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頭暈/眩暈是老年人的常見癥狀，也是各級醫院門急診老年人就診的常見主訴。既往認為這些頭暈/眩暈及平衡障礙是正常衰老的結果，很少分析和探究真正的病因。

但這些癥狀卻可能限制老年人的日常活動，減少其戶外活動的機會，造成生活質量下降，使跌倒、外傷和骨折的風險增加。

老年人頭暈/眩暈診療共識，思維導圖精辟解析
「老年人頭暈/眩暈評估」最細解析，8步走！

在上一期文章中，我們對《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識（2021）》中老年人頭暈/眩暈患者病史及體格檢查流程圖（圖1）的病史部分進行了詳細闡述，本期旨在介紹體格檢查部分。

圖1 老年人頭暈/眩暈患者病史及體格檢查（圖源自指南原文）

體格檢查

在鑒別中樞或周圍性眩暈疾病時，生命體征是否平穩、有無局灶神經系統體征特別是有無共濟失調體征和獨立站坐的平衡能力、方向和（或）類型改變的凝視誘發眼震以及有無眼球運動障礙等體征，是及時識別中樞頭暈眩暈疾病的重要依據。

老年人首發急性持續性眩暈或發作性眩暈發作期查體重點包括：血壓、心率/律、意識、語言、眼球運動、眼球震顫、粗測聽力、肢體肌力、共濟運動及感覺，情況允許時可行頭脈沖試驗、掃視試驗、跟蹤試驗、位置試驗等。

對于運動功能正常的老年慢性頭暈/眩暈患者，注意識別直立性或姿勢性癥狀，體格檢查需要重點關注臥立位/雙側血壓、站立姿勢及步態、感覺系統（視力、聽力和深感覺）、骨關節肌肉系統（肌肉萎縮情況、骨關節活動度）、認知（近記憶力、執行力、空間定向力）等相關方面檢查及評估。

1
明確患者一般情況

常規對就診患者進行血壓測量，懷疑有體位性低血壓患者需進一步測量雙側血壓、臥立位血壓進行對比，了解患者脈搏心率情況，及時識別因心率異常或心律失常引起的頭暈/眩暈。

2
進行心臟及心血管系統查體

老年人因高齡等各種原因易患心血管疾病，臨床時需進行心血管系統查體，如有無心臟雜音、血管雜音等。

3
感覺系統查體

感覺系統包括視覺系統、前庭系統、本體感覺。視覺系統主要檢查患者的視力、尤其注意眼球位置、眼球運動。

前庭系統需注意患者有無眼震，周圍前庭疾病的自發眼震一般為水平略扭轉，眼震快相指向前庭功能相對增強側，而非水平扭轉的自發眼震一般都為中樞來源。

粗側聽力情況，區分有無感音性耳聾及傳導性耳聾。

位置實驗、頭脈沖實驗、以及共濟運動檢查。研究發現，包含水平方向頭脈沖試驗、眼震和眼偏斜反應的HINTS三步床旁檢查診斷卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高。

檢查過程中，需注意觀察患者有無自發性眼震、凝視誘發性眼震，并記錄眼震方向的變化。

垂直性和旋轉性等非水平性自發眼震提示中樞病變，垂直性偏斜視應首先排查中樞病變。

視力正常的患者應進行凝視、掃視、視追蹤和VOR抑制試驗，發生異常眼動均提示中樞病變，但需要注意排除部分患者因配合不佳而出現的假陽性。

頭脈沖試驗出現糾正性眼球掃視動作提示外周前庭病變。

搖頭試驗發生眼震倒錯或非水平性眼震提示中樞病變。至于具體查體項目的選擇，臨床醫生可以根據患者的具體病情側重。本

體感覺查體分為關節位置覺和音叉振動覺檢查，識別有無深感覺異常。

4
運動系統查體

隨著年齡的增長，老年人可出現肌肉、骨骼功能減退，如肌肉萎縮、關節炎等，還可能存在認知和精神障礙，這些均為老年頭暈、眩暈及行走不穩的重要因素。

因此，也要重點關注姿勢步態及平衡、肌肉骨骼等相關方面的檢查及評估。

人類步態依賴于神經系統、關節-骨骼肌和心肺系統的復雜相互作用，個體步態模式受行走所需的時間等，可用于臨床確齡、個性、情緒、生活性質和社會文化等因素的影響。

在神經系統中，腦皮層、皮層下、基底節、腦干和小腦、脊髓和周圍神經參與行走過程，其中任何部位病損均可引起步態異常。

老年人由于年齡相關性改變或結構病理性改變，導致個體步行能力逐漸減退，從而發生步態障礙，并因此發生跌倒及相關外傷。

而機體衰老和腦部疾病所導致的認知功能下降可引起步速減慢、步態變異增加以及雙重任務作業時（如邊看手機邊行走等）行走能力改變加劇等步態障礙，并且不同疾病的步態改變模式不同。

在頭暈發作間期，臨床醫生可根據患者的配合程度，觀察其站立姿勢，檢查閉目難立征、姿勢反射，可適當增加難度，如睜、閉眼時進行串聯站立試驗、站立的同時進行計算等。

急性單側前庭病變或單側腦干、小腦病變患者會向病側傾倒，檢查步態時，可讓患者做原地踏步試驗，單側前庭病變患者會轉向病變側。

通過以不同的速度行走、閉眼行走、在執行認知雙重任務時行走等加大難度，進一步評估患者是否有步態異常。通過3m計時行走測試，以評估平衡功能。

對于姿勢控制困難的老年患者，臨床醫生需指導其進行姿勢和步態調整，同時確保患者的安全。

在頭暈/眩暈的診斷過程中，需要優先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，出現意識障礙、復視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟失調、嚴重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等神經系統陽性體征時需轉診神經科就診。

發現急性聽力下降的頭暈/眩暈患者，需請耳鼻喉科會診。

對慢性持續性姿勢性頭暈或平衡障礙的患者，需要進行較為系統的頭暈/眩暈查體，重點關注臥立位血壓、眼球運動、眼震、共濟運動、姿勢步態、平衡功能、深感覺的檢查，以除外慢性雙側前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺性共濟失調等。

頭暈眩暈的體格檢查特別是前庭眼反射檢查，如BPPV根據體征即可明確診斷，臨床前庭眼反射檢查結果的可靠性遠大于前庭脊髓反射，二者結果矛盾時以前庭眼反射為準。

臨床醫生可根據問診時形成的初步診斷進行針對性的體格檢查，但需高度警惕一些診斷陷阱，無常規神經科體格檢查陽性發現的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。

詳細版查體參見

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「頭暈/眩暈檢查」最全思維導圖，趕緊收藏！2020-07-28

通過詳細詢問病史及全面體格檢查，根據疾病的診斷要點，可進行針對性的輔助檢查，以便對疾病進行分類并明確診斷。

下一期我們將對老年頭暈/眩暈的輔助檢查及老年人急性或發作性頭暈/眩暈診斷流程進行詳解，敬請期待。

參考文獻：

[1]鞠奕、莊建華、韓軍良等，《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識(2021)》，中華老年醫學雜志2021年第40卷第10期。

[2]趙妍鞠奕，《老年頭暈眩暈患者的診斷評估和治療》，中華全科醫師雜志，2021年第20卷第1期。

[3]莊建華，《頭暈眩暈疾病診治思路》，重慶醫科大學學報，2021年第46卷第7期。

[4]姜樹軍單希征，《老年人頭暈常見原因》中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2017年第25卷第5期。

[5]《頭暈/眩暈基層診療指南(2019年)》，《中華全科醫師雜志，2020年第3期。

[6]張穎冬，《步態與認知功能的關系及臨床意義》，實用老年醫學，2021年11月第35卷第11期1182-1186。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文作者：辛花平

本文審核：王琰首都醫科大學附屬北京天壇醫院

責任編輯：陸離先生

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1明確患者一般情況

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明確患者一般情況

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