缺血性卒中患者的血壓對疾病預(yù)后影響很大，但是何時啟動降壓及血壓的理想控制范圍是多少呢？目前仍未有統(tǒng)一意見。
卒中急性期血壓控制在多少？
急性期積極降壓可能是安全的，但理想的血壓范圍尚無定論。
① 對于除血壓升高外其他方面都符合靜脈阿替普酶溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，可謹(jǐn)慎地降低血壓以使溶栓治療開始前收縮壓 ＜ 180 mmHg 且舒張壓 ＜ 100 mmHg，并在溶栓后 24 h 內(nèi)使血壓小于 180/105 mmHg。
② AHA/ASA 推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者，術(shù)前應(yīng)控制血壓水平 ≤ 180/110 mmHg；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓 20～30 mmHg，但不應(yīng)低于 90/60 mmHg。
我國推薦接受血管內(nèi)取栓治療的患者，術(shù)前血壓控制在 180/105 mmHg 。
③ 缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。
血壓持續(xù)升高至收縮壓 ≥ 200 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。
溶栓治療期間降壓藥如何選擇？
可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
① 溶栓治療前：
拉貝洛爾：10～20 mg，靜推，1～2 min 注完，可重復(fù) 1 次；
尼卡地平 5 mg/h，ivgtt，每隔 5～15 min 增加 2.5 mg/h，最大劑量為 15 mg/h。當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值時，調(diào)整速度以保持合理的血壓范圍。
② 溶栓治療開始后：
阿替普酶治療開始后，每 15 min 測量血壓 1 次，持續(xù) 2 h；然后每 30 min 測量 1 次，持續(xù) 6 h；然后每小時測量 1 次，持續(xù) 16 h。如果收縮壓大于 180～230 mmHg，或舒張壓大于 105～120 mmHg，則給予：
拉貝洛爾：10 mg，靜推，然后持續(xù)靜脈滴注 2～8 mg/min；或尼卡地平 5 mg/h，靜滴，每隔 5～15 min 增加 2.5 mg/h，最大劑量為 15 mg/h。
如果血壓得不到控制或舒張壓大于 140 mmHg，考慮靜脈給予硝普鈉。
卒中穩(wěn)定后何時啟動降壓治療？
卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù) ≥ 140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為 ＜ 140/90 mmHg。
低血流動力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或 TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)的影響。
卒中二級預(yù)防降壓藥物如何選擇？
降壓治療對卒中一級預(yù)防證據(jù)充分，效果明確。但不同降壓藥物對卒中二級預(yù)防研究結(jié)果不完全一致。
從指南推薦等級上看，卒中二級預(yù)防優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用，β 受體阻滯劑的推薦級別較低（表 1）。
表 1. 卒中預(yù)防中降壓藥物推薦
目前認(rèn)為，5 種一線降壓藥物：利尿劑、CCB、ACEI、ARB 及 β 受體阻滯劑均可作為卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防的降壓治療藥物。
卒中后血壓偏低如何處理？
卒中后低血壓偏低的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注 0.9% 氯化鈉溶液糾正低血容量；處理可能引起心輸出量減少的心源性問題。
避免為腦梗死合并微出血的患者使用右旋糖酐等藥物擴(kuò)容，因其在增加血容量的同時加重滲血。
