翻譯：曾小康 校對：王帥
心源性休克是一種由心臟功能受損引起的終末器官灌注不足的復雜臨床綜合征。盡管心源性休克傳統上被認為是一種主要由嚴重左室功能障礙合并急性心肌梗死(AMI)引起的單一疾病，但人們越來越認識到心源性休克的多種原因和廣泛的臨床嚴重程度。這篇綜述的目的是描述心源性休克的當代流行病學，包括臨床結局的趨勢和最近改進風險評估的進展。
最近發現
AMI患者心源性休克發生率在3-10%。但隨著時間的推移，與AMI相關的心源性休克占比逐漸下降至30%，而急性失代償性心力衰竭引起的心源性休克占比穩步上升。目前登記的心源性休克住院死亡率估計約為30-40%，表明在過去十年心源性休克預后有一定改善。根據心血管造影和介入學臨床分期標準決定心源性休克患者的臨床嚴重程度有較大的差異。
總結
改善心源性休克患者的臨床特征和風險評估可能有助于對這一疾病臨床綜合征進行更有效的臨床研究。
關鍵詞
急性心肌梗死，心源性休克，流行病學，心力衰竭
引言
心源性休克是一種危及生命的臨床綜合征，其特征是心輸出量(CO)降低導致組織灌注不足。心源性休克雖然常與心肌功能障礙有關，但可由任何原發性心臟損傷引起，包括嚴重的瓣膜異常、心律失常，或心包疾病(如心包填塞)。心源性休克的定義在臨床試驗和專業協會指南中有所不同，但核心因素包括CO不足以及臨床或生化證據證明灌注不足。
盡管在過去的30年里心源性休克的管理有所改善，但在目前的臨床試驗中，心源性休克患者的30天死亡率仍然很高，約為30-40%。重要的是，這種死亡風險在所有心源性休克患者中并不一致，事實上，這代表了一個從“休克前”到明顯的心血管衰竭的臨床變化。最近的研究有助于確定心源性休克的臨床異質性，包括其不同的潛在原因和不同的臨床風險概況。在這篇綜述中，我們將討論心源性休克的定義、心源性休克的當代流行病學和分類，以及改善這種致命臨床綜合征結局的潛在影響。
心源性休克的定義
心源性休克可以通過臨床標準或有創血流動力學評估來描述。休克的定義是持續性低血壓，通常以收縮壓小于90mmHg至少30分鐘或需要正性肌力藥物或血管加壓素支持以維持足夠的收縮壓，同時伴有器官末端灌注不良的證據，包括神志改變、四肢冰涼或花斑、少尿、缺血性肝損傷或乳酸酸中毒。當組織灌注不足是由于心室充盈壓正常或升高伴有CO降低時，休克被歸為心源性休克。雖然有創的血流動力學數據不需要建立心源性休克的診斷，但它們可能足以證明與低CO狀態相關的血流動力學紊亂的存在。終末器官灌注不足與心臟指數 （CI）在無正性肌力支持的情況下小于1.8 L/min/m2，在有正性肌力支持的情況下小于2.2 L/min/m2可以被用來定義心源性休克。此外，通常采用大于15mmHg的肺毛細血管楔壓(PCWP)來提示充足或升高的左心室 (LV)充盈壓力(表1)。然而，重要的是要認識到，組織灌注不良可能發生在這些典型的CI截斷值以上。此外，由于代償性全身血管阻力(SVR)很高，維持了正常的平均動脈壓，但低CO導致灌注不良，可發生“正常”心源性休克。
心源性休克病因及發病率
心源性休克并發急性心肌梗死的發生率及危險因素
心源性休克是急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因(AMI)。心源性休克在AMI患者中的發生率為3-10%，大多數病例發生在入院后。關于心源性休克流行病學的報道各不相同，表明隨著時間的推移，心源性休克合并AMI的發生率要么降低，要么增加; 然而，大多數研究表明，這一估計非常穩定。例如，在一項結合了2001年至2014年意大利5個國家登記處的數據的研究中 (n=28217)，心源性休克的發生率在3.1 ~ 6.7%之間波動(P-trend=0.17)。在其他研究中觀察到的時間趨勢差異似乎更可能反映研究方法的變化和特定登記的局限性(如依賴ICD編碼)，而不是真正的流行病學變化。
某些臨床特征與AMI患者發生心源性休克的高風險相關。ST段抬高患者與非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)相比，MIS (STEMI)的風險高出2 - 4倍。此外，年齡越大，發生AMI時發生心源性休克的可能性越大。例如，在當代歐洲隊列研究中，年齡≥75歲的AMI患者比總體年齡小于75歲的AMI患者風險顯著增高(7.0 vs. 2.9%;p＜0.001)，STEMI (10.8 vs. 3.9%;p＜0.001)，NSTE-ACS (4.6 vs. 1.8%，p＜0.001)。AMI繼發心源性休克的其他重要危險因素包括入院時心臟驟停、前壁梗死或冠狀動脈左主干病變、血運重建延遲。女性與男性相比，亞洲/太平洋地區島民與其他地區居民相比，在AMI后發生心源性休克的風險更高。
急性心肌梗死后心源性休克的原因
AMI患者心源性休克最常見的原因是嚴重的左室功能衰竭，可能繼發于廣泛的心肌壞死、嚴重的可逆性缺血或兩者兼而有之 。在SHOCK試驗和相關注冊中(n=1422)，78.5%的AMI相關心源性休克 (AMI-CS)病例與LV衰竭有關，其中 58.8%繼發于前壁心肌梗死，34.4%繼發于不累及前壁的下壁心肌梗死。與其他原因引起AMI-CS的患者相比，AMI-CS導致LV衰竭更可能是男性(63.6 vs 48.3%;P＜0.001)，白種人(83.6 vs. 77.4%; P < 0.019)，心肌梗死病史(40.1 vs29.5%)。AMI-CS的其他原因包括孤立性右心室(RV)衰竭(2.8%)、急性嚴重二尖瓣反流(6.9%)、室間隔破裂(3.9%)和心包填塞(1.4%)。
由急性心肌梗死以外的原因引起的心源性休克
盡管AMI一直是心源性休克的主要病因，但近十年來的流行病學研究一致表明，與AMI以外的其他病因相關的心源性休克負擔不斷增加。CardShock研究是一項2010 - 2012年在歐洲進行的前瞻性觀察性研究，其中19%的心源性休克病例(216例)是由非ACS原因引起的，包括嚴重的慢性心力衰竭和心臟瓣膜疾病。在最近的(2017 -2018年)心臟病學試驗網絡(CCCTN)的觀察研究，只有30%的心源性休克病例(n=450)與AMI有關(圖1)。在這個隊列中，近三分之二的非AMI-CS患者患有慢性心衰，許多患有慢性心臟病相關并發癥 (如心律失常、肺動脈高壓和慢性腎病)。
心源性休克流行病學的轉變似乎與AMI-CS患病率的降低和急性失代償性心力衰竭相關心源性休克(ADHF-CS)患病率的增加有關。此外，區域差異和數據獲取的替代方法可能導致研究之間AMI-CS與ADHF-CS的比例差異。雖然心源性休克并發AMI的發生率大致穩定，但在過去30年里，AMI的總體發病率，尤其是STEMI的發病率一直在穩步下降。這一轉變可能反映了風險因素的變化(如吸煙減少)和藥物治療(如他汀類藥物)的更多使用。與此同時，由于心力衰竭風險因素(如肥胖、2型糖尿病)負擔的增加和護理的改善延長了心力衰竭的生存期，心力衰竭的全球患病率一直在穩步上升。后一種趨勢也導致了晚期心力衰竭患者人數的增加(即ACC/AHA D期患者)可能更容易發生心源性休克。例如，2005年至2014年收集的全國住院患者樣本數據顯示，因心力衰竭住院的患者心源性休克的發生率增加了4倍。因此，對心源性休克(包括AMI和非AMI原因)有更廣泛的認識對理解和最佳治療全譜心源性休克非常重要。
右心室心源性休克
孤立性右心室衰竭可導致心源性休克。經典的右心室休克血流動力學定義(最初定義于AMI-CS患者)包括右房壓升高超過10mmHg和右房:PCWP比值至少為0.8。與因左室衰竭而出現AMI-CS的患者相比，在shock試驗和登記的右室休克患者的血流動力學特征為右房壓更高(23 vs. 14mmHg)和肺動脈收縮壓更低(35 vs. 41mmHg)，心臟指數同樣較低(1.9 vs. 2.1 L/min/m2)。在AMI-CS患者中，考慮到心室相互作用的重要性，休克的嚴重程度可能與并發左室缺血的程度部分相關。RV休克也見于非AMI- CS患者。在當代心源性休克(包括AMI和非AMI引起的心源性休克)的登記中，9%的心源性休克患者發生單獨的RV休克。由于認識到右心室衰竭在某些情況下是心源性休克的重要驅動因素，因此出現了專門的機械循環支持(MCS)設備來支持衰竭的右心室。考慮到RV休克所需的獨特治療方法以及RV長期恢復能力，及早認識到這種情況并及時提供適當的血流動力學支持可能是改善預后的關鍵。
血管擴張性心源性休克(混合休克)
盡管心源性休克的經典觀點預測，在CO嚴重降低的情況下，血流動力學特征為SVR增加，作為保護平均動脈壓的代償機制，但來自于SHOCK試驗和登記突出了心源性休克患者血管舒張強度的異質性，對該模型提出了挑戰。事實上，心源性休克患者中有一個重要的亞群具有不適當的低SVR，尤其是在考慮到他們對升壓藥物的需求時。在對急性心血管損傷的反應中，許多患者會發生嚴重的系統性炎癥，這可能是由一氧化氮和某些細胞因子，包括白介素和TNF-a介導的。此外，當患者因休克發展為進行性終末器官損傷時(例如，由于缺血性肝損傷)，這些相同的機制被激活，從而使進行性失代償模式永久化。CO降低，心室充盈升高，合并不適當的低SVR通常被稱為混合休克，表明存在經典的心源性和分布性休克生理學特征?；旌闲菘耍蜓軘U張性心源性休克，越來越被認為是當代CCU人群中重要的血流動力學表型，在一個前瞻性的CCU登記中占休克患者的20%。
心原性休克臨床結局和趨勢
心源性休克的器官功能障礙
心源性休克患者往往會發生嚴重的終末器官損傷，因此，心源性休克患者的序貫器官衰竭評估評分通常很高，需要大量的ICU資源。例如，CCCTN登記顯示，超過50%的心源性休克患者接受機械通氣治療，近20%的患者需要急性腎替代治療。因此，心源性休克患者不僅面臨著其潛在疾病過程的發病率和死亡率，而且還面臨著穩定他們所需的全面干預。
心源性休克死亡率的時間趨勢
最早估計心源性休克住院病死率的研究之一是Killip和Kimball于1967年發表的經典研究，對CCU心肌梗死患者的床邊風險評估。在該隊列中描述的250例患者中，47例(19%)在臨床檢查中有心源性休克的證據，該組的死亡率高達81%。根據1970年代和1980年代收集的馬薩諸塞州急性心肌梗塞住院患者的流行病學數據，AMI-CS住院死亡率的估計 (~80%)被證明是相當穩定的。然而，在20世紀90年代和21世紀初，住院死亡率逐步下降到約50%。觀察到的死亡率下降與PCI的出現和廣泛采用以及治療急性冠脈綜合征的其他有效藥物療法的出現是一致的。
盡管普遍認為死亡率已經穩定在50%，但當代登記和臨床試驗隊列報告的住院總死亡率約為30-40%，包括AMI-CS患者。這表明在過去十年心源性休克的預后持續改善 (圖2)。此外，正如將在下一節中討論的那樣，這一人口各亞群之間的死亡率存在很大的差異。有幾個因素可能導致了這一趨勢。首先，在冠狀動脈造影時提高對休克早期識別和有創血流動力學評估的警惕性，可能擴大了對較輕心源性休克患者的檢測。二是幾乎統一采用早期血管重建術治療AMI-CS可能有改善的結果。第三，對心源性休克進行多學科診療的發展模式已被提出，對這一人群的預后產生有利影響。這種診療過程的改變包括機構“休克小組”的發展，代表來自重癥監護心臟病學、高級心力衰竭和移植心臟病學、介入心臟病學和心臟外科，目的是促進關于最佳治療方法的早期多學科討論;以ICU為基礎的重癥監護心臟病學家指導心源性休克治療;并擴大努力改善區域性系統的心源性休克診療。雖然能夠提供強大血流動力學支持的臨時MCS設備的使用在過去十年中得到了擴展，但這是否有助于改善結果尚不清楚，因為來自支持使用這些設備改善生存的隨機對照試驗的證據缺乏。
心源性休克的危險分層
雖然已經有一些改善心源性休克預后的令人驚喜的跡象，但很難證明大多數干預措施對心源性休克的療效。 這種挑戰可能在一定程度上是心源性休克患者臨床異質性的一個表現。除了潛在原因的可變性之外 (例如，AMI vs. ADHF)和血流動力學特征(例如，經典的vs.血管擴張性心源性休克)，心源性休克患者的臨床嚴重程度有廣泛的范圍。因此，更詳細地描述心源性休克患者的風險具有潛在的價值。由心血管造影和干預協會(SCAI) 根據血流動力學參數、組織灌注指標和對初始干預的反應開發的一種分類方案定義了從A(高危)至E期(極端)的五個風險類別 (圖3)。該方案已被證明能識別心源性休克患者的住院死亡風險，包括有/沒有AMI的患者。例如,在 1198例三級中心CCU的心源性休克患者, SCAI C-E類患者的死亡率為16 ~ 62%，其中SCAI C類占心源性休克患者的26%。
除了改善臨床風險分析，定義新的生物標志物反映不同亞群心源性休克患者的不同病理表現也是當下的熱點。隨著心源性休克患者更好的臨床和分子表型，可能有機會開發新的治療靶點和早期干預臨床綜合征，這可能轉化為改善臨床結局。
結論
心源性休克的發病率和死亡率一直居高不下。流行病學研究強調了心源性休克表現的多種原因、血流動力學特征和臨床嚴重程度。改善心源性休克患者的臨床特征和風險評估可能有助于對該疾病進行更有效的分診和臨床診療、臨床和轉化研究，并最終開發更有針對性的治療方法。
