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隨著技術的進步及器械的發展，經皮內鏡腰椎間 盤 切 除 術 ( percutaneous endoscopic lumbardiscectomy，PELD) 適應癥逐步拓寬。經皮椎間孔鏡椎 間 盤 摘 除 術 ( percutaneous transforaminalendoscopic discectomy，PTED) 從單純中央髓核減壓到游離碎片切除，從處理軟性椎間盤突出到處理腰椎管狹窄，甚至內鏡下通過椎間孔植入融合器完成融合已經成為現實，而 PTED 在 L5 / S1 節段伴高髂嵴的報道很少，原因是容易遇到 L5 椎體橫突和高髂嵴的阻擋，順利置入通道是完成 PTED 的關鍵。對 L5 / S1 節段椎間盤突出伴高髂嵴病例，我們通過導桿再置和偏心環鋸等改良方法完成 PTED。我科 2014 年 1 月 ～ 2016 年 4 月治療 410 例椎間盤突出，其中 L5 / S1 節段 199 例，高髂嵴且隨訪完整的病例共 148 例，現回顧性分析其療效。

1. 1 一般資料

本組 148 例，男 80 例，女 68 例。年齡 22 ～ 81歲，平均 45. 4 歲。均符合 S1 神經根受壓所致癥狀，病程 3 個月～7 年，中位數 10 個月。術前完善腰椎正側位、動力位片，腰椎間盤 CT 及 MＲI 顯示 L5 / S1椎間盤突出，中央型 15 例，旁中央型 88 例，復合型45 例。

病例納入標準: ①L5 / S1 椎間盤突出伴高髂嵴( 側位像髂嵴連線超過 L5 椎弓根中線以上) ；②與 L5 / S1 椎間盤突出相關的根性疼痛和腰痛，且腰痛伴一側下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；③影像學檢查與癥狀體征一致的 L5 / S1 責任節段椎間盤突出；④接受正規 6 周以上保守治療且臨床癥狀緩解欠佳。

排除標準: ①椎間孔型或極外側型椎間盤突出；②椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、結核、腫瘤；③多節段腰椎間盤突出，或伴有廣泛的重度腰椎管狹窄、椎間盤嚴重鈣化、腰椎滑脫、嚴重脊柱側彎畸形、馬尾綜合征；④先天性解剖異常、骶椎腰化；⑤溝通困難，精神障礙。

1. 2 手術方法

俯臥位，屈髖屈膝并將上肢置于頭肩側。術前定位(圖 1) ：經 S1 上關節突最高點至椎間盤中央連線( A 線) 與經 S1 上關節突頂點至椎體后緣連線( B線) 的交點為皮膚穿刺點，穿刺點旁開距離視患者體型及避開 L5 橫突、突出靶點等因素，通常在 8 ～11 cm。消毒鋪巾，局麻并輔以術間靜脈強化。穿刺針經 S1 上關節突前外側滑移至腹側，最終的目標穿刺點在椎弓根內緣線之外( 正位像) 和椎體后緣連線上( 側位像) 。導入導絲、切開，用綠、黃、紅導桿和導管序貫擴張，間斷透視下通過改良的椎間孔成形術 ( 導桿再置法和偏心環鋸法) 擴大椎 間孔( 圖 2) 。

導桿再置法操作要點: 用每一級環鋸切割上關節突下緣后，暫不更換高一級導桿，而是將同級導桿稍作后退，沿環鋸切割后增加的關節突下緣空間，更多地將之推移到椎管內，同時采用壓棒方式增加同級導桿的外傾角; 同級環鋸進一步切割關節突下緣，更換高一級導桿后同法操作。通過上述方法逐級增加上關節突下緣的切割程度來增加導桿外傾角，將導桿尖端逐步從椎管外平移推進到椎管中線，將終級導桿( 三級) 置入并順利將手術通道管完全置入椎管內，最終的位置為通道尖端在透視正位像中位于椎弓根內緣和棘突中線之間，側位像在椎體后緣。

偏心環鋸法操作要點: 偏心環鋸法是將直徑較大的環鋸套置于直徑較小的導桿中，從而由于遠端兩管間的空間不對等而產生“偏心”效果。“偏心”后的環鋸內一側預留出更多的空間來咬合切除骨質(圖 3) ，操作時其環鋸尾端向責任上關節突腹側加壓，并反復絞磨出較多的骨質，通過擴寬椎間孔橫徑而達到良好的椎間孔成形。

術中結合突出間盤的 MＲ 和 CT 所示的靶點位置，根據椎間盤脫出向上或向下的位置適當調整通道位置，最終的位置是: 工作通道被證實位于椎間孔、上關節突的下表面、硬膜囊的外側部分，此時 S1神經根、椎間盤表面和硬膜外脂肪能夠看到。連接光源和成像系統，打開鹽水灌注系統，髓核抓鉗和分離設備及射頻刀頭配合使用，分離并切除椎管內游離髓核組織、椎間隙內松動的髓核組織、椎管腹側突出髓核，行纖維環成形術，手術結束的標準: 行走根自由松解和移動，硬膜囊可隨呼吸搏動。退出通道并縫合皮膚。

圖 1：高髂嵴的 L5 /S1 穿刺正側位像 

圖 2：患者女，33 歲，因下腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木 2年加重2 周入院，查體下腰部棘突右側深壓痛，右臀部右大腿后側、小腿后外側及右足底呈根性疼痛、麻木，二便正常，肛周感覺肌力正常，右側趾背伸肌力減弱，右側直腿抬高試驗陽性，右下肢VAS 評分 8 分。腰椎正側位片為高髂嵴( A) ; 術前 L5 /S1 節段 CT( B) 、MＲI( C) 及矢狀位圖像( D) 提示為中央 + 旁外側復合型腰椎間盤突出癥; 術中椎間孔成形術時應用偏心環鋸( E) ，同級導棒向中線推移( 即導桿再置) ( F) ，置入通道( G、H) 。行右側 L5 /S1 節段 PTED，手術終結時見神經根減壓充分且神經表面血供恢復( I) ，術后下肢疼痛 VAS 評分降為 1． 5 分; 術后第 3 天復查腰椎 MＲ 見減壓徹底( J、K) ; 術后 1 年復查 MＲ 見原責任椎間盤無復發( L、M) ; 右側腰部及下肢無疼痛麻木，行走及工作生活能力可，MacNab 標準評價為優 

圖 3：偏心環鋸為不同直徑的導桿和環鋸配置形成偏心效果，之間為咬除成形術中的關節突骨質

1. 3 術后處理和觀察指標

術后臥床，4 ～ 6 h 后視情況逐漸下床活動并佩戴腰圍保護 3 ～ 4 周，囑患者 3 個月內避免過伸過屈劇烈運動。

觀察指標: 術前及術后即刻、術后 3 個月、末次隨訪的腿痛視覺模擬評分( Visual Analogue Scale，VAS) ，術前及術后 3 個月、末次隨訪腰痛 VAS 和Oswestry 功能障礙 指 數( Oswestry Disability Index，ODI) ; 改良 MacNab 標準評定優良率。

1. 4 統計學方法

采用 SPSS17. 0 軟件進行統計分析。計量資料以 ˉx ± s 表示，多組間比較采用 One-Way ANOVA，兩兩比較采用 LSD，以 P ＜ 0. 05 為差異具有統計學意義。

手術均順利完成，手術時間 45 ～ 95 min，平均57． 5 min。術畢即刻腿痛 VAS 評分由術前( 7. 27 ±0. 73) 分降至( 1. 88 ± 0. 28) 分。隨訪 12 ～ 26 個月，平均 16. 2 月。手術前后腰痛和腿痛 VAS 評分、ODI比較見表1，術后即刻、3個月、末次隨訪腿痛 VAS較術前明顯降低( P＜0. 05) ，術后各時點腿痛 VAS差異無統計學意義( P＞0. 05) ; 術后 3 個月、末次隨訪 ODI 較術前顯著降低( P＜0. 05) 。

表1

術后隨訪期間，椎間盤突出復發或下肢疼痛再發加重 9 例，其中 5 例再次行 PTED，1例行椎間盤鏡 下 髓 核 摘 除 術 ( microendoscopic discectomy，MED) ，1例行經椎間孔入路腰椎椎體間融合術，2例行理療，癥狀緩解。無感染、硬脊膜損傷及神經根損傷等并發癥發生。末次隨訪按改良 MacNab 標準優、良、可、差分別為 118、16、5、9 例，優良率 90. 5%( 134 /148) 。典型病例見圖 2。

3. 1 L5 / S1 椎間盤突出中高髂嵴的分型及穿刺技巧

目前高髂嵴的定義很模糊，楊進等將高髂嵴定義為，平臥正位 X 線片上，髂嵴水平位于 L4 椎體下 1 /4 之上; Choi 等將髂嵴與椎體的關系更為詳盡地分為 6 型，并將高髂嵴定義為“側位像上髂嵴連線超過 L5 椎弓根中線以上”。由于 PTED 主要適用于 L1 /2 ～ L4 /5節段和髂嵴不高的 L5 / S1 節段椎間盤突出，其經典技術即 TESSYS 技術在低髂嵴的L5 / S1 椎間盤突出時容易實現，但在伴高髂嵴時容易遇到 L5 椎體橫突和高髂嵴的阻擋，特別是有橫突肥大和關節突增生等情況時，順利置入通道成為完成 PTED 的關鍵步驟。本研究采用以下策略克服寬大橫突和高髂嵴的阻擋來置入通道。

策略一: 減少旁開距離避開橫突技巧

以避開 L5 橫突阻礙為目的設計進針路線: 本組旁開距離 8 ～ 11 cm，如圖 1 所示，穿刺針的側位像進針線( A) 角度不高于橫突下緣，正位像按常規方法確定進針線( B) ，A、B 兩線的交點即為穿刺進針點，通過減少旁開距離來避開橫突。由于穿刺點的內移增加了通道在冠狀面上的角度，成形后勢必擴大椎間孔矢狀徑的寬度，但此舉有效避開高髂嵴和橫突所致的阻擋，為順利置管解決了首要難題。

策略二: 改良椎間孔成形術

2003 年 Yong 等首次報道“內窺鏡下椎間孔成形術”，之后更多的精準大范圍椎間孔減壓技術迅猛發展，稱為“去頂術( unroofing) ”，亦可稱為“下切術”( undercutting) ，其原理均為通過各種不同類型的工具使關節突腹側擴寬、擴大，從而使通道順利通過增寬的椎間孔達到突出靶點。PTED 技術包括椎 間 盤 內 置 管 技 術 ( in-outside ) 即 YESS 技術、Half and Half 技術以及 Between 技術。技術的發展囊括了椎間盤突出伴椎管狹窄的處理，其硬膜外內窺鏡技術是解決難度較大的椎間盤突出及椎管狹窄的技術之一，其核心是通過良好的椎間孔成形術將通道管完全置于椎管內硬膜外來完成病變組織切除。我們采用改良椎間孔成形術，即“導桿再置法”和“偏心環鋸法”，來完成 L5 / S1 責任節段伴高髂嵴的手術。高髂嵴病例需要將導棒內移以避開高髂嵴或肥大橫突，通過較多磨除 S1 上關節突腹側骨質來擴大椎間孔，即完成良好的椎間孔成形術，由于上關節突下緣有效切割是成形術的關鍵，導桿再置法可使各級導棒分別、多次、逐級推進來擴大椎間孔，此為順利置入導桿或通道完成了關鍵的一步。常規 PTED 術中環鋸多用來處理硬性骨質或瘢痕組織松解切除，我們配合其對應的套管，將其設置為“偏心環鋸法”和“同心環鋸法”。當需要磨除較少量的關節突骨質時則采用同心環鋸來擴大( 環鋸遠端通道內咬合相對少的骨質) ，注意盡量減少上關節突骨質破壞并順利置入通道為佳; 反之，當椎間孔成形術困難如伴高髂嵴時，通道入點需要內移，此時則需要磨除較多骨質來完成椎間孔成形術( 環鋸遠端通道內咬合相對多的骨質) 。在選擇采用偏心或同心環鋸技術時，需根據椎間孔橫徑大小或下位椎體上關節突的增生程度來決定，以及在置管過程中通道置入的位置和難易程度綜合決定。但是，偏心環鋸法需要在間斷透視下完成，以防止銳利尖端超過椎弓根內側緣而損傷神經根或硬膜囊，此舉增加了透視的次數。隨著經驗的增多，而且椎間孔成形術從上關節突的角度來說是自關節突骨外向骨內“銼削”成形，術者手感的“阻力感”漸增，“突破感”消失，結合術中溝通患者下肢的疼痛反應可將透視減少，控制在 3 次左右。對極少數成形術后靶點仍不滿意的情況，可通過多次重復導桿再置和偏心環鋸法來達到理想的椎間孔成形術，并通過壓棒以盡量水平的角度使通道達到棘突中線。

3. 2 本研究面臨的問題

本研究是回顧性研究，盡管椎板開窗椎間盤切除術和 PTED 治療腰椎間盤突出癥療效無差異，但PTED 具 有 切 口 小、住院時間短以及恢復快的優點，當前 PTED 與經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID) 等其他術式對比分析時需要更多大宗、前瞻性研究來證實; 而且，改良椎間孔成形術后對關節突及椎體的穩定性影響亦有待進一步隨訪。值得注意的是，盡管順利置入通道并完成手術，但內窺鏡技術的椎間盤復發和術中的疼痛管理仍值得關注，其環鋸操作產生銳痛和長時間俯臥位帶來的不適需要進一步解決。

3. 3 小結

本研究通過改良椎間孔成形術，在髂嵴高于 L5椎弓根中心以上的 L5 / S1 椎間盤突出癥中，后外側入路 PTED 完成椎間盤髓核摘除術是可行和有效的，改良的技巧在規避其他術式的缺點時可充分發揮側入路 PTED 的優勢，其技巧中椎間孔成形術是關鍵步驟，導桿再置和偏心環鋸技術是椎間孔成形術的良好補充; 改良的椎間孔成形術能使外側入路的 PTED 手術適應證得以擴大，對各種類型的椎間盤突出及椎管狹窄的處理有了進一步的改進和突破，尤其對有后路手術史的復發病例和避免 PEID可能導致的神經激惹損傷是一種有效的手術方式。雖然該術式學習曲線相對陡峭，但是一旦掌握了良好的椎間孔成形術技巧，內窺鏡技術將獲得穩定的療效并凸顯其優勢。