年輕女子，宮外孕不自知，倒在出租屋，結(jié)果大出血，差點(diǎn)休克死亡，幸虧醫(yī)務(wù)人員通力合作，才力挽狂瀾。大家看完文章后，不吐不快，紛紛留言，其中有很多具有代表性的評(píng)論，包括患者本人的親身經(jīng)歷，還有一些疑惑，我都貼出來(lái)，跟大家一一解答。這位朋友自己也經(jīng)歷了宮外孕，是左側(cè)輸卵管妊娠（不在子宮腔內(nèi)，所以稱(chēng)之為宮外孕，也叫異位妊娠），兩次B超都沒(méi)發(fā)現(xiàn)（B超總體很靠譜，但少數(shù)情況看不清），后來(lái)孕囊破裂造成大出血，失血性休克，到醫(yī)院緊急手術(shù)，輸了800ml血液，切了病側(cè)輸卵管（因?yàn)樵心议L(zhǎng)在輸卵管上，大出血后該側(cè)輸卵管結(jié)構(gòu)受損，勉強(qiáng)修補(bǔ)于事無(wú)補(bǔ)，會(huì)造成輸卵管堵塞，所以干脆切掉止血最為穩(wěn)妥），才挽回生命。這位朋友只剩下一側(cè)輸卵管了（女性共有兩條輸卵管，左右各一），后來(lái)還是順利懷孕分娩，并且過(guò)程順利，可喜可賀。這個(gè)女生宮外孕，還想著把孩子生下來(lái)，這是不可能的。孕囊沒(méi)有去到該去的地方（子宮才是該去的地方），而是提前在輸卵管就安營(yíng)扎寨了，雖然能短期存活，但輸卵管畢竟空間小、結(jié)構(gòu)不適合，等到孕囊稍微長(zhǎng)大，就會(huì)撐破輸卵管，造成大出血，是不可能順利把孩子生下來(lái)的。我們能理解這位女性朋友迫切想生孩子的心情，但是不能為了這個(gè)而不顧自己性命。現(xiàn)在生孩子不能再講究一命換一命這樣的事情了，要大小都平安才好。輸卵管妊娠，原本就是錯(cuò)誤的，要配合治療。否則等到輸卵管破裂造成大出血，那就危在旦夕了。這個(gè)女性病人，有來(lái)月經(jīng)，并且疼痛明顯，臉色蒼白，一直強(qiáng)忍著，以為是痛經(jīng)。后來(lái)忍不住了，去了醫(yī)院，檢查才發(fā)現(xiàn)是宮外孕，并不是來(lái)月經(jīng)。宮外孕為什么會(huì)以為是來(lái)月經(jīng)呢？因?yàn)閷m外孕也會(huì)有陰道出血，只不過(guò)病人肯定有月經(jīng)推遲病史了，所以，陰道出血了不總是來(lái)月經(jīng)，如果是推遲了，一定要警惕異常原因，宮外孕就是其中之一。此外，流產(chǎn)也會(huì)有陰道出血，并且伴隨腹痛。這時(shí)候做hCG檢測(cè)和B超檢查多數(shù)就能鑒別。多數(shù)宮外孕不至于出血死亡，但風(fēng)險(xiǎn)是有的，所以要及時(shí)識(shí)別，及時(shí)處理。這個(gè)病例也是，肚子痛、少許陰道出血，以為是先兆流產(chǎn)，其實(shí)是宮外孕。先兆流產(chǎn)、宮外孕都會(huì)有停經(jīng)史，都是懷孕，只不過(guò)結(jié)局不一樣，一個(gè)是孕囊在不對(duì)的地方生長(zhǎng)了，一個(gè)是快要流產(chǎn)（先兆流產(chǎn)）了，所以這時(shí)候檢測(cè)hCG（人絨毛膜促性腺激素）都會(huì)升高，不能借此鑒別兩者，還必須做B超，B超多數(shù)能看清楚宮外孕。這個(gè)病人，跟文中案例基本一樣，但好處是，病史很清晰，明確是妊娠期，知道懷孕了，急診科、婦產(chǎn)科遇到懷孕的病人腹痛都會(huì)很警惕的，不管是先兆流產(chǎn)，還是宮外孕，或者其他的，都需要完善相關(guān)檢查，一般只要患者配合，不至于搞錯(cuò)。這個(gè)懷孕三個(gè)月，一般都不會(huì)是宮外孕了，因?yàn)槿齻€(gè)月內(nèi)基本上都會(huì)有產(chǎn)檢的，產(chǎn)檢會(huì)完善相關(guān)檢查，所以不至于漏掉宮外孕。除非病人一直都沒(méi)有產(chǎn)檢。哪有人問(wèn)了，都妊娠3個(gè)月了，還會(huì)宮外孕么？一般不會(huì)，因?yàn)楹苌賹m外孕能安然無(wú)恙地熬到3個(gè)月，大多數(shù)都是6-8周（1-2個(gè)月）就會(huì)有癥狀，然后被發(fā)現(xiàn)了。
這次這個(gè)病人是黃體破裂，黃體破裂、宮外孕、流產(chǎn)、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)這幾個(gè)疾病都是需要鑒別的，因?yàn)榕R床表現(xiàn)相似。黃體破裂不是懷孕，所以妊娠試驗(yàn)是陰性的，hCG肯定是陰性的，一般也不會(huì)有明顯的陰道出血，但也會(huì)有明顯腹痛，如果不做任何檢查是無(wú)法鑒別的。必須完善妊娠試驗(yàn)、B超檢查。宮外孕的可怕性，我們說(shuō)了很多了，那到底宮外孕是怎么發(fā)生的？能不能預(yù)防？宮外孕也叫異位妊娠。正常妊娠時(shí)，孕卵著床于子宮內(nèi)，而異位妊娠（宮外孕）是指受精卵種植并發(fā)育在子宮體腔以外部位的妊娠。由于性紊亂、性開(kāi)放、性傳播疾病、剖宮產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等多種因素影響，全世界范圍內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率都有所提高，大概占妊娠總數(shù)的2%，死亡率占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%左右。宮外孕是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥。我看過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，說(shuō)近十年宮外孕的發(fā)病率與20世紀(jì)最后二十年相比增加了五倍。宮外孕當(dāng)中，又以輸卵管妊娠最為多見(jiàn)，占90%以上，其他異位的位置有卵巢、腹腔、闊韌帶等等。為什么會(huì)發(fā)生輸卵管妊娠呢？常見(jiàn)的有輸卵管炎癥、輸卵管周?chē)みB、盆腔結(jié)核、輸卵管發(fā)育不良、盆腔腫瘤、既往有過(guò)輸卵管手術(shù)等等，這些因素存在會(huì)導(dǎo)致受精卵進(jìn)入子宮不暢，因?yàn)檩斅压苁潜亟?jīng)之路，這條路有炎癥、黏連、壓迫等等，自然受精卵就難以進(jìn)入子宮，便可能直接在輸卵管安營(yíng)扎寨了。此外，胚胎發(fā)育異常，比如男方精液中精子計(jì)量過(guò)低或者異常精子數(shù)過(guò)多，都可能增加宮外孕的概率。女方的排卵異常，比如未排出卵巢的卵子就受精了，在卵巢內(nèi)受精，就可能直接在卵巢生長(zhǎng)發(fā)育，形成卵巢妊娠了。最后，一些內(nèi)分泌和精神因素，比如雌激素、孕激素失調(diào)或者自主神經(jīng)功能紊亂，都可能影響輸卵管的蠕動(dòng)，也可能導(dǎo)致輸卵管妊娠的發(fā)生。總的來(lái)說(shuō)，宮外孕的發(fā)病原因是比較復(fù)雜的，要想完全避免也不大可能，只能說(shuō)一個(gè)正常人是不容易發(fā)生宮外孕的，但很多時(shí)候我們有異常情況了而沒(méi)有表露出來(lái)，但已經(jīng)增加宮外孕的概率了，這種情況是沒(méi)辦法預(yù)防的。只能說(shuō)是及早發(fā)現(xiàn)。看上圖，對(duì)于普通人或者臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)宮外孕都不是一件很簡(jiǎn)單的事情，因?yàn)椴簧偌膊「鷮m外孕是類(lèi)似的，必須要依靠詳細(xì)的病史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查才能明確診斷。診斷宮外孕，第一個(gè)要做的就是先看看有沒(méi)有懷孕。是否懷孕，我們有一個(gè)客觀指標(biāo)，那就檢測(cè)尿中或者血液中的hCG，hCG是一種激素，全名為人絨毛膜促性腺激素。正常妊娠受精卵著床時(shí)，及排卵后的第6天受精卵開(kāi)始分泌hCG，并且增長(zhǎng)迅速，2天增長(zhǎng)一倍，在受精后10天便可在母體血液中測(cè)出，所以是早期妊娠最敏感的檢測(cè)方法。
hCG在妊娠約8-10周達(dá)最高水平，然后持續(xù)下降。宮外孕時(shí)，因?yàn)槭芫阎苍谧訉m外，發(fā)育不良，所以hCG分泌量往往低于正常的宮內(nèi)妊娠，通常宮外孕患者更加傾向于出現(xiàn)過(guò)早的hCG平臺(tái)期，或者h(yuǎn)CG水平比較低，往往＜2000mIU/ml（IU/L），且48小時(shí)倍增小于66%（正常2天長(zhǎng)一倍）。如果在懷孕4天內(nèi)，血漿hCG水平在48小時(shí)內(nèi)倍增小于50%，往往提示宮外孕，但并不能鑒別是宮外孕還是流產(chǎn)。除了要檢測(cè)hCG，超聲檢查是另外一個(gè)重要的檢查。尤其是早期宮外孕，超聲診斷的敏感性大概80%，特異性99%，意思是說(shuō)，超聲能發(fā)現(xiàn)80%左右的宮外孕，但只要一發(fā)現(xiàn)，99%都是真的，這叫特異性。所以當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑病人有宮外孕時(shí)，尿/血hCG檢查和超聲檢查是必須要做的。此外，如果懷疑宮外孕已經(jīng)破裂出血，并且已經(jīng)有腹腔內(nèi)積血，那么陰道后穹窿穿刺是可能需要做的。若抽搐不凝血，則宮外孕可能性很大，因?yàn)閷m外孕破裂（當(dāng)然流產(chǎn)血液也是一樣）血液流入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生一種纖維酶原激活物，使得血液中的纖維酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，促使血液中纖維蛋白溶解，所以血液不會(huì)凝固。多數(shù)宮外孕經(jīng)過(guò)上述三個(gè)檢查即可明確診斷，少數(shù)診斷困難的，可能需要腹腔鏡檢查。
每一個(gè)女性都應(yīng)該了解宮外孕，因?yàn)閷m外孕有可能莫名其妙就找上門(mén)來(lái)了，但往往有異常因素的女性才會(huì)有（上文介紹到的因素），普通人不容易有，但考慮到現(xiàn)在宮外孕發(fā)病率增高，普通人及臨床醫(yī)生都應(yīng)該更加提高警惕。
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