Diana Diamond
Diana Diamond, Ph.D. Frank E. Yeomans, M.D.
Barry Stern, Ph.D. Kenneth N. Levy, Ph.D
Susanne H?rz, Ph.D. Stephan Doering, M.D.
Melitta Fischer-Kern, Ph.D. Jill Delaney, M.S.W.
John F. Clarkin, Ph.D.
在六個月后的一節治療中，瑪爾塔表現出了一種觀察性視角能力的提升，這區別于對充滿敵意的、懲罰性的內攝物的嚴格認同。她能夠反思雙方互動，并從其他角度考慮問題，盡管有時她會恢復敵對、控制的姿態。瑪爾塔很生氣，想要自殺，因為她知道治療師會休假。治療師認為，當她感覺治療師不關心她，自己卻如此在乎治療師，這可能對她來說是一種羞辱。
瑪爾塔：你對你的每個病人都這么說！我不像他們！
治療師：你感覺自己像是在流水線上。
瑪爾塔（情緒突然轉變，從憤怒變為悲傷）：我覺得我不配在這里……我不知道（病人用手捂住臉）。我只是感到很難過，我只能隨波逐流。我只是不喜歡…
治療師：你不想讓我看到你的渴望。你不介意讓我看到你的憤怒和對我的拒絕。然而，你不想讓我看到這種渴望，因為你認為我會用它來羞辱你，拒絕你，離開你。
瑪爾塔：我只是覺得這一切的悲劇在于，我可以得到幫助。
我們在這節治療中看到了幾個主要發展：最初，瑪爾塔需要控制他人（通過擺出自殺姿態），以此來控制批判的、拒絕的客體表征，這與另一種對立的客體關系交替出現，即她渴望從所愛的人那里得到愛。在這里，治療師進入了更高級的解釋過程階段，開始把分離的正性移情和負性移情聯系起來，從而使相互分離的理想化體驗和被迫害的體驗片段整合起來。
當瑪爾塔從她自殺討論轉移到描述自己對治療師的感受時（只有在治療師命名了被分裂出去的力比多二元配對之后，她才能做到這一點），充滿負性情感的防御性二元配對（苛刻的、批判的客體拒絕無助的、不值得愛的自我）轉變到一種充滿正性情感的二元配對（渴望的自我和給予愛的客體）。
治療工作的重點是，澄清她的體驗中哪些部分屬于他人，哪些部分屬于她自己。瑪爾塔感到被治療師原已計劃的缺席所拒絕和羞辱，同時表現出拒絕行為。隨著本節治療的進行，瑪爾塔描述了她在候診時產生的一個羞辱治療師的幻想。
治療師指出，對她來說，要體驗或揭開她的渴望是很困難的，退回到羞辱治療師的幻想中，可能讓她感覺更舒服，這可以避免被拒絕、拋棄和渴望。瑪爾塔然后說：“我想，我的確在某種程度上有一種渴望，因為我確實按時來了；我真的不想來，但我確實很渴望來這里，在某種程度上，我想是的。”
這個材料（經過了必要的高度濃縮）也顯示出夸大自我開始溶解，它正在向被內化但尚未整合的客體關系發展。移情中理想化和迫害性客體關系的分裂（例如，他是渴望但無法獲得的幻想人物，也是對她漠不關心的人，對待她像“流水線”）會帶來整合的道路上的退行（Kernberg，2007）。
在嚴重自戀病理的患者中，這種偏執的微小退行（甚至自殺傾向）可能在移情加深的情況下發生，因為患者開始體驗真正的依賴、感激和對失去治療師的恐懼。這些情感取代了早先那種與夸大自我相對應的致命的全能控制、情感的空虛和對關系的嫉羨性貶低。
在這節治療中，治療師注意到移情中的角色互換，即患者認同了客體關系的兩個方面：拋棄者或羞辱者，被拋棄和羞辱的人。瑪爾塔能夠理解這種角色逆轉所產生的治療關系為何對她如此重要，這種不同于她固定的夸大優越態度的角色逆轉，源自她對充滿敵意的內攝物的認同，這導致她從一系列內部和外部的客體關系中退縮。
治療師在這節治療中的干預說明了解釋過程的第三個階段，在這個階段中，治療師使患者意識到自己的移情體驗所呈現出的分裂表征，以及某些核心客體關系和驅力傾向是如何防御著其他客體關系。
這些干預措施旨在通過整合患者不同體驗中分離的方面來促進整合，盡管還沒有關注這種防御操作的潛在動機。它們還增強了患者的能力，使他們能夠理解自己的移情體驗的象征性或建構性，并反思自己在不同的心理狀態和時間內的體驗。在治療的第一年快結束時，瑪爾塔對他人虐待自己的抱怨有所減少。她報告說，在她的志愿者工作中，她的焦慮減少了，而積極的互動更多了，在那里她得到了一個帶薪職位。
關于親密關系和性，她在治療的第一年斷斷續續地出現了色情性移情，這首先表現在她誘惑的姿勢上，很少用語言表達。她在提到性感覺時，時而感到羞恥，時而感到危險，這就像她小時候和青少年時期，對父親的性感覺讓她感到“有點害怕”一樣（她在AAI訪談中表達了這一點）。
在治療過程中，隨著她逐漸意識到自己攻擊行為的根源和后果，她在收回投射的憤怒和敵意方面取得了進展，她能夠接受并后悔之前對自己和他人的攻擊。投射的減少使她能夠以較少的偏執去體驗別人，這增強了她促進相互關系和信任的能力。在治療過程中，她開始了一段關系，并最終與一個合適的伴侶結婚。
盡管患者的反思功能顯著增加（正如在接受TFP一年后的AAI評分所顯示），治療師報告說，在治療過程中她的心智化能力（從低于平均值到平均反思能力）存在波動。治療師的印象是，在穩定的情況下她更有能力思考，但在受威脅情況下，在原始防御機制的影響下，她會比大多數人更快、更徹底地退到不反思的狀態（在這種情況下，她無法區分自己難以忍受的心理狀態和他人的心理狀態）。治療繼續，以增強她的整合能力。
治療師反復解釋她被拒絕和拋棄的焦慮，使她得以將愛從恨中分離出來，繼而她情感體驗的這兩個領域有了更大的整合，伴隨著圍繞責任和關注的抑郁性焦慮的增強。個體認識到自己可能對同一個人有完全對立的感覺（以前可能將這些感覺歸于這個人），使個體能夠體驗并容忍對攻擊性或消極情緒、狀態的責任感、關切感和內疚感，而不是必須將它們投射出去（克萊因，1946，1957）。
總結
我們的研究和臨床發現表明，與無自戀病理的BPD患者相比，處于邊緣水平的NPD患者表現出一種特殊的人格障礙共病、心理病理和依戀方面的表征狀態。本文提及的臨床和實證研究結果一致表明，NPD/BPD共病患者中夸大自我的穩定作用以及自我和諧的拒絕/貶低防御機制的占優勢，使得在臨床工作中首先需要關注自我和人際功能的這些方面。
然而，有趣的是，與BPD組相比，NPD/BPD共病組更可能存在無法分類的依戀狀態，這種狀態最常見的特征是在拒絕性貶低和憤怒的癡迷之間搖擺不定。值得注意的是，用Main的話說，AAI是被設計用來“驚醒無意識”的（George, Kaplan, and Main, 1998，第3頁），揭示了在臨床情境中可能以更分層的方式出現的整體依戀狀態。瑪爾塔的案例說明了拒絕性貶低是如何被用來防御癡迷狀態（包括憤怒、沖突和淹沒），以及防御在治療后期出現的被動依賴狀態。
病例資料還說明，經過一年的TFP治療，患者在心智化能力方面表現出顯著的改善（如上文描述的反思能力評分的增加所示），以及攻擊行為的減少（Levy, Meehan等人，2006年）。
我們認為，患者在反思能力評分中復雜性和整合性的提高，部分歸功于本文所述的解釋過程，這是TFP特有的。對于嚴重自戀障礙患者，這種解釋過程使夸大自我逐漸分解出其組成部分——理想自我表征和理想客體表征，并逐漸將對立的、分裂的自我表征和客體表征整合成一個關于自我和客體的總體穩定概念。
我們認為，隨著內部世界的整合而發生的認同的鞏固，反過來又促進了心智化，因為它提供了穩定一致的自我-他人工作模型，個體可以據此評估自己在某個時刻的心理狀態（即使是那些充滿了夸大或貶低的情感或驅力的狀態）。我們的臨床病例說明了治療上的挑戰，以及邊緣-自戀共病患者TFP治療過程中的改變。
未來的研究需要在更大的樣本中檢驗這個復雜患者群體的特征，研究他們在臨床表現上的進一步差異，以及在神經認知特征方面與無NPD的BPD患者的差異，并通過縱向研究來測試這些共病人格特征如何影響治療過程和結果，特別是依戀狀態和心智化能力的改變。
