今天所講“肝病治法”，是指中醫的肝病，非指西醫的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西醫肝病，其癥狀所見，往往亦表現為中醫的肝病，所以二者也有聯系。然中醫肝病，從西醫病名來說，則其包括范圍甚廣，因此，如果我們對中醫肝病的治法，有了比較深入的了解和掌握，則在臨床中對很多西醫疾病，用中醫辨證論治，會有很大的幫助。這是我為什么選擇“中醫肝病治法”這個題目的主要目的?，F僅就我個人的一點體會，和大家進行一次學術交流，難免有錯誤和不全面的地方，請大家指正。
一、肝的經脈走向
講中醫肝病，必須首先要提一下肝的經脈行徑，因為這一點是中醫診斷肝病的重要依據。
肝的經脈為足厥陰經，起于足大趾的大敦穴，經足背內側上至足內踝前，再上從小腿前內則面，經膝部上行大腿內側面進入陰毛之際，繞過陰器到小腹，向上挾行于胃的兩側，會屬于肝臟與膽腑相聯絡，再上行穿過橫膈，散布于脅肋部，再沿喉嚨的后側，上行和目系相連，再行至額部，與督脈會于頭頂之百會穴。其支脈由目系下行于頰部內側環繞口唇里面；又一支脈從肝臟分出，穿過橫膈輸注于肺，與手太陰肺經相接。
上述足厥陰肝經的行徑與肝病的部位關系，主要是有關陰器、小腹或少腹以及胸脅肋部、眼目部以及頭部等疾病。
二、肝臟主要生理、病理與疾病的關系
1、肝藏血
“肝藏血”出于《靈樞·本神篇》；又《素問·五藏生成篇》:“人臥血歸于肝，肝受血而能視，……”；王冰說:“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，何者?肝主血海故也?！?br> 臨證常見由于肝不藏血而引起各種血證，如嘔血、便血、衄血、婦女崩漏等；又肝血不足，引起肝病的證候及癥狀，如血虛生風而致抽搐、震顫、肢麻，以及眼目視物不清、雀目、神志不寧、多夢、失眠、驚恐等。
2、肝藏魂
“肝藏魂”出于《素問·宣明五氣論》；又《靈樞·本神》篇：“肝藏血，血舍魂?！笔裁词腔?《內經》：“隨神往來者謂之魂，”神與魂實際上都是一種大腦的活動。肝血不足，魂不守舍，可見多夢、易驚恐、臥寐不安、夢游、夢語、幻覺等。如宋·許叔微之珍珠母丸(珍珠母、當歸、熟地、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、辰砂)即為治肝經固虛內受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸等癥。
3、肝主流泄
“疏泄”二字，最早見于《素問·五常政大論》，在其論及五運常變中，謂木運之平氣稱“敷和之紀”；木運之不及稱“委和之紀”；木運之太過稱“發生之紀”。謂“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化……”。其意為歲木太過，則開啟布散陽和之氣，以生發萬物，春生之氣上發，則土得以疏泄。我體會，所謂土疏泄，以人身臟腑講，應為肝木之氣旺盛，則脾胃之土乃得以疏泄。內經明言“土疏泄”不是言“木疏泄”。
而“肝主疏泄”，始于朱丹溪《格致余論》?？荚摃瓣栍杏嚓幉蛔阏摗敝校骸八臼栊拐吒我?。”丹溪在本論中所指“疏泄”兩字含義，似非今日我們所理解之“肝主疏泄”之意。因為丹溪原文是“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心，心若火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”所以，肝司疏泄乃指月于臟相火動而精泄之意。
今天我們所稱之“肝主疏泄”，是肝的條達疏暢之性的含義，是與肝氣郁結相對而言，此可能從《素問·六元正紀大論》“木郁則達之”而來。現從以下幾個方面，來講 “肝主疏泄”的主要特性：
(1)情志方面：若肝氣疏暢條達，則精神安和和疏暢愉快。若由于情志所傷，特別是所謂“郁怒傷肝”，則肝氣失于疏泄，不能條暢氣機，則可表現為郁悶不樂、心煩欲哭、多疑、善慮等；如氣郁化火，則可產生急躁易怒、失眠或精神躁狂。
(2)脾胃方面：肝的疏泄功能正常，則脾胃納化、升降功能亦正常，所謂土得木而達。若肝失疏泄，則脾胃氣機失調，可產生脘腹痛脹，噯氣、嘔吐、吞酸、大便失調等。正如清·唐容川《血證論·臟腑病機論》：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之。而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉、中滿之證在所不免”。
(3)氣血方面：肝氣失于疏泄，在氣分則為肝氣郁結，肝之本經氣郁失調，則可發生胸脅脹悶作痛，或發生梅核氣、疝氣等。
如氣分不調，久則影響血分，如脅痛久而不愈，則常使肝絡瘀阻而成徵瘕積聚；又郁則生熱，血熱妄行，而為各種血證，如吐血、嘔血、衄血、尿血等。
(4)通利二便：肝生疏泄，肝病失其疏泄之職可引起大便不通，小便徵短少。如吳鞠通醫案中治單腹脹一案，謂：“肝主疏泄，肝病則不能疏泄，故二便亦不能宣通。”
4、肝主筋
《欞樞·九針論》五主。“肝主筋”；《素問·六節藏象論》：“肝者，其華在爪，其充在筋”；《素問·上古天真論》： “丈夫……七八肝氣衰，筋不能動”。臨床上，凡筋病皆屬于肝，如抽搐、痙厥、強直、角弓反張、震顫等。肝為風木之臟，所以這些癥狀，皆稱之謂肝風。而引起肝風內動之因，有因熱病，熱極而生風者；有因熱傷津液，津虧液竭而肝風內動者；有因血虛，血不養肝而肝風內動者；有因腎陰虧而水不涵木而動肝風者。雖各種疾病不同，但表現皆為筋病，而治從肝風是一致的，且都可取得一定療效。
5、肝開竅于目
《素問·金匱真言論》： “東方色青、人通于肝，開竅于目、藏精于肝”；《靈樞·脈度》篇；“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”臨床上如夜盲為肝血不足，目赤為肝火，肝 精血不足，則視物不清，兩目干澀，又“肝得血而能視”。因此，大凡目之病，主要從肝論治。當然眼科目病，五輪八廓，與五臟均有關系，不局限于肝之一臟。
6、肝主風
肝為風木之臟，肝屬厥陰風木。所以肝主風，臨床之諸風掉眩，皆屬于肝。風性不行，而為頭痛；肝風內動，而為筋病，為肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。
三、肝和其它臟腑關系
要講肝病治法，就一定要聯到肝和其它臟腑的病機聯系。有的治肝之病，須治其他臟腑；有的其它臟腑之病，由于肝病所致，而須兼治其肝。所以談肝病就相當復雜?，F從以下幾方面講幾點主要的臟腑關系：
1、肝和膽 膽附肝，肝膽相互為臟腑，一表一里，一陰一陽，一升一降，有經脈相連?！鹅`樞·天年》篇：人“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”?！稏|醫寶鑒·膽腑》：“肝之余氣，溢人于膽，聚而人精?！闭f明古代明確指出了肝膽相互的密切關系，現在治黃疸病，認為膽汁溢于肌表，而從肝論治。
肝膽之氣，從升降來說，肝之氣主升，膽之氣主降，這在脾胃病中更為重要，一般胃氣失降而上逆，從膽胃論治，脾氣下陷，常升肝脾之氣。
當然，以上是從肝膽之氣升降來說，但臨床上治肝之法，本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝氣，所謂木喜條達；如吳萸、川椒、白芍之類是降泄而非疏肝之藥，故籠統地講疏泄肝氣，亦當分析各有所宜。又如方劑來說，柴胡疏肝散、逍遙散之類是升疏肝脾藥，溫膽湯是泄降膽胃藥。治各不同，當以此類辨。
2、肝和脾胃 肝屬木，脾胃屬土，肝木克制脾胃，其臨床意義如何，主要體現在以下幾個方面：
①肝氣過亢乘胃：肝氣過亢在肝臟本身為肝氣上逆而頭痛眩暈。因足厥陰肝經，上額交巔，又“諸風掉眩，皆屬於肝”。肝氣盛而克胃。所謂肝氣犯胃，則嘔吐，其嘔吐的特點，常為嘔吐酸苦。所以由頭痛或眩暈而引起的嘔吐，則常須從肝治。例如吳萸湯之治干嘔吐涎沫頭痛者，吳萸為厥陰本藥為治肝氣上逆引起之嘔涎頭痛。
②脾胃虛，肝木克土：如素有脾胃不足之證，如遇情懷不適，或郁怒，則常引發脘腹作痛，或吞酸，或嘔吐，或腹痛泄瀉等。
③脾胃虛而土不升木，則肝郁不舒；如脾胃不健，而常伴脅肋脹滿。
趙羽皇論遙逍散之用白術、茯苓以及當歸芍藥時說：“肝木之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也，蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水為灌溉。若中氣虛則九地不升而木困之郁；陰血少則木無水潤而肝遂以枯?！边@對我們治療肝病，是有一定意義的，也就是治肝氣郁結，不能僅從柴胡、香附、青皮……等所謂疏肝理氣之法來考慮。
④肝脾與血相關：肝藏血、脾統血，如婦女崩漏，有的要從調理肝脾治療。
3、肝與腎 肝腎兩臟關系最為密切，體現在以下幾個方面。
①同屬下焦：如溫病以三焦辨證，如傳人下焦，實質上主要是在肝腎兩臟。
②母子相關：腎屬水，肝屬木，肝木依賴腎水之滋養。所以肝陰不足，治須補養腎 陰。即虛則補母法。
③精血同源：腎藏精，肝藏血，肝血與腎精相互滋養，故有“肝腎同源”之稱。肝為乙木，腎為癸水，故習慣稱“乙癸同源”。在疾病證候表現常為肝腎同病，特別是老年人更為常見。故治療時常常肝腎同治?！夺t宗己任編》高鼓峰治肝腎的方劑就有滋腎生肝飲、滋腎清肝歡、疏肝益腎湯等，歷代不少方劑均為肝腎同治者。
①肝腎同藏相火：相火一般認為根源發自命門，火動而為患，常為陰虛之火。相火寄于肝腎二部，朱丹溪說：“肝腎之陰悉具相火。”雖然有相火寄于肝膽、三焦、心胞絡，主要者還是肝腎。朱丹溪說：“膽者肝之腑；心胞絡者腎之配，三焦以焦言，而下焦司肝腎之分?！彼灾委熛嗷疬^旺之陰虛證，常須肝腎同治。
4、肝與心 肝屬木，心屬火，木能生火，所以肝為母，心為子。臨床上依此理論治肝經實火，實則瀉其子，而用瀉心火之法。
5、肝與肺 肝屬木，肺屬金，肺金克制肝木，臨床上肝火旺如清肝無效則用肺金以平肝木之法。又有肝火旺，則反侮肺金，稱木火刑金，如胸脅痛、咳嗽氣喘、咳血等癥。
四、肝病治法
中醫肝病是非常復雜的，有的是由足厥陰肝經所通過的部位，而診為肝病，如疝氣、少腹痛、脅痛、梅核氣、頭痛等；有的是由于臟腑間生克制化的病機變化而定其病在肝者，如肝木犯胃、肝脾失調、腎虛肝旺等；有的同肝臟本身的病理變化而有各種不同的肝病，如肝陽上亢之頭痛、肝風上擾之眩暈、肝風內動之震顫痙攣、肝火上炎之目病……等。又有肝與奇經八脈相關，所謂人脈隸于肝腎，而與不少婦科疾病有關。而各種肝病又有氣血、寒熱、虛實等不同的證候表現，所以不能一一枚舉，現僅略述其大概。
至于治法，歷代以來，對同一種肝病，就可有不同的治法和方藥，所以就更為復雜。其中很多好的經驗，都值得我們很好地重視。現僅就個人管見，作一歸納。需要提出的是，我認為清·王旭高的《西溪書屋夜話錄》對肝病治法，既有理論概括，又是實際經驗的總結，我體會對臨床實踐有很大的幫助。所以我基本上以此為基礎，結合個人的一點體會來談對肝病的治法?，F歸納為以下幾方面來講：
(一)肝氣
肝臟從生理講，以血為體，以氣為用。血屬陰，氣屬陽，故又稱體陰而用陽。肝氣之病，可因情志內傷，或臟腑間病機變化，或外邪所引發。大致可歸納為以下兩種：
1、肝氣郁結
肝氣以調和暢達為順，若肝氣因各種原因而引起郁結，所謂肝郁不暢，常為肝臟本經的氣分失調，其癥狀如下：
(1)脅肋脹痛：脅肋為肝經所過之地，為肝之分野，故肝氣郁結則為脅肋脹痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍遙散加減，王旭高對肝郁脅痛的治法有以下幾個層次：
①疏肝理氣法，如香附、橘葉、蘇梗、青皮、郁金。如偏熱者加丹皮、山梔，偏寒者加吳萸，我認為還可以加肉桂；若夾痰加半夏、茯苓。對胸脅作痛屬氣分者，我有時用吳鞠通香附旋復花湯(香附、旋復花、蘇子、陳皮、半夏、茯苓、苡仁，痛甚加降香)。本方主要以香附、旋復花疏肝調氣通絡，常獲得較好療效。如一例病毒引起的非特異性心包炎，癥狀以胸痛為主，可聞心包摩擦音，經用上方，胸痛遂即緩解。有一例結核性胸膜炎，長期高燒不退，胸痛，雖用鏈霉素治療，效不明顯，加用上方后，發熱即退，癥狀亦減。
②疏肝通絡法：若胸脅疼痛日久不愈，雖用疏肝理氣法亦無效，則此為久痛人絡，由氣分累及血分，當以和血通絡之法。王旭高疏肝通絡法用當歸須、桃仁、旋復花、澤蘭、新絳，其實《吳鞠通醫案》中脅痛門，基本上是用這類方劑如當歸須、桃仁、降香、旋復花、蘇子、青皮、郁金、香附、川楝子、新絳、桂枝……等。葉天士《臨證指南醫案》中不少醫案亦用此等方法，實際上是一脈相承，祖方是張仲景治肝著的旋復花湯。我對胸脅痛久治不愈者，也常用此法加入青蔥葉，確有較好療效。但對慢性肝炎之脅痛，則療效似不太理想。
③柔肝法：脅肋脹痛用上述疏肝法而無效，王旭高認為用疏肝法而脅痛更甚則宜用柔肝法，藥用當歸、枸杞子、柏子仁、牛膝，偏寒加肉桂、蓯蓉；有熱加天冬、地黃。我體會：肝氣郁結不舒而脅痛，是由于肝血或肝陰不足者，此即上面所講“陰血少則木無水潤而肝遂以枯，”故用辛香調氣而無效。除王旭高之方外，其他如魏玉璜之一貫煎(生地、枸杞、麥冬、當歸、北沙參、川楝子)，或滋腎生肝飲(熟地、山藥、山萸、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子、當歸、柴胡、白術、甘草)，或滋腎清肝飲(熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、山梔、棗仁、歸身)。這些方劑均可酌情選用。
(2)“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時但欲飲熱，旋復花湯主之”。這是《金匱要略》對肝著病的癥狀及治法。我根據其意，對臨床上遇見有些病人主訴胸間痞悶不舒、喜嘆息，常以手捶胸則較舒，這種癥狀，亦按肝著之意，從肝氣失調為治。單用旋復花湯，藥力較輕，我常合王旭高疏肝理氣法及按胸痹之治用枳實薤白桂枝湯(全瓜蔞、薤白、桂技、枳殼、厚樸)予以治療，具體常用方如旋復花、制香附、青陳皮、蘇梗、橘葉、郁金、全瓜蔞、薤白、桂枝、枳殼為主。若久病氣虛，則加入黨參；疼痛者加入歸須、丹參、青蔥。本方主要是疏肝理氣解郁，兼通胸中之陽氣。若氣滯絡瘀作痛，則再加入活血通絡之法，也往往獲得較好效果。
(3)梅核氣：《金匱》稱為“炙臠”；《赤水玄珠》稱為“梅核氣”。自覺咽中似堵，猶如梅核在咽，吞之不下，吐之不出。此病乃屬肝氣郁結挾痰，男婦皆能患之?！督饏T要略》以半夏厚樸湯(半夏、厚樸、蘇葉、茯苓、生姜)加全瓜蔞、橘葉、貝母、桔梗、香附、竹茹等，再隨證之寒熱而加減出入，有一定療效。
(4)噎膈證：該證屬“賁門失弛緩癥”，或稱“賁門痙攣”(不屬食道癌之噎膈證)，常由情志郁結所致。病人食飲不下，發噎，甚則嘔吐。噎膈證中醫病因甚多，但此證我常以調理肝氣為治，常用旋復花、制香附、青皮、陳皮、白芍、橘葉、全瓜蔞、郁金、貝母、茯苓、沙參、丹參、荷葉、砂仁殼等，也就是以《醫學心悟》之啟膈散(沙參、丹參、茯苓、川貝、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠)加減。
(5)少腹痛：少腹部亦屬肝經所過之地，為肝在腹部之分路，故少腹部疼痛，亦屬肝病主癥之一。
一般少腹痛，有氣分和血分不同，屬寒者多，屬熱者少，久痛不愈者，常由氣分影響血分，故治療常需疏肝調氣兼以活血之法，此證特以婦女為多，治法常用方如下：
