蔡藝靈，解放軍第306醫院神經內科
卒中目前已成為導致人類死亡的第二大原因，已躍升為國民的首位死因。卒中因其高發病率、高復發率、高致殘率、高死亡率的特點而給社會、家庭、患者帶來了巨大的負擔和痛苦。小卒中是卒中最常見的類型，因其貌似良性病變及非致殘性的特點，極易被公眾和醫師忽視。近年來的研究明確指出無癥狀卒中是導致大卒中及其他腦血管事件、癡呆、情感障礙的重要因素，早期正確認識小卒中并對其采取有效的防治措施應受到高度重視。
一、正確認識小卒中，避免進入認識誤區
小卒中也被稱為“小中風”、“亞臨床卒中”、“無癥狀梗死者”等，甚至有學者將短暫性腦缺血發作( TIA)亦稱為小卒中。小卒中的概念最早是在1955年提出，當時無完整定義。到1970年，Perdue首次提出小卒中的概念，對應于腔隙性腦梗死病理的臨床診斷，指腦卒中達峰時患者僅表現為輕微穩定的神經功能缺損，持續時間略長，隨訪時大多可恢復。而在2008年世界卒中日提出“小卒中，大問題”的口號，體現了小卒中早預防早治療的理念，將小卒中的研究推向了新的高潮。雖然在廣泛開展的臨床研究中，不同的研究項目和組織機構之間對小卒中的定義各不相同，但比較一致的是都提到了輕微或不致殘疾的臨床癥狀。2010年Fischer等對小卒中的回顧性研究中，比較了小卒中與其他腦卒中亞型的急性期及中期預后。研究中應用較為廣泛的6種小卒中的定義和標準，最終認為以下兩種標準的定義可以較好地反映小卒中: ( 1)患者的基線美國國立衛生院神經功能缺損評分( NIHSS)為1分，其中意識評分為0分;( 2)患者的基線NIHSS評分≤3分。而在意大利的Crespi等發現改良的MＲS評分對于實際工作中的小卒中更為實用。以出院率與1年的死亡率及致殘率為參考指標，他們認為MＲS評分≤2分屬于小卒中。小卒中在概念上易產生混淆，容易產生幾個認識誤區。有些醫師認為小卒中就是小血管病，其實小血管病是病因學的概念，有多種形式，起病可急可緩，也可以有嚴重的神經功能缺損，而小卒中僅為臨床表現較輕，不一定是小血管病，故小卒中不等同于小血管病。另外腔隙性腦梗死是病理及影像的概念，指小于15～20 mm深部缺血壞死灶。腔隙性腦梗死可以有癥狀，也可以無癥狀。有些多發的重要部位的腔隙性腦梗死同樣會造成嚴重的功能障礙，故小卒中不能等同于腔隙性腦梗死。小卒中也不是危害小的卒中，因為“危害”側重于預后的概念。小卒中短期內發生大卒中的風險超過了卒中復發風險。從短期預后看，危害極大;無癥狀性卒中指癥狀幾乎難以察覺，非特異性，偶然在影像學上發現病灶，難以早期得到治療。而小卒中有癥狀，只是癥狀輕微，非致殘性，可以早期發現并治療，但小卒中包括無癥狀性卒中，不能等同后者。故小卒中主要是側重于神經功能損害程度的評價。小卒中通常是指臨床癥狀體征輕微，容易被患者、家屬甚至醫師忽視，或因其他原因進行影像學檢查時偶然發現的腦卒中。
二、高度重視小卒中，減少風險
小卒中既是一種結果，更是一個起點、一個潛在的動態過程。它有可能會繼發臨床大卒中或癥狀性卒中，也可能引起情感障礙及癡呆的發生。后者所造成的社會、家庭負擔均遠遠高于小卒中本身。因為小卒中癥狀輕微，公眾及醫師重視程度不夠。中國疾病預防控制中心( CDC)慢病調研顯示中國TIA知曉率低，中國醫師診斷TIA的患病率亦低于美國( 0. 23%對2. 3%)，但調研人群中，具有TIA典型癥狀的比例為9. 06%。因此，提高知曉率和診斷率是我國面臨的重要問題。我國國家卒中登記( CNSＲ)于2007年啟動，建立了覆蓋全國137家醫院的急性腦血管病事件監測和評價登記平臺。根據CNSＲ 數據，國內因急性腦血管病事件住院的患者中，TIA患者僅占6. 3%，遠低于加拿大的27%。TIA患者低住院率也是中國面臨的問題，要提高醫患雙方對小卒中或TIA的重視程度。小卒中的發病率高，尤其在無癥狀性腦梗死方面。Das等在Framinghan的后續研究中，發現在無腦卒中的社區人群中約有1 /10存在無癥狀性梗死，且平均年齡僅( 62±9)歲。隨著影像技術的發展，發現在60歲以上有20%的患者存在無癥狀性腦梗死，而且此病的發病率隨著年齡的增長而增加，70歲以上的人群中有30%～40%存在無癥狀性腦梗死。這也提示在老年患者中小卒中的發病率十分高。小卒中可造成大卒中或有癥狀性卒中的風險。小卒中與大卒中在病因、發病機制、病理生理、血管損傷部位、危險因素等各方面均有高度一致性。有研究發現，在小卒中/TIA后7 d內卒中復發風險高達8%～12%，小卒中/TIA后48 h內發生卒中風險最高。快速評估卒中及TIA防止早期再發項目( Fast Assessment of Stroke and Transientischaemic attack to prevent EarlyＲecurrent，FASTEＲ)和早期啟動現有卒中預防措施項目( Early use ofExistiong Preventive Strategies for Stroke，EXPＲESS)的結果也提示小卒中增加了腦卒中的風險。而且還會導致認知功能下降，引起癡呆，造成患者行為、人格及生活能力的下降。Altieri等對小卒中患者進行了為期30個月的隨訪，發現41%的患者會出現卒中后抑郁，并且多與文化程度高低及糖尿病相關。Hachinski等的研究結果提示31%的小卒中患者在發病1年后出現抑郁和焦慮。很多醫師認為由于小卒中無明顯癥狀或者癥狀輕微，因而認為無何特征，不見先兆，難以捉摸。其實，這種認識是片面的。小卒中只要認真捕捉，抓住其蛛絲馬跡，我們還是可以認識其廬山真面目的。首先在癥狀上可完全沒有臨床癥狀，但亦有一部分患者有眩暈、頭痛、肢體輕度麻木無力，有的可有一過性黑蒙、記憶力減退、注意力不集中、認知能力下降、抑郁焦慮等精神障礙;其次存在危險因素，最多見的為高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、房顫等;再次是影像學檢查，CT、MＲI的影像中可見到異常病灶，呈腔隙性腦梗死、腦白質變性、陳舊性小出血灶等。以上各種情況的出現均需高度重視。
三、盡早干預小卒中，全面遵循指南要求
從卒中治療及預防的角度來看，越早進行干預，效果越好。如不做好卒中的預防工作，中國的腦卒中的發病在若干年后將出現“井噴”現象。小卒中/TIA往往會導致卒中復發及認知、情感功能損害，因此應全面提高全科醫師、專科醫師及患者對其危險性的認識，及早干預。英國EXPＲESS研究應用前瞻性序貫對照研究的方法，納入591例小卒中/TIA門診患者，分別按延遲治療(平均開始干預時間20 d)和立即治療(平均開始干預時間1 d)分為兩組，隨訪1個月，早期干預組更多使用積極抗血小板、降壓、手術干預等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預組該比例僅為10%;與延遲治療相比，早期干預組未增加顱內出血或其他出血風險。立即治療組90 d卒中發生風險下降5倍(延遲治療為10. 3%，立即治療為2. 1%)，明顯減少住院費用、住院天數和6個月致殘率和死亡率。另外多項研究證實，亞臨床卒中和認知功能損害相關。因此，盡早對小卒中患者進行危險分層和有效干預可有效預防卒中復發和認知功能損害。對小卒中急性期處理和二級預防治療應與TIA和急性腦卒中患者相同。在發病就診時，應首先判斷是否符合靜脈溶栓指征及有無溶栓禁忌證，首先選擇溶栓治療。如無法進行溶栓治療，則需啟動腦卒中的二級預防。建議嚴格遵循公布的《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》，對每個患者進行全面風險評估，對不同復發風險患者分層，制訂個體化治療方案，從而達到實現循證醫學和個體化醫療的有機結合。但在小卒中的抗栓治療上，國外多個研究提示雙重抗血小板聚集治療對于急性期的小卒中/TIA均有幫助。FASTEＲ 研究評估雙聯抗血小板藥物治療較單用阿司匹林對急性TIA和缺血性小卒中后24 h內發生卒中的患者的早期預防效果。24 h內患者在接受阿司匹林的基礎之上給予氯吡格雷負荷劑量300 mg，再以每天氯吡格雷75 mg維持劑量治療3個月，隨訪至90 d。阿司匹林單藥組90 d內有21例再發卒中，聯合治療組有14例再發卒中，聯合用藥組的主要終點比單用阿司匹林絕對危險下降3. 8%，相對危險降低28%。30 d內聯合用藥組，出血的風險并沒有增加，未抵消聯合用藥組的臨床獲益。該研究結果提示早期積極的雙聯抗血小板藥物治療能降低TIA或小卒中患者的早期的高復發率，且不增加出血風險，是安全的療法。研究者認為效益超過風險，值得進一步研究。基于此小樣本預研究，加拿大2010年更新的指南給出了對小卒中/TIA而且出血風險不高的患者聯合使用阿司匹林和氯吡格雷1個月可能優于阿司匹林單用的新推薦，但其推薦和證據級別均較低(Ⅱb類推薦，C級證據)。CLAIＲ 試驗( Clopidogrel plus aspirinversus aspirin alone for reducing embolisation inpatients with acute symptomatic cerebral or carotidartery stenosis)亦發現雙重抗小板聚集治療可明顯減少微栓子的發生。CAＲESS ( Clopidogrel andAspirin forＲeduction of Emboli in Symptomatic Cargtid Stenosis)研究(納入標準為發病后3個月內，非早期干預研究)的薈萃分析發現，6例卒中復發均發生在單用阿司匹林組，而聯合用藥組無一例發生卒中復發( P = 0. 03)，小卒中/TIA患者聯合使用阿司匹林和氯吡格雷效果優于單純應用阿司匹林組。而目前我國天壇醫院牽頭的CHANCE試驗( Clopidogrel High-risk patients with AcuteNondisabling Cerebrovascular Events)將對中國內陸的非致殘性缺血性卒中患者進行觀察研究，以期有更明確的結果。我國的《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》中指出在非心源性卒中或TIA患者中抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷( 75 mg /d )、阿司匹林( 50～325 ms /d)都可以作為首選藥物(Ⅰ級推薦，A級證據) ;有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著(Ⅰ級推薦，A級證據) ;不推薦常規應用雙重抗血小板藥物(Ⅰ級推薦，A級證據) ;但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩定型心絞痛、無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司林(Ⅰ級推薦，A級證據)。總之，小卒中雖然癥狀和體征輕微，致殘性低，但若不規范治療可能引起腦卒中的再發，導致患者生活自理能力的減退，值得患者、診療醫師及社會的廣泛關注。盡早對小卒中患者開展腦卒中的急性期處理，并根據每個患者的具體情況，進行全面風險評估，對不同復發風險患者進行分層，嚴格遵循指南要求，及時啟動腦卒中二級預防方案，盡量避免或減少腦卒中的再發以及癡呆、情感障礙的發生，提高患者的生活質量，減輕國家社會及家庭的負擔。正確認識、高度重視、盡早干預小卒中，這是每個神經科醫師所面臨的嚴峻任務。
