房顫患者常伴有血栓栓塞風險，抗凝治療必不可少。但抗凝獲益的同時又往往帶來出血風險，尤其對伴腎功能不全（CKD）的患者，其出血風險會高于一般人群。
近年來，新型口服抗凝藥 NOAC 已成為非瓣膜性房顫患者抗凝治療的新趨勢，那么，房顫合并腎功能不全患者應如何選擇合適的抗凝藥呢？
抗凝治療需平衡出血與血栓風險
數據顯示，16%～21% 不依賴透析的 CKD 患者和 15%～40% 接受透析治療的患者存在房顫[1]。CKD 影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時也影響藥物代謝。
房顫抗凝的出血評分 HAS - BLED 評分中有腎功能異常計 1 分，表明腎功能下降將增加抗凝出血的風險[2]，但 CKD 也是血栓事件的危險因素[3]，因此合并 CKD 的房顫患者，抗凝治療的出血和血栓風險權衡顯得尤為重要。
不同程度腎功能損害的房顫患者抗凝選擇
那么對于合并 CKD 的房顫患者，抗凝藥物到底該怎么用呢？
2022 年 11 月，《JACC：Asia》發布了亞洲房顫腦卒中預防的科學聲明[4]。針對房顫患者合并 CKD 的口服抗凝藥物治療提出了若干建議。
該指南針對合并 CKD 的房顫患者提出應用 Cockcroft-Gault 方程計算肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl ）變化，以監測腎功能損害并適當調整 NOAC 劑量。
表 1 房顫合并腎功能不全時 NOAC 的選擇[4]
A = 阿哌沙班；D = 達比加群；E = 艾多沙班；R = 利伐沙班
● 對于房顫合并輕度-中度 CKD 患者（CrCl 30～49 mL/min）推薦艾多沙班 30 mg、阿哌沙班、達比加群 110 mg 和利伐沙班 15 mg。
與華法林相比，4 種 NOAC 在 CrCl 30～49 mL/min 的患者中顯示出一致的療效和安全性。Meta 分析顯示在房顫合并輕-中度 CKD 患者中，NOAC 預防血栓栓塞事件的療效和降低出血風險方面優于華法林[4]。
● 對于合并重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）艾多沙班 15 mg 和阿哌沙班 2.5 mg 更適合[4]。
歐洲心律協會（EHRA）[5]《2021 年心房顫動患者非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物（NOAC）應用實踐指南》也指出：艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班（不包括達比加群）在歐洲被批準減量用于重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）。
ELDERCARE-AF 研究顯示[4]：41% 的老年患者（CrCl 15～30 mL/min）中，艾多沙班 15 mg 可降低主要復合終點（卒中、全身栓塞和心血管死亡）不增加主要出血風險。
● 對于合并終末期腎病（ESRD）患者（CrCl < 15 mL/min 和/或透析）抗凝的必要性以及抗凝藥物選擇（NOAC 或 VKA）仍有待進一步探討[4]。
透析患者的血栓栓塞和出血風險均較高，目前沒有數據支持房顫伴 ESRD 患者使用華法林或 NOAC。
此外，JACC 指南還指出艾多沙班可安全用于 CrCl > 95 mL/min 的患者。
這些藥物的循證依據是什么呢？
以艾多沙班為例：
1
ENGAGE AF-TIMI 48 研究[6]顯示艾多沙班在預防全身性栓塞（SSE）方面優于華法林，并顯著降低心血管死亡和出血，尤其是致死性出血和出血性卒中。
2
ETNA-AF-Europe 研究[7]顯示，艾多沙班治療 2 年的患者腎功能惡化率低。
3
JACC 研究[8]：合并終末期腎病（ESRD）房顫患者使用口服抗凝藥與卒中或降低死亡風險之間無相關性，與因出血或顱內出血而住院的風險增加有關。
4
薈萃分析[9]：艾多沙班在房顫合并不同程度腎功能損害的患者中（CrCl 30～50 mL/min，CrCl 50～95 mL/min）凈臨床獲益方面效果優于華法林。
● 在 CrCl 30～50 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 30 mg 出血率更低，凈臨床結局更好；
● 在 CrCl 50～95 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 60 mg 組臨床凈結局更有利（HR 0.81，95% CI 0.68～0.96）；
● 在 CrCl > 95 mL/min 的 AF 患者中，兩組凈臨床結局無顯著差異（P = 0.11）。
小結
CKD 既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素，伴 CKD 的房顫患者，卒中和出血風險會隨著腎功能不全的進展而增加，合理抗凝策略更為重要。而不同 NOAC 的代謝途徑及在腎臟的清除率不同，合并腎功能不全的房顫患者在選擇 NOAC 時，需要綜合評估患者的腎功能和身體情況后，按需用藥。
內容策劃：劉丹
內容審核：梁思
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