔內或其外。
3.突出的髓核鈣化 髓核長期突出時，突出物的軟組織密度內有衰減值增高的區域。
4．許莫結節(Schmorl nodule) 為突入椎體的髓核，在CT上表現為椎體中出現圍以骨硬化帶的低密度灶，可偏左或偏右。形狀為類圓形或不規則形。Schmorl結節以單發多見，亦可為2個，3～5個者少見。
(六)腰椎CTM的正常表現
CTM上可以清楚地顯示出脊髓、神經根和終絲等的形態，脊髓的前地方溝等也可以在CTM上顯示，并可以對脊髓和蛛網膜下腔進行準確的測量。在L3椎體高度可顯示腰膨。
5．骨性椎管內的真空現象 髓核本身的脫水和變性，使髓核內積氣稱真空現象。椎間盤內氣體的存在為一種變性征象，并不意味著突出，26％～5O％的成年人行脊柱CT檢查時，發現有真空現象。只有當氣體位于椎間盤后緣以外時，方可診斷為突出。
6．椎間盤突出矢狀位重建 呈突入椎管的軟組織密度陰影，該陰影縱徑長度超過椎間隙高度，椎問盤并不以原厚度水平后突，而是分三種情況：
(1)突入椎管后既向上又向下移位超出椎間盤高度，但超出不多，突出部分與椎問盤仍緊密相連，向上向下移動的程度較輕，說明椎問盤仍被包繞。
(2)椎間盤單純向上或向下移位。突出物上下徑較大，前后徑較小，此時纖維環多破裂。
(3)突出物與原椎間盤已分離，呈游離狀態，說明髓核已游離于椎管內。
7．椎間盤造影CT掃描(computed tomography discography，CTD)。
(二)腰椎間盤突出對椎管內組織結構形態的變化
1．硬膜外脂肪移位 腰椎間盤突出好發部位的下腰椎區域是硬脊膜囊變小的L4，5和L5 S。平面，通常有豐富的硬膜外脂肪。正常的硬膜外透亮區其形態和大小對稱。椎問盤纖維環破裂時，呈軟組織密度突出的髓核，替代了低密度的硬膜外脂肪。在椎間盤破裂的平面上，兩側相比，透亮區域呈不對稱。
2．硬脊膜囊變形 硬脊膜及其內容物的密度低于椎問盤，在上腰段整個骨性椎管全部由脊膜囊占據。脊膜囊緣和椎間盤邊緣之間由于密度差的關系分界面清楚，界面形態與椎管和椎間盤后緣一致。在上腰段通常呈弧形，L4平面呈平直，在L5,S1平面略凸。當椎間盤突出時，依據突出椎間盤組織大小，發生不同程度和不同形態的硬膜囊變形。
3．神經根的壓迫和移位 正常情況下的神經根在硬膜外脂肪的襯托下表現為軟組織密度，位于椎管內。在椎弓根下方的平面上，位于椎間孔內。當椎間盤組織側突出時，神經根影可向后移位或為突出組織覆蓋。
4．椎管造影CT檢查(CTM) 腰椎間盤突出的CTM征象為：由于造影劑可以清晰的顯示出蛛網膜下腔間隙，因此在椎間盤突出時，蛛網膜下腔內可出現由突出的椎問盤而形成不規則充盈缺損。按其突出的類型，可見四種表現：
(1)骨性椎管前方正中或者前外側方出現充盈缺損影，被造影劑增強的硬脊膜囊變扁或呈逗點狀，并可偏向一側。神經根受壓移位或不顯影。
(2)較大的突出時，整個硬膜囊被突出物所占據。硬膜囊前間隙中脂肪組織影消失。通過突出物影可準確地測量出突出的椎間盤形態和大小。
(3)神經根水腫增粗，神經根受壓時神經根袖不顯影。
(4)突出的間盤可有游離或鈣化。
五、腰椎間盤突出癥的區域定位
當前影像診斷學的發展，使對突出的腰椎間盤病理、形態、部位、大小和毗鄰關系較前有了更確切的了解，為在治療前建立椎間盤突出的三維立體概念創造了條件。在此基礎上提出腰椎問盤突出的區域定位，以便做出更精確的診斷，為病情嚴重程度的評估和治療的選擇以及評定療效建立客觀的標準。
(一)區域定位的概念
1．腰椎運動節段 腰椎問盤突出癥涉及腰椎運動節段。Junghanns將由椎間盤及其上、下椎骨構成的單元命名為脊柱運動節段。在腰椎則為腰椎運動節段。此腰椎節段的椎管內為神經根、硬脊膜囊、馬尾神經，與其毗鄰的結構為關節突、黃韌帶、后縱韌帶、椎體后緣及椎間盤。單一椎間盤突出涉及到一個腰椎運動節段，多發椎間盤突出則涉及多個腰椎運動節段。
2．區域定位的劃分 依據腰椎間盤突出的病理和程度，突出的椎間盤組織可在腰椎運動節段椎管內的任何部位。從三維立體來表達，即突出椎間盤組織在矢狀位、水平位和冠狀位均有相應的位置。
(1)矢狀位：分為三個層面：
1)椎間盤層面稱為Ⅰ層面；
2)椎間盤上層面即上一椎體的椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界，此層高約為椎體高度的1／3，稱為Ⅱ層面；
3)椎間盤下層面為椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面，此層高約為椎體高度的2／3，亦稱為Ⅲ層面。
(2)水平位：以椎體后緣為界分為1、2、3、4區。1、2區為兩側椎弓根內界，即椎管前界，將此分為三等份：中1／3即為1區，左、右1／3為左、右側2區。1區稱為地方區；2區稱為旁地方區；3區稱為外側區，為椎弓根內、外界之間，亦即在椎間孔界之間；4區稱為極外側區，為椎弓根外側以外。旁地方區、外側區和極外側區尚有左、右側之分。
(3)額狀位：從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將此矢徑分為四等份，分別命名為a域、b域、c域和d域。I層面和Ⅱ層面均有相同的區和域。Ⅲ層面即椎間盤下層面，該處的外側區即3區被椎弓根所占，為無實際區域的空間區。
(二)CT確定區域定位
從MRI觀察椎間盤突出的三維立體概念已不困難。CT若無特殊三維重建圖像軟件難以觀察到腰椎運動節段的矢狀面圖像，但能從水平面圖像來確定矢狀位椎間盤上、下層面和椎間盤層面的椎間盤突出。此三層面因為不同組織的CT值可顯示出不同的圖像。
L3-4和L4-5運動節段：
1．椎間盤上層面(Ⅱ層面) 可見椎體，在椎間孔處能見神經根影。
2．椎間盤層面(T層面) 可見椎間盤組織，在椎間孔內能見硬膜囊，但不能見游離神經根影。
3．椎間盤下層面(Ⅲ層面) 可見椎體與椎弓相連，部分椎間內可見神經根影。
L5-S1運動節段：
1．椎間盤上層面(Ⅱ層面) 可見椎體，在椎問孔處能見神經根影。
2．椎間盤層面(T層面) 可見椎間盤組織，在椎間孔內可見或不可見神經根影。
3．椎間盤下層面(Ⅲ層面) 可見骶骨椎體和椎弓，在椎問孔內可見神經根影。
依據上述CT不同層面所見，即可了解突出椎間盤組織在椎管矢狀面上所占據的位置，同時也從層孔面中確定突出椎間盤所占的區和域。
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你的人生握不住，就任憑日月星辰擺布。
長江后浪推前浪，總能量出水幾丈。萬丈深淵終有底，唯有人心無短長。
世間萬事萬物都是輪回的，只有一樣東西不會輪回，那就是痛苦。
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