本文原載于《中華外科雜志》2015年第8期
退變性腰椎管狹窄癥是臨床常見疾病。根據(jù)狹窄部位，腰椎管狹窄可分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄[1]。研究表明，在接受手術治療的腰椎退變性疾病患者中，8%～11%的患者同時存在腰椎間孔狹窄[2,3,4]。單純腰椎間孔狹窄癥是腰椎管狹窄癥的一種特殊類型，其主要病理特征是在椎間孔水平直接壓迫神經(jīng)根，引起腰腿痛或者間歇性跛行。臨床上，單純腰椎間孔狹窄癥較為少見，易被誤診或漏診，因此準確診斷并確定治療方案尤其重要。我們對2011年3月至2014年3月因單純腰椎間孔狹窄癥在首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院施行腰椎后路減壓融合術的21例患者的影像學特征和臨床特點進行了回顧性分析研究，旨在對單純腰椎間孔狹窄癥的診斷方法及治療策略進行初步探討。
2011年3月至2014年3月，共有348例患者因腰椎管狹窄癥在北京潞河醫(yī)院接受手術治療，其中21例(6.0%)入院診斷為單純腰椎間孔狹窄癥并經(jīng)手術確診。21例患者中，男性8例，女性13例，年齡58～82歲，平均67.2歲，責任節(jié)段分別為L3～4節(jié)段3例、L4～5節(jié)段11例，L5/S1節(jié)段12例，其中單側(cè)癥狀患者16例(76.2%)，合并有間歇性跛行的患者18例(85.7%)。本組患者病程為5～68個月，平均為48.4個月。
本組患者的臨床診斷參考文獻[5，6]的診斷標準，并通過手術證實單純腰椎間孔狹窄為主要致病因素。
1．臨床癥狀和體征：
本組患者的臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛、麻木，以及肌力下降，Kemp征陽性。椎間孔封閉能在一定程度上緩解患側(cè)癥狀，從而有助于定位診斷。本組21例患者均有下肢疼痛癥狀，其中16例為單側(cè)癥狀，5例為雙側(cè)癥狀；17例患者同時合并有腰痛；16例Kemp征陽性；18例患者有間歇性跛行史；術前1例患者受累神經(jīng)根支配的下肢肌力2級，1例3級，2例4級，其余患者下肢肌力正常。
2．影像學檢查：
所有患者術前均接受腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT和腰椎MRI檢查，排除影像學檢查顯示有明顯腰椎間盤突出、腰椎滑脫、中央管或者側(cè)隱窩狹窄的患者。在側(cè)位X線片上測量病變節(jié)段椎體關節(jié)線的位置，即上位椎體下終板延長線與下位椎體上關節(jié)突的相對位置。正常椎體關節(jié)線應該通過其下位椎體上關節(jié)突的頂端，當椎間隙嚴重狹窄時，椎體關節(jié)線通過其下位椎體上關節(jié)突的中部，當椎間隙輕度狹窄時，椎體關節(jié)線位于上述兩者之間[7]。
北京潞河醫(yī)院MRI(1.5 T)矢狀面層厚為4 mm，二維CT矢狀面重建層厚為3mm，采用Surgimap軟件分別在MRI(T2W1矢狀面)及CT(二維重建矢狀面、骨窗)測量患者病變節(jié)段兩側(cè)椎間孔的面積，考慮到各腰椎間孔與正中矢狀面距離不等，均選取可以同時顯示椎弓根、上下關節(jié)突的旁正中矢狀面作為椎間孔測量的平面[8]。根據(jù)Wildermuth等[9]提出的評價方法，將MRI上椎間孔大小分為3級：1級為正常的椎間孔，形態(tài)及硬膜外脂肪均正常(倒卵圓形)；2級為輕度椎間孔狹窄，硬膜外脂肪形態(tài)有變化，但神經(jīng)根仍然被脂肪完全包繞；3級為顯著的椎間孔狹窄，硬膜外脂肪僅部分圍繞神經(jīng)根，甚至完全沒有脂肪包繞。
本組21例患者均在全身麻醉下實施手術，選擇有下肢癥狀的一側(cè)或者雙側(cè)進行椎板開窗或者全椎板減壓，將有下肢癥狀側(cè)的相應節(jié)段的整個下關節(jié)突，上關節(jié)突的內(nèi)側(cè)半切除，部分開放椎間孔后壁，對于嚴重椎間隙狹窄的患者可適當進行固定棒預彎撐開，術中去除黃韌帶及硬膜外脂肪，進入椎管，使用咬骨鉗適當擴大椎間孔后壁，并咬除椎間孔內(nèi)增生的骨贅及骨化的纖維環(huán)等致壓物，減壓后使用神經(jīng)拉鉤輕輕試探神經(jīng)根的松緊情況，確認無致壓物后減壓結(jié)束，使用神經(jīng)剝離子適當保護硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)，自神經(jīng)根行走根的外側(cè)有限切開纖維環(huán)，采用絞刀、刮刀及鋸齒樣刮匙處理髓核及終板的軟骨板，深度到達前縱韌帶；取髂骨或采用椎體間融合器進行椎體間植骨，固定棒預彎后裝入，適當雙側(cè)加壓椎間隙擰緊螺釘，再次透視確認椎弓根螺釘及椎體植骨位置滿意后防止負壓引流，關閉切口。
術前通過X線片評估患者腰椎一般情況，包括有無側(cè)彎、明顯骨質(zhì)破壞、變異等，并測量側(cè)位X線片上病變節(jié)段joint–body line的位置，評估該節(jié)段的椎間隙狹窄程度。通過CT觀察患者骨贅增生的位置及大小，采用Surgimap軟件測量病變節(jié)段兩側(cè)椎間孔的骨性面積，通過MRI評估患者椎間孔狹窄及神經(jīng)根受壓情況，也采用Surgimap軟件測量MRI上病變節(jié)段兩側(cè)椎間孔面積。將所有單側(cè)癥狀患者的健側(cè)與患側(cè)的椎間孔面積進行對比，評價患側(cè)椎間孔狹窄的程度；將CT及MRI上所測的椎間孔面積大小進行對比，評價兩種檢查方法對于椎間孔狹窄的敏感程度。所有患者術前、末次隨訪時均進行視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分(ODI評分)，其中VAS評分分為腰痛VAS評分和腿痛VAS評分。
采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對術前及末次隨訪時的VAS評分、ODI評分采用配對t檢驗；對于單側(cè)癥狀患者的健側(cè)與患側(cè)的椎間孔面積比較，采用配對t檢驗進行分析；對于術前CT上測量的骨性椎間孔面積及MRI上測量的軟性椎間孔面積的比較，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本組21例患者平均手術時間(158.4±38.6) min，手術出血量(572.3±213.4) ml，平均住院時間10.5 d。隨訪時間7～42個月，平均16.8個月。
采用Surgimap軟件測量了本組所有患者術前X線側(cè)位片上病變節(jié)段的joint–body line的位置，共有21例患者(26個節(jié)段)，其中有12個節(jié)段椎間隙嚴重狹窄，14個節(jié)段椎間隙呈輕度狹窄。
根據(jù)Wildermuth等[9]提出的評價方法，本組21例患者中，6例為2級狹窄，15例為3級狹窄。2級狹窄的6例患者平均VAS(腰痛)評分為(5.2±1.2)分，3級狹窄的15例患者平均VAS(腰痛)評分為(5.5±0.8)分，差異無統(tǒng)計學意義(t＝–0.687，P＝0.582)；兩組的平均VAS(腿痛)評分分別為(7.5±0.8)分和(7.8±0.8)分，差異無統(tǒng)計學意義(t＝–586, P＝0.514)；兩組的平均ODI評分分別為(40.3±5.3)分和(43.6±3.5)分，差異無統(tǒng)計學意義(t＝–1.772，P＝0.111)。將所有單側(cè)癥狀患者的健側(cè)與患側(cè)的椎間孔面積進行對比，結(jié)果顯示CT上患側(cè)的椎間孔面積較健側(cè)狹窄約16%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t＝3.453，P<0.05)；MRI上患側(cè)的椎間孔面積較健側(cè)狹窄約28%，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(t＝4.157，P<0.05)。
根據(jù)狹窄節(jié)段不同，將所有患者分為L3～4節(jié)段組、L4～5節(jié)段和L5～S1節(jié)段組，并將CT測量結(jié)果及MRI測量結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，3組CT上所測量的椎間孔面積均較相應MRI上所測得椎間孔面積大，差異有統(tǒng)計學意義(t＝3.189，P<0.05)。
術后患者的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI評分均有明顯改善，與術前相比，末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI評分的改善均有統(tǒng)計學意義(表1)。典型病例影像學資料見圖1、圖2、圖3、圖4、圖5、圖6、圖7、圖8。
腰椎間孔由相鄰兩個椎體的上下切跡所圍成，椎間孔的內(nèi)外口形態(tài)多為鑰匙孔形，其下半為一縫隙，空間較小，且管內(nèi)有纖維隔，神經(jīng)根被支持固定在一個窄小的孔道內(nèi)，因此有效空間較小。在嚴重腰椎退變的患者中，終板后外側(cè)的骨贅或者上關節(jié)突肥厚可能造成椎間孔橫截面的狹窄，在前后位方向壓迫出口根；椎間隙高度下降可造成關節(jié)突移位，可能在垂直方向上壓迫神經(jīng)根[5,6]；此外增厚的關節(jié)囊、椎間孔韌帶及膨出的椎間盤也可能引起椎間孔狹窄[8,9,10]。研究表明，椎間隙高度的下降只影響椎間孔的高度，而對椎間孔橫徑無明顯影響，椎間孔的橫徑與中央管的矢狀徑及椎弓根長度密切相關，因此對于發(fā)育性椎管狹窄或者伴有中央管狹窄的患者，應該充分考慮到椎間孔狹窄的可能[11]。另外，一些后天因素如椎體滑脫伴有終板損害或者骨質(zhì)疏松性骨折導致椎體下部壓縮、破碎，使椎間孔上部神經(jīng)根空間變小也有可能造成椎間孔的狹窄[12,13]。
退變性腰椎間孔狹窄癥的主要臨床特點是根性癥狀及體征明顯，部分患者腰痛不明顯，僅表現(xiàn)為難以緩解的下肢癥狀。在臨床中，椎間盤突出或者中央管、側(cè)隱窩狹窄所致的神經(jīng)根受壓的因素較為常見，而且通過CT或者MRI檢查可以基本確診[14]。但當椎間盤突出或者中央管、側(cè)隱窩狹窄不明顯時，椎間孔狹窄可能導致的神經(jīng)根受壓容易被忽視。當中央管或者側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔狹窄時，椎間孔狹窄則容易被漏診，而且難以判斷神經(jīng)根受壓的位置，進而對手術策略產(chǎn)生影響。CT及MRI檢查中表現(xiàn)有椎間孔狹窄但是臨床上并不一定有癥狀，本研究將16例單側(cè)癥狀患者的健側(cè)與患側(cè)的椎間孔面積進行對比，發(fā)現(xiàn)CT上患側(cè)的椎間孔面積較健側(cè)狹窄約16%，MRI上患側(cè)的椎間孔面積較健側(cè)狹窄約28%。患側(cè)的椎間孔明顯比健側(cè)狹窄，而且MRI檢查的敏感性較CT要高。
本研究將所有患者狹窄節(jié)段的椎間孔的面積分別在CT和MRI上測量，并將測量結(jié)果相對比，發(fā)現(xiàn)MRI測量出的椎間孔面積明顯小于CT上所測量結(jié)果，結(jié)合MRI中神經(jīng)根影的位置，推斷臨床中椎間孔狹窄的原因多為軟性壓迫，即退變肥厚的韌帶和關節(jié)囊等。Qian等[15]認為造成椎間孔狹窄的主要原因之一是椎間孔橫韌帶的直接壓迫，因為椎間隙高度的下降會造成椎間孔橫韌帶的下降，從而直接壓迫神經(jīng)根，而椎間孔橫韌帶的退變增生及骨化也有可能引起椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根。盡管可能引起椎間孔狹窄的原因比較多，但目前關于其主要原因仍然存在較大爭議，本研究通過對椎間孔面積的直接測量，對比CT和MRI測量結(jié)果，認為軟性壓迫，椎間孔橫韌帶、黃韌帶以及關節(jié)囊的增生肥厚可能是造成椎間孔狹窄的重要促進因素。
如果影像學檢查難以確診，可以采用椎間孔封閉術進行診斷性治療，當患者癥狀獲得明顯緩解時，基本可以確定責任節(jié)段，但如果存在椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔狹窄時，椎間孔封閉術并不能確定癥狀的來源。本組21例患者中，有10例患者接受了椎間孔封閉術，且癥狀均獲得了明顯的緩解。
有學者建議腰椎間孔狹窄的診斷標準：椎間隙高度<4mm，椎間孔高度<15 mm，如果患者臨床癥狀和體征符合診斷即可確診[10]。但單純以椎間孔高度和椎間隙高度來衡量椎間孔狹窄顯然不合適，椎間孔橫徑的減少也可能導致椎間孔顯著狹窄，因此采用椎間孔面積來衡量椎間孔狹窄更為合適。本研究根據(jù)Wildermuth等[9]提出的評價方法，將MRI上椎間孔大小分為3級，發(fā)現(xiàn)21例患者中，有15例患者存在3級的椎間孔狹窄，只有6例患者存在2級椎間孔狹窄，兩組患者的臨床癥狀無明顯差別。不過Wildermuth等[9]的評價方法仍然存在明顯缺陷，臨床中很多在MRI上存在2級椎間孔狹窄的患者并無明顯癥狀，而3級的分級標準較寬泛，神經(jīng)根被硬膜外脂肪部分包繞與完全沒有脂肪包繞在椎間孔狹窄程度上可能不同，而且有無神經(jīng)根影的中斷現(xiàn)象也代表了椎間孔的狹窄程度，因此如何更準確地評估椎間孔狹窄程度還需要更為合理的評價指標。
參考文獻（略）
（收稿日期：2015-04-12）
（本文編輯：楊子明）
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