后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，0PLL)是指后縱韌帶發生異位骨化的一種病理狀態。對伴有神經損害的頸椎0PLL患者，建議行手術治療。傳統的頸椎前路手術一般通過切除對應椎間盤或椎體、暴露并切除骨化物來直接解除脊髓和神經根的壓迫，適用于椎管侵占率>60%、0PLL<3個節段的患者。常用術式包括頸前路椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)和前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。2018年之后的新術式包括Lee等發明的椎體截骨前移術(vertebral body sliding osteotomy，VBSO)及史建剛等改良的頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術(anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF)，即通過截骨后將骨化物連同前方椎體一同牽引前移來達到減壓效果。前路手術可以直接解除OPLL的壓迫，但缺點是并發癥發生率較高。OPLL患者頸椎前路手術常見的并發癥包括：術中并發癥(如硬膜囊損傷與腦脊液漏、脊髓或神經根損傷、椎動脈損傷)、術后早期并發癥(如血腫、喉返神經麻痹、喉上神經損傷、吞咽困難)、術后遠期并發癥(如相鄰節段退變、植骨不融合與假關節形成)目。為了進一步系統認識前路手術治療頸椎OPLL的風險和影響因素，筆者主要對上述并發癥及相關因素和預防措施的研究進展綜述如下。
硬膜囊損傷與腦脊液漏
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硬膜囊損傷(accidental durotomy，AD)包括硬膜囊撕裂(dural tear，DT)與硬膜囊缺損(dural defect，DD)，是頸椎OPLL前路手術最為常見的并發癥之一，同時也是腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)和再手術的重要危險因素。2018年Kim等指出多節段(≥2)0PLL前路手術患者中，DT的發生率明顯高于后路手術(3.74% vs 0.96%，P<0.01)。Du等統計的OPLL前路手術DD發生率高達13.3%。2017年Wang等統計了文獻中129例CSFL的患者，發現OPLL患者高達12.2%。Hannallah等發現OPLL患者CSFL的發生率是非OPLL患者的13.7倍。
影響因素包括：(1)硬膜骨化(dural ossification，DO)。骨化的硬膜囊與后縱韌帶界限不清，在切除OPLL時容易意外造成DD。一項回顧性研究調查了126例行頸椎前路手術的OPLL患者，發現合并DO的患者CSFL的發生率明顯高于不合并DO的患者(分別為63.6%與3.5%，P<0.001)。(2)OPLL類型。OPLL的進展可以導致硬膜受壓、變薄、甚至與骨化灶粘連，在前路手術切除OPLL時，容易造成AD與CSFL。2018年Li等比較DT組和非DT組，發現DT組的骨化物椎管侵占率更高(分別為54.1%與39.8%)、OPLL山丘型多(分別為73.3%與35.2%)和K線陰性率更高(40.0%與14.5%)。Du等經多因素分析也發現， OPLL為寬基底、K線陰性、C字形(鉤狀OPLL)是發生DD的危險因素(P<0.05)。(3)術式。ACCF的CSFL發生率是ACDF術的3.15倍，翻修手術是初次手術的2.75倍。
預防措施：(1)利用術前CT診斷DO，若在CT骨窗上DO與OPLL關系顯示為雙影征(高密度骨化物中間被一層低密度影分開)，則提示發生AD及CSFL的風險較大，術中應謹慎操作。(2)骨化灶漂浮術，通過曠置OPLL并使其向前漂浮，降低了硬膜囊損傷的概率，但可能導致減壓不充分。(3)VBSO，將椎體與骨化物復合體一起提拉、前移；VBSO相對于ACCF術，有助于恢復頸椎前凸，其手術時間較短、出血量較少、操作更為簡便；因為無需直接切除OPLL，故AD與CSFL發生率更低(0% vs 25%)；適用于伴隨DO或多節段的OPLL患者。(4)ACAF，與VBSO術式相仿，在嚴重的(椎管侵占率≥60%)、多節段(≥3)OPLL中可降低CSFL的發生。
處理措施：(1)術中修補可利用明膠海綿、纖維蛋白、膠原網狀止血材料等生物材料、自體筋膜或脂肪修補。(2)術后早期腰大池引流、反復穿刺抽吸與加壓包扎，服用降低腦脊液分泌的藥物(如醋氮酰胺)，可促進愈合。
脊髓損傷
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脊髓損傷是前路手術嚴重的并發癥，常見于術中使用器械在椎管內進行操作時，發生率為1%~2%。不完全損傷有可能恢復，嚴重損傷會造成患者持續性功能障礙。
影響因素包括：(1)術式。2019年Kim等的Meta分析收集了3872例OPLL患者，發現頸椎前路手術脊髓損傷(截癱)的發生率高于后路手術(分別為2.17%與1.11%)。國內的研究也有類似的發現。這可能與OPLL前路手術的手術時間較長、出血較多有關。(2)脊髓受壓程度。Kim等指出嚴重椎管狹窄(侵占率≥60%)以及髓內T2高信號改變(increased signal intensity，ISI)容易導致脊髓損傷，原因是脊髓受壓程度較重時，手術的緩沖空間較少。(3)糖尿病。糖尿病可以損害微小血管，從而增加術中和/或術后滲血，易形成血腫；高血糖也會使血液粘稠，易導致脊髓缺血缺氧。因此術前應合理控制糖尿病。
預防措施：合理選擇術式。對于脊髓嚴重受壓者(OPLL椎管侵占率≥60%)，為了減少脊髓損傷，術式選擇仍存在爭議。也有學者認為，雖然前路手術更容易造成脊髓損傷，但仍建議行頸椎前路手術，因這種情況下的單純后路手術的療效欠佳。日本學者建議，多節段OPLL應首選后路手術來減少脊髓損傷等并發癥，當減壓不充分、術后療效欠佳時，再行前路手術補救。Odate等報告19例OPLL后路術后患者，于初次術后3~325個月行ACDF術翻修；發現前路手術的DT和神經功能減退的發生率分別高達42%和26%。他們建議在初次后路手術時，應根據患者情況行融合術，避免因OPLL進展、頸椎后凸而再手術。
椎動脈損傷
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椎動脈損傷是OPLL前路手術的嚴重并發癥，發生率為0.3%~0.5%；可以導致血栓形成、小腦局部缺血、腦卒中、甚至死亡。危險因素包括：手術操作失誤、椎體病理性改變、椎動脈解剖異常。相對于ACCF，ACAF截骨寬度更大，更易損傷椎動脈。預防措施有：術前必要時可行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)判斷椎動脈走行及兩側優勢情況。有學者認為可將鉤突作為ACAF術中截骨的縱向定位標志來避免損傷椎動脈。術中一旦發生椎動脈損傷，首先可利用明膠海綿、止血海綿等壓迫止血，然后快速補充血容量，待患者情況穩定后，采用結扎、修補或介入栓塞等方法徹底止血。
血腫
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血腫是OPLL前路手術最為嚴重的術后早期并發癥，可以導致呼吸困難、癱瘓。O'Neill等的單中心研究收集了2375例行頸椎前路手術的患者，發現OPLL組術后血腫發生率顯著高于非OPLL組(分別為3.9%與0.57%)。Feng等Meta分析了1050 例OPLL患者，發現前路與后路手術相比，血腫的發生率無顯著性差異(分別為5.1%和4.7%，P>0.05)。影響因素包括：(1)術前凝血狀態。有研究認為術前的凝血功能異常、抗凝藥物(肝素、氯吡格雷)的應用是術后血腫形成的高危因素。但Fountas等調查了57例行ACDF術后發生血腫的患者，均未發現術前存在凝血障礙相關的疾病。(2)手術節段。Amiri等認為多節段手術操作更易損傷硬膜外靜脈叢和椎旁肌肉，更易導致血腫形成。但Fountas等則認為，血腫的發生率與手術節段數量無明顯相關性。(3)手術方式。2017年Li等的回顧性研究顯示，相對于ACDF，ACCF術中硬膜暴露更廣泛、出血量更大，因此更容易導致血腫、引發呼吸困難。
預防措施有：(1)ACAF術。2019 年Yang等的一項的隊列研究顯示，39例行ACAF術的OPLL患者無術后血腫的發生，這可能與保留的椎體-骨化物復合體為止血材料提供了良好的錨定位點、復合體前移占據了血腫發生的空間有關。(2)血壓調控。2020年Liao等指出應維持術中收縮壓≥12.0kPa (90mmHg)、舒張壓≥8.0kPa (60mmHg)，以便觀察活動性出血的狀況；術后收縮壓應≤18.7kPa( 140mmHg)、舒張壓≤12.0kPa( 90mmHg)，以減少脊髓血管叢的出血。(3) 減少重組人骨形態發生蛋白-2(rhBMP-2)的應用。rhBMP-2最初被FDA批準用于腰椎融合術，但在頸椎前路融合手術中可增加術后血腫等諸多并發癥的發生率。
血腫多數發生于術后幾小時之內，早期應密切監測患者體征，一旦出現呼吸困難、脊髓壓迫癥狀，立即手術探查清除，行MRI檢查可能會拖延手術時間。Amiri等認為術后4h內應密切監測患者，血腫發生后6h內手術清除有助于神經功能的恢復。
下期再續……
參考文獻（略）
——全文刊登于《中國脊柱脊髓雜志》2021年第31卷第6期
