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傷

寒

論

原文

傷寒六七日，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰故也。(269)

傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。(270)

傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也。(271)

注釋

陽(yáng)去入陰：即去表入里之意。

這段主講：辨少陽(yáng)病及陽(yáng)證的預(yù)后。

講解

第269條論表病入里的征象：傷寒歷經(jīng)數(shù)日，無(wú)大熱，指外熱之勢(shì)已輕；見(jiàn)躁煩，是邪已入里之象。躁煩一證，陽(yáng)證、陰證皆可出現(xiàn)，究竟屬何經(jīng)病證，尚需參合其他脈證綜合分析。如果煩躁伴見(jiàn)口渴、尿赤、便秘、舌紅、苔黃、脈數(shù)等，則為邪傳陽(yáng)明；如果煩躁伴見(jiàn)脈微細(xì)，四肢厥冷，嘔吐、下利等，則為邪傳少陰或厥陰。但陰證之煩躁，實(shí)際上應(yīng)是躁煩，也就是以肢體躁動(dòng)不寧為特征的證候。但由于陽(yáng)明或三陰和太陽(yáng)相對(duì)來(lái)說(shuō)，都屬于里，都屬于陰，因此不論太陽(yáng)之邪內(nèi)傳陽(yáng)明或陷入三陰，都是表病傳里，都可以說(shuō)成是陽(yáng)去入陰。

第270條論不傳三陰之證：以少陽(yáng)為例，陽(yáng)盛則多入陽(yáng)明之里，陰盛則易入三陰之臟。若患者正氣不衰，脾胃氣和，食欲如常，不見(jiàn)太陰病之腹?jié)M而吐，食不下；不見(jiàn)少陰病之欲吐不吐；不見(jiàn)厥陰病之饑而不欲食，食則吐蛔等癥，則是不傳三陰。所以說(shuō)“其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。反之，若其人不能食而嘔，或見(jiàn)其他陰證者，就是邪傳三陰的征兆了。

第271條論少陽(yáng)病欲愈的脈象：少陽(yáng)病以弦脈為主脈，或脈弦細(xì)，或脈沉緊，也就是脈沉弦。今傷寒三日，病屬少陽(yáng)，其脈不弦而小，提示少陽(yáng)之邪已衰，故為欲愈，正如《素問(wèn)·離合真邪論》所說(shuō)：“大則邪至，小則平”。這里以脈括證，脈小而癥狀亦同時(shí)減輕，故為欲愈之象。反之，若脈小而癥狀加重，則是邪盛正衰，病邪有內(nèi)陷之勢(shì)，不可與本條同論。

原文

婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿(mǎn)，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之。(143)

婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。(144)

婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室，無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。(145)

注釋

血室：現(xiàn)代一般認(rèn)為血室是指胞宮，即子宮。

期門(mén)：足厥陰肝經(jīng)的募穴，在乳中線上乳頭下二寸。

這段主講：論熱人血室的證治。

講解

本證成因：婦人月經(jīng)期患外感，或經(jīng)水適斷息外感，或患外感病后來(lái)月經(jīng)。此時(shí)血室空虛，在表之邪乘機(jī)內(nèi)陷，邪熱與血結(jié)于血室，而成熱入血室證。

主癥和病機(jī)：對(duì)于本證，后世醫(yī)學(xué)家爭(zhēng)議較多，主要原因是其臨床表現(xiàn)并沒(méi)有描述胞官局部的癥狀或月經(jīng)的變化，而描述的是肝膽二經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。我認(rèn)為，胞宮作為奇恒之腑，其正常生理功能，要受到多臟腑的支配或影響，其中最主要的是受肝藏血、肝主疏泄和少陽(yáng)主樞的影響。因此當(dāng)熱入血室，血熱結(jié)于胞宮后，也就會(huì)反饋性的影響肝膽的正常生理功能，而出現(xiàn)肝膽經(jīng)的病證?！秱摗返臒崛胙易C，一是涉及到肝經(jīng)氣血失和，二是涉及到少陽(yáng)樞機(jī)不利。

肝經(jīng)氣血失和，則癥見(jiàn)脈遲身涼，胸脅下滿(mǎn)，如結(jié)胸狀；晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀。太陽(yáng)表證已罷，故熱除而身涼；病已入里，邪與血結(jié)，脈道阻滯，流行不暢，故脈遲；肝經(jīng)抵少腹，絡(luò)陰器，因此血室隸屬于肝脈，血室的正常功能與肝膽疏泄功能密切相關(guān)，且肝為藏血之臟，血室又需要肝血之滋養(yǎng)，因此后世就有“肝為女子先天之本”的說(shuō)法。當(dāng)熱入血室，血熱瘀滯于血室之后，往往可以導(dǎo)致肝經(jīng)氣血瘀滯，從而出現(xiàn)胸脅下脹滿(mǎn)疼痛而如結(jié)胸病疼痛的樣為“血結(jié)胸”。晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀，則是因?yàn)椴≡诟谓?jīng)，屬陰分、血分，至夜則陽(yáng)氣入于陰，陽(yáng)氣與肝經(jīng)瘀熱相搏，導(dǎo)致肝不藏魂，神明不安所致。這和陽(yáng)明病在日晡所發(fā)潮熱的時(shí)候出現(xiàn)譫語(yǔ)是不同的。此證的治法是剌期門(mén)，隨其實(shí)而取之，這只是治療熱入血室，導(dǎo)致肝經(jīng)氣滯血結(jié)的方法。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在病證發(fā)作的時(shí)候，于患者期門(mén)穴的附近，尋找可以見(jiàn)到的瘀滯的靜脈血管團(tuán)，局部消毒后，用刺血的方法治療，盡可能多放一些血。期門(mén)是肝之募穴，刺期門(mén)可以疏利肝經(jīng)之氣血，于是熱隨血泄，往往有立竿見(jiàn)影的效果。

少陽(yáng)樞機(jī)不利：癥見(jiàn)寒熱發(fā)作有時(shí)，如瘧狀。這是由于邪熱乘虛內(nèi)陷胞宮，與血相結(jié)，血室瘀阻，氣血不暢，進(jìn)而導(dǎo)致少陽(yáng)經(jīng)脈氣血瘀阻，少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)陽(yáng)氣與瘀血分爭(zhēng)，于是就出現(xiàn)了寒熱交作如瘧，發(fā)作有時(shí)的臨床表現(xiàn)。不僅熱入血室證可以出現(xiàn)這樣的癥狀，諸如產(chǎn)后惡露不行，嚴(yán)重的跌打損傷等，體內(nèi)有瘀血阻滯，導(dǎo)致氣機(jī)不暢時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)這樣的臨床表現(xiàn)。由于病在陰分、血分，所以其寒熱交作往往在夜間發(fā)作或夜間加重。因此稱(chēng)其為發(fā)作有時(shí)。對(duì)于本證的治療，仲景用小柴胡湯和樞機(jī)，解郁結(jié)，暢氣機(jī)，散瘀熱。但小柴胡湯中并沒(méi)有血分藥物，因此臨床往往酌加丹皮、赤芍、桃仁。紅花等活血、涼血之品，就可以取得更好的療效。

鑒別：熱入血室的寒熱,須和太陽(yáng)病、少陽(yáng)病及瘧疾之寒熱相鑒別。太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，而且持續(xù)存在，不呈發(fā)作性；少陽(yáng)病往來(lái)寒熱，發(fā)無(wú)定時(shí)，沒(méi)有明顯的晝輕夜重之節(jié)律變化；瘧疾則先寒戰(zhàn)后壯熱，頭痛如裂，繼之汗出熱退，至次日，或間日，或三日定時(shí)而發(fā)。

治療禁忌是，無(wú)犯胃氣及上二焦。因熱入血室證有譫語(yǔ)，但其病不在中焦陽(yáng)明胃腑，也非熱擾上焦心包之神昏譫妄，故無(wú)犯中焦胃氣及上焦心肺，言外之意即禁用汗、吐、下之法。

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為了方便大家記憶，特意做了張思維導(dǎo)圖供大家學(xué)習(xí)和理解。

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