一、病案簡介：
張某，男，40歲。運動少，熬夜多，壓力大，中度脂肪肝2年，超重（身高1.69m，體重75kg）三年，糖耐量異常4年。無高血壓病史。
一診：2013年6月27日
一年來空腹血糖（FBG）從6.9mmol/L漸至一月前的11.93mmol/L。
刻診：口渴飲溫，且晨起口苦口臭；臉色穢暗，但精力體力尚可；大便偏干但粘滯不爽，或有不盡感，小便黃；胃口甚佳，但未予控制；睡眠一般，腹大似鼓，余無其他不適。查空腹血糖11mmol/L↑， 餐后2h血糖（PBG）13mmol/L↑，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%↑；尿常規：尿蛋白（—），尿糖（—），尿白細胞（—）；血脂三項：總膽固醇6. 3mmol/L↑，甘油三酯3.2mmol/L↑，低密度脂蛋白1.4mmol/L；脈弦滑，舌質暗紫、舌下靜脈紫曲、舌苔邊與根黃膩。
西醫診斷：1、2型糖尿病；2、高脂血癥；
中醫辨證：少陽膽與少陽三焦濕熱蘊結兼瘀血不化、伴陽明腑實
方藥：大小柴胡湯加減：柴胡20生大黃10（后下）黃連30黃芩15枳實10赤芍15法夏15干姜10丹參20黨參15天花粉15蒼術20：7劑，每天1劑，水煎服。并開具生活醫囑：不吃脂肪與糖類食物，戒除熬夜習慣，堅持每天都有中等有氧運動。
二診：2013年7月4日
嚴格遵守了醫囑，藥后無胃腸和其他不適，大便稀軟暢順，口渴顯減，晨起口苦口臭變輕，節食但精力和體力不衰，唯感運動后四肢與腰部稍有酸楚感，舌質和舌下同上，舌苔根仍稍黃膩；查空腹血糖為9.98。效不更法，上方減黃連至20；加蒼術10：14劑。水煎服，每天1劑，并繼續遵守生活醫囑。
三診：2013年7月-30日
藥后大便反變條軟狀，小便變清，三周來體重減輕1.5kg，精力體力反增，停藥已半月余，食睡可，口苦口臭去，臉色漸澤，舌苔黃膩基本消失，舌質和舌下紫暗減輕，脈稍弦滑。既效不更方，又峻藥丸服。處湯丸二方：
1、湯劑：上方黃連減至15克，生大黃減至5克（后下），加生黃芪30：14劑，每天1劑。
2、丸劑：生大黃5虎杖15黃連30黃芩10枳實10干姜15法夏15赤芍15葛根30丹參20柴胡15蒼術20丹參20鬼羽箭10生曬參10生黃芪30茯苓15炒白術10山藥30天花粉15炙甘草5：14劑，水泛為丸，每天3次，每次8克，飯后溫服，服3個月。
3、生活醫囑：同上。
2014年4月告，上述藥丸服了二個療程（即半年），并且生活方式變好，食睡二便正常，精力和體力旺盛，查總膽固醇5.5mmol/L（較前下降），血糖接近正常（FBG6.3mmol/L，PBG10.9mmol/L，HbAlc6.6%），而且體重67kg（較前下降），脂肪肝消失。
【病案分析】
1、少陽口渴乃少陽經腑同病，膽火灼津與三焦水液不化共同為病的結果
少陽三焦為水火氣機運行之通道，亦為病久正氣恢復及祛邪之道路。針對少陽經腑同病，易化火、易氣郁，易生痰、飲、水、濕，其治療宜立足“少陽通道'而以調暢樞機為治療大法，以柴胡劑暢達樞機，樞機暢則少陽膽火得除，少陰三焦痰、飲、水、濕得化，而口渴得除。
第97條小柴胡湯所主或然證——“渴”即為既清膽火又暢三焦的具體體現。所以其方后加減法既有“若渴者，去半夏”，又加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩”之加減，引申之，恰可用治既有津傷又有飲阻的消渴。而第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。此渴之機，仍不出為少陽病兼水飲內結，即上有寒熱，下有寒飲，而治以柴胡桂枝干姜湯，和解散寒、除少陽之膽熱、化三焦之痰飲。
但是不是一定要去半夏，則又應視臨床夾痰飲之輕重。如同為小柴胡湯證的口渴，第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”。此三陽并病而以少陽為主，其“手足溫”與“渴”可予小柴胡湯原方即不去半夏也不增人參，更不加栝蔞根而解。
筆者體會，經腑同病與火炎水郁是少陽病的一大特點，臨床十分常見，正因如此，小柴胡湯才既用黃芩清膽火，又用半夏去三焦痰水，尤其當苔膩、便溏或便粘或便滯時，尤其津傷也不去半夏。同樣立足臨床，如果口渴明顯，便干溲黃，人參用量照樣得加，天花粉同樣用。本案正是基于這種認識，黃芩、半夏、黨參、天花粉始終并用。
2、少陽為樞，其病易伴發太陽、陽明、太陰之氣不和
少陽經腑生理上與太陽、陽明、太陰密切相關，所以病理上少陽病就易兼太陽表證（如柴胡桂枝湯）、陽明腑實（如大柴胡湯）和太陰脾虛（如柴胡桂枝干姜湯）。本案沒有兼太陽之表，但卻兼了陽明和太陰。所以全程大小柴胡湯合方，而且還加黃芪、生黃芪、茯苓、炒白術、蒼術和山藥，以益太陰氣。
3、通腑瀉下是降糖的要點
血中多余之糖即是有形之“污濁之血”，屬中醫痰濁或瘀血。只要本不應有“邪”氣，就可考慮有表證即汗之，有里實則下之，而不能僅僅限于化痰或化瘀。尤其當病在三陽，或體實任汗下時，邪去則痰瘀得去，痰瘀去則糖、脂、尿酸、血壓等隨之而降。不獨糖尿病如此，高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性非傳染性疾病，莫不如此。本案正是基于這一觀點，在用半夏和茯苓化痰濁，丹參、鬼羽箭化瘀血的基礎上，始終用大黃瀉下，即便丸劑階段，考慮到大黃久用之弊，而輕其量但加虎杖以佐之。
