髓核向上或向下脫垂移位的腰椎間盤突出癥，稱為脫垂型腰椎間盤突出癥[1]，如保守治療無效，則需考慮手術。傳統的腰椎后路椎間盤切除術存在脊柱后部解剖結構破壞、腰椎活動度減小、術后鄰近節段退變加速、術后恢復時間長等困擾[2,3]。因此，越來越多醫師和患者青睞于經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)治療脫垂型腰椎間盤突出癥。有研究顯示，PELD治療脫垂型腰椎間盤突出癥具有脊柱結構破壞小、手術并發癥發生率低、恢復時間短等優勢[4]。但是，由于脫垂髓核的特殊性，對初學者而言仍具有一定挑戰。筆者回顧性分析2018年1月—2019年3月南京醫科大學附屬無錫市人民醫院采用PELD治療的40例單節段脫出游離型腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，旨在探討PELD的臨床療效和手術入路的選擇。
病例納入標準：(1)患者主要癥狀為一側腰腿疼痛；(2)腰椎MRI、CT顯示單節段腰椎間盤脫垂，且病變節段與癥狀吻合；(3)保守治療3個月無效或癥狀急性加劇者。病例排除標準：(1)有腰椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩者；(2)有腰椎腫瘤、感染、結核等疾病者；(3)不能耐受手術者。
回顧性研究。納入符合要求的腰椎間盤突出癥患者40例，男22例，女18例；年齡18～52歲，平均32歲。病變節段L3/4 4例，L4/5 29例，L5/S1 7例。腰椎間盤突出的嚴重程度按照Lee分型標準[5]：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。不同病變節段具體分型情況見表1。
40例不同病變節段腰椎間盤突出嚴重程度Lee分型情況(例)
40例不同病變節段腰椎間盤突出嚴重程度Lee分型情況(例)
| 病變節段 | Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 |
|---|---|---|---|---|
| L3/4 | 0 | 1 | 3 | 0 |
| L4/5 | 2 | 5 | 15 | 7 |
| L5/S1 | 1 | 1 | 3 | 2 |
| 合計 | 3 | 7 | 21 | 9 |
本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。患者及家屬均簽屬知情同意書。
40例患者均由同一名主刀醫師完成，均采用德國Joimax公司生產的脊柱椎間孔鏡手術系統進行手術操作。
34例患者采用椎間孔側入路。1%利多卡因局部麻醉，患者取俯臥位，兩側墊枕抬高使腹壁懸空。在C臂X線機透視下進行術前定位，為了確保穿刺點選擇的準確性，要求在透視下患者腰椎正位棘突連線與椎體后中線重疊，椎弓根疊影要左右對稱；側位透視下椎體上下終板重疊呈線狀，病變節段椎間孔清晰完整。用記號筆在患者體表標出兩側髂嵴、病變節段椎間隙和棘突連線在體表的投影線，根據患者體型和病變位置決定合適的穿刺點：L3/4為后正中線旁開8～10 cm，L4/5為10～12 cm, L5/S1為12～14 cm，肥胖者各節段多旁開1～2 cm。(1)Ⅰ型：在C臂X線機透視引導下調整穿刺，正位透視下針尖應位于病變節段棘突正中線上，側位透視下針尖應位于病變節段上位椎體后下緣。穿刺成功到達靶點后于進針點作一長6～8 mm皮膚切口，置入導棒逐級擴張，沿導棒逐級置入3級環鋸，去除關節突部分骨質，擴大椎間孔。為避免損傷硬膜囊及神經根，在C臂X線機透視引導下控制環鋸前端深度，側位透視下當環鋸前端突破上關節突內緣時術者會感到明顯突破感，應停止環鋸擴孔，透視下置入工作套筒，側位透視下應見其尖端位于上錐體后下角。若脫垂髓核位置過高，可以通過擺動套筒末端來進行操作。(2)Ⅱ型及Ⅲ型：其脫垂程度較輕，穿刺難度相對小。當脫垂的髓核組織被椎弓根阻擋視野或者脫垂的髓核組織蒂部較小時，需用環鋸或鏡下磨鉆磨掉部分病變節段上關節突和椎弓根上緣，可加大套管擺動角度，擴大視野及操作空間。(3)Ⅳ型：C臂X線機正位透視下針尖應位于病變節段棘突正中線上，側位透視下針尖應位于病變節段下位椎體后緣。穿刺時盡量向頭側傾斜且要使針尖盡量靠近椎弓根的上緣，這樣可以加大操作時的角度，便于取出遠端游離的髓核組織，不易造成殘留。為避免骨性組織阻擋和方便術中擺動工作套管，術中需用環鋸或鏡下磨鉆去除部分病變節段上關節突和椎弓根上緣，甚至下位椎體部分后上緣。鏡下操作：首先，進行背側減壓，使用彎鉗處理視野里的脂肪、韌帶，可用射頻消融刀頭進行止血，以免視野不佳；然后進行腹側減壓，通過轉動工作套管配合完成，在此過程中要避免損傷出口根。確認神經根松弛無壓迫、無殘留后，拔除工作套管，縫合傷口。
6例患者采用椎板間入路。1%利多卡因局部麻醉。在C臂X線機透視下確定病變節段，于此節段體表正中線旁0.5 cm處切開7 mm的小切口，經上下椎板間置入各級擴張套管及工作套管，根據脫垂的位置調整套管的方向。切除部分黃韌帶后進入椎管，術中通過擺動工作套管至髓核的位置。用等離子射頻消融刀進行止血，顯露硬膜囊和神經根，沿神經根進行探查，尋找并摘除脫垂的髓核組織。此減壓操作中若發現粘連的髓核組織，需調整工作套管角度后松解粘連組織，取出髓核組織，切不可用力牽拉。完成充分減壓后拔出套管，縫合切口。
術后予脫水、營養神經等常規治療，次日可配戴腰圍下床行走。記錄對比患者術前及術后第1天、1個月及6個月的疼痛VAS評分和ODI。術后6個月復查MRI了解有無髓核再脫出情況，并采用MacNab標準評定療效[4]：優，癥狀完全消失，能恢復原來工作及生活；良，有輕度癥狀，對生活和工作無影響；可，癥狀較術前減輕，但仍存在活動受限；差，手術前后癥狀無改善，甚至加重。
應用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析，服從或近似服從正態分布的計量資料以
患者均順利完成手術，手術時間45.9～72.0(59.8±12.5)min，所有患者出血量均<18 mL。術后椎間孔側入路手術患者出現椎間隙感染1例，椎板間入路手術患者出現癥狀殘留1例。40例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(8.2±2.7)。術后第1天、1個月、6個月疼痛VAS 、ODI均較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后6個月復查MRI結果提示，1例椎板間入路手術患者存在脫出髓核殘留，其余患者均未見髓核殘留及復發；按MacNab標準評定療效，優36例、良2例、可2例，優良率為95.0%。典型病例見圖1、圖2。
40例腰椎間盤突出癥患者術前及術后不同時間VAS、ODI比較(
40例腰椎間盤突出癥患者術前及術后不同時間VAS、ODI比較(
| 時間 | VAS(分) | ODI(%) |
|---|---|---|
| 術前 | 7.2±1.3 | 62.8±5.5 |
| 術后1天 | 2.3±0.7a | 21.3±3.4a |
| 術后1個月 | 0.8±0.3a | 11.9±2.9a |
| 術后6個月 | 0.3±0.1a | 3.1±1.5a |
| F值 | 10.812 | 8.750 |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：VAS為視覺模擬評分；ODI為Oswestry功能障礙指數；a與術前相比，P<0.05
與傳統手術相比，PELD可減少對腰椎解剖結構的損傷和破壞；手術創傷小、恢復快、早期下床活動；安全性高，局部麻醉下輕松完成，能有效減少神經根損傷的發生率[6,7]。在本研究中，所有患者術后當天下肢放射痛均明顯緩解，術后第1天、1個月、6個月疼痛VAS評分、ODI均較術前顯著降低(P值均<0.05)，提示術后癥狀較術前明顯改善；術后末次隨訪MacNab療效優良率為95.0%。提示PELD治療脫垂游離型腰椎間盤突出癥，臨床療效肯定。
PELD并發癥有術中出血、髓核組織殘留、復發、神經根損傷、椎間隙感染等[8]。脫垂椎間盤突出孔鏡治療最常見的并發癥是髓核殘留；其主要原因是脫垂的髓核遠離鏡下視野，術中抓取髓核時暴力操作引起髓核斷裂所致。本組1例患者右側腰腿痛3個月余，術前MRI見L4/5椎間盤脫垂，脫垂髓核有少部分存在游離可能，術后癥狀較術前好轉但未完全消失，復查CT時見部分髓核殘留，考慮為術中少量游離髓核未取出，予以甘露醇和激素治療后癥狀消失，術后6個月仍在隨訪中。對于椎間盤切除術，不管是傳統手術還是微創手術，感染都是災難性的，微創手術切口極小，發生切口感染概率極低，深部組織感染常常表現為椎間盤炎。本研究中早期出現1例術后椎間隙感染的病例，分析其原因可能是術中無菌操作不嚴格，手術穿刺定位不準確，穿刺針誤入腹腔臟器后再行椎間隙穿刺，導致椎間隙周圍感染，予以孔鏡下病灶清除、椎間隙置管沖洗和抗生素對癥處理后恢復。Hirano等[9]報道，PELD治療腰椎間盤脫垂后復發率為2.4%～8.5%，認為主要機制是腰椎應力增加時，殘余椎間盤組織從纖維環和后縱韌帶的薄弱點擠出。本研究隨訪時間為6個月，在此期間未發生腰椎間盤突出復發情況，可能與隨訪時間短、病例數少有關。
PELD臨床上有兩種入路：經皮內鏡椎間孔側入路椎間盤切除術( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)和經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)。PETD對中央型、旁中央型、極外側、脫垂游離型腰椎間盤突出癥均可適用；相對禁忌癥就是高髂嵴阻擋、巨大髓核游離、橫突變異肥大[10]。PEID適用于旁中央型及髓核高度游離的L5/S1腰椎間盤突出癥患者，但是對于極外側突出的腰椎間盤突出癥患者，穿刺極度困難，是PEID的相對禁忌證[11]。在本研究中，脫垂游離腰椎間盤突出患者選擇何種入路視椎間盤脫出的程度和術者對入路的熟練程度而定：一般對于Ⅱ型及Ⅲ型脫垂的L4/5、L5/S1患者，兩種入路均可；對于Ⅰ型、Ⅳ型脫垂以及高髂嵴、橫突肥大等骨性結構阻擋PETD手術困難的L5/S1患者，優先選擇PEID；對于L3/4及高位椎間盤脫垂的腰椎間盤突出癥患者選擇PETD[12]；對于復發性腰椎間盤突出癥患者，PEID因有手術瘢痕影響鏡下操作，而PETD不受此影響更有優勢[13]。
(1)因椎間盤脫垂位置不固定，對于不同患者需設計不同的穿刺路線，術前在腰椎正側位X線片上標記好穿刺方向角度，提前了解術中可能出現的難點和解決方案，做到精確靶點穿刺。(2)脫垂的椎間盤組織容易出現破損游離的情況，在取出較大髓核組織時可能會發生小碎片髓核組織殘留，所以操作時需用射頻消融刀進行充分松解，不可用力牽拉取出，以免導致髓核斷裂殘留。(3)術中取出部分椎間盤組織，尤其是巨大的突出髓核時會出現靜脈叢出血，此時可以適當退出工作套管，擴大視野，用射頻消融刀進行止血；如出血較多且視野不清時，可用手堵住內鏡管口利用增大的水壓止血，一般數分鐘后可達到止血效果。(4)無論哪種類型椎間盤脫垂，術中均需將視野移至病變椎間隙平面，找到纖維環破口，對椎間隙深部的殘留組織進行清理，防止術后殘留組織再次突出壓迫神經根，這一步操作與術后復發率密切相關。(5)在椎間孔成形時，環鋸進入位置不應過深，否則易損傷神經根，甚至損傷硬膜囊，一般控制在同側椎弓根內緣。
綜上，PELD能直觀清晰地觀察到脫垂髓核組織，對椎旁肌肉和其他脊柱結構的損害小，能幫助患者盡早恢復，減輕痛苦；但該技術的學習曲線陡峭，需要反復訓練和操作。本研究也存在不足之處，由于病例數較少，隨訪時間較短，其長期療效需要進一步的隨訪觀察。
