徐達夫，田文澤，嵇建，胡忠吾
尤振兵，孫永建，郭偉
南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院
江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院
目的：探討集束化干預理念在食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的價值。
方法：收集2014年10月至2015年9月在本院行食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者226例，其中2015年4至9月共109例（研究組）圍手術(shù)期運用集束化干預理念加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持；2014年10月至2015年3月共117例（對照組）圍手術(shù)期按常規(guī)處理。
結(jié)果：兩組患者實驗室指標的營養(yǎng)狀況對比顯示術(shù)前兩組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白相比，差異均無統(tǒng)計學意義（所有P＞0.05），術(shù)后第8天比較，白蛋白（38.2±3.5g/L比36.3±4.8g/L，P=0.001）、前白蛋白（126.7±52.8g/L比72.9±42.3g/L，P=0.001）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.9±1.2g/L比2.1±1.6g/L，P=0.001），研究組均顯著高于對照組；研究組和對照組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為11.01%（12/109）和21.37%（25/117），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.422，P=0.035）；研究組術(shù)后排氣時間（52.8±10.9h比58.7±14.3h，P=0.001）、拔除胸腔引流管時間（3.5±0.9d比4.8±1.3d，P=0.001）、術(shù)后住院時間（11.2±1.3d比12.1±1.5d，P=0.001）、住院總費用（3.7±0.4萬元比3.9±0.5萬元，P=0.004）均顯著低于對照組。
結(jié)論：集束化干預理念在食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的應用具有較大臨床價值，可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者臨床結(jié)局。
通信作者：田文澤（tianwenze@qq.com）
原文參見：中華臨床營養(yǎng)雜志. 2017;25(3):171-175.
隨著循證醫(yī)學理念的普及和醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，美國醫(yī)療改善研究所（IHI）提出了集束化干預的理念。集束化干預是指能夠集合一系列有循證基礎的治療及護理措施處理某種難治的臨床疾患【1】，是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法【2】。其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，提高治療及護理過程的有效性和可靠性【3】。大多數(shù)食管癌患者確診時往往已伴有長期的進食困難，較多存在著嚴重的營養(yǎng)風險。而食管癌的手術(shù)由于時間長、范圍廣、創(chuàng)傷大更加消耗了機體的能力儲備。因此，食管癌患者在圍手術(shù)期恢復過程中尤其依賴于營養(yǎng)支持。已有研究證實，對有營養(yǎng)風險的患者給予積極的營養(yǎng)支持可以改善患者的臨床結(jié)局【4】。但在傳統(tǒng)的治療過程中，對于腸內(nèi)營養(yǎng)存在理論不足以及實踐中缺乏有序、規(guī)范、合理的設施，使得患者往往存在一定的營養(yǎng)風險，可能會延遲康復。本研究應用集束化營養(yǎng)干預理念指導食管癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的使用。
1 對象與方法
1.1 臨床資料
選取2014年10月至2015年9月于本科行食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者共226例納入研究，其中2015年4至9月本科采用集束化干預理念對共109例（研究組）食管癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行處理；而2014年10月至2015年3月共117例（對照組）圍手術(shù)期按常規(guī)營養(yǎng)支持處理。該研究經(jīng)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者的基本資料相似（表1）。
表1 兩組患者臨床資料的比較（n）
1.2 營養(yǎng)干預方式
1.2.1 對照組
入院后行營養(yǎng)風險評估、常規(guī)營養(yǎng)支持宣教，手術(shù)前以軟食為主；術(shù)中留置胃管、空腸營養(yǎng)管；術(shù)后24h后開始開放腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時再次對患者及其家屬進行腸內(nèi)營養(yǎng)實施的指導，耐心講解腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在營養(yǎng)設施過程中對于患者及其家屬反映的一些與臨床營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥進行處理和解釋。
1.2.2 研究組
采用集束化營養(yǎng)干預措施，成立由床位醫(yī)生、病區(qū)助理、主管護師、臨床營養(yǎng)科醫(yī)師組成的干預小組，設定集束化干預策略，具體的處理措施如下。（1）提倡術(shù)前開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持：干預小組入院后采用主觀全面評定法評估患者的營養(yǎng)風險，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，個性化加強患者營養(yǎng)支持，對于評估正常患者術(shù)前2d正常進食同時輔以均衡全營養(yǎng)素360g加強營養(yǎng)儲備；對于營養(yǎng)不良的患者加強經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。（2）早期進行營養(yǎng)宣教：①入院對于營養(yǎng)支持的重要性、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式等，采用書面、幻燈、示教相結(jié)合的方式進行宣教，務必使患者及家屬對病情、治療計劃有充分的了解，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；②詳細告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的益處及重要性，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中可能會引起的咽喉部疼痛、胃腸道脹痛、腸痙攣和腹瀉等不適，以及具體的處理措施如減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度、保持營養(yǎng)液溫度、更換腸內(nèi)營養(yǎng)液或者及時通知干預小組，減輕患者的心理負擔；③告知患者家屬具體的營養(yǎng)支持準備，取得患者家屬的信任與協(xié)助，如術(shù)后早期24h開放腸內(nèi)營養(yǎng)，從每日100ml每4小時1次逐漸過渡到每日500ml每4小時1次，同時在營養(yǎng)搭配上予以輔導。（3）經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管的有效放置及固定：手術(shù)中在食管胃吻合后將空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻送入十二指腸屈氏韌帶下方15cm左右，確保營養(yǎng)管無折返并固定牢固防止滑脫。（4）臨床營養(yǎng)師的積極參與：①術(shù)后早期，干預團隊中的臨床營養(yǎng)師為患者制定個性化營養(yǎng)支持方案，保證患者術(shù)后的營養(yǎng)需求；②在臨床營養(yǎng)師指導下，干預小組床位醫(yī)師及護理成員持續(xù)跟蹤、并積極輔導早期腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實施，積極對患者進行心理輔導，取得患者的理解和配合，消除恐懼心理，增強對治療的依從性，同時讓患者及家屬共同參與實施【5】。（5）免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持：干預組患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)液中聯(lián)合加入雙歧桿菌、乳桿菌和嗜熱鏈球菌組成的益生菌制劑和谷氨酰胺，改善腸道菌群失調(diào)和增強免疫力。（6）空腸營養(yǎng)管的維護：空腸營養(yǎng)管的存在是早期腸內(nèi)營養(yǎng)的前提，在營養(yǎng)設施過程中應做到營養(yǎng)管的維護，術(shù)后應立刻用一定壓力的生理鹽水沖洗管腔，防止營養(yǎng)管梗阻；每次給營養(yǎng)液前、后均應用30～50ml溫開水脈沖式?jīng)_洗營養(yǎng)管，以確保營養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。（7）積極預防和處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：①滴注營養(yǎng)液時，給患者取舒適的半臥位，床頭應抬高30～45°；②營養(yǎng)液用輸液泵勻速持續(xù)輸入，速度控制在100～150ml/h，開始時速度宜慢，保持患者最適宜的輸液速度，并用加熱器持續(xù)保溫；③避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，同時保持調(diào)配容器的清潔、無菌，營養(yǎng)液輸注完畢并沖洗營養(yǎng)管后，封閉營養(yǎng)管并用無菌敷料包裹，妥善固定；④早期下床活動，同時聯(lián)合促進腸蠕動藥物的使用，預防并減輕胃腸道不適。
1.3 觀察指標
營養(yǎng)狀況評估采用主觀全面評定法（SGA）和實驗室檢查。SGA即通過對研究對象的病史回顧及有關(guān)體檢評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重變化、飲食變化、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)疾病狀態(tài)等，營養(yǎng)評估參照Deskey標準：A級為營養(yǎng)狀態(tài)正常，B級為中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良；實驗室檢查為入院當天和術(shù)后第8天分別抽取患者靜脈血測量血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白。同時統(tǒng)計兩組手術(shù)時間和臨床結(jié)局指標，其中臨床結(jié)局指標包括術(shù)后排氣時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料按均數(shù)±標準差表示，兩組間及組內(nèi)比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 營養(yǎng)狀況
研究組術(shù)前營養(yǎng)狀況評定分別為A級76例、B級24例和C級9例，對照組術(shù)前營養(yǎng)狀況分別為A級73例、B級29例、C級15例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.751，P=0.417）；研究組術(shù)后營養(yǎng)狀況評定分別為A級52例、B級39例、C級18例，對照組術(shù)后營養(yǎng)狀況分別為A級70例、B級39例和C級8例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.226，P=0.044）。兩組患者實驗室營養(yǎng)指標對比顯示，術(shù)前兩組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白相比，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；術(shù)后第8天比較，兩組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白差異均有統(tǒng)計學意義（P均=0.001），血紅蛋白兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.068，表2）。
表2 兩組患者營養(yǎng)指標的比較（±s，g/L）
注：Hb（血紅蛋白）；ALB（白蛋白）；PA（前白蛋白）；TRF（轉(zhuǎn)鐵蛋白）
2.2 手術(shù)并發(fā)癥
研究組發(fā)生肺部感染3例、心律失常5例、胸腔積液1例、腹瀉2例、吻合口瘺1例，對照組發(fā)生肺部感染7例、心律失常5例、心力衰竭2例、切口感染2例、胸腔積液4例、吻合口瘺3例、腹瀉3例。研究組和對照組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為11.01%（12/109）和21.37%（25/117），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.422，P=0.035）。兩組患者均治愈出院。
2.3 臨床結(jié)局
研究組術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間和住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.062，表3）。
表3 兩組患者臨床指標的比較（±s）
3 討論
隨著對腸道在外科創(chuàng)傷應激中的中心地位及對腸道屏障功能的認識，腸內(nèi)營養(yǎng)被認為是外科營養(yǎng)的首選途徑【6】。而有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可維護腸屏障的完整性，也是食管癌術(shù)后康復的關(guān)鍵之一【7】。2009年美國危重癥協(xié)會和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會的指南對腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)目標給予了明確的推薦，至少達到50%～65%的目標熱量，才可發(fā)揮其維護腸黏膜屏障功能和改善結(jié)局作用【8】。而在臨床早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實際應用中，常遇到由于醫(yī)護宣教不足、患者家屬準備不充分、長期鼻飼營養(yǎng)導致患者出現(xiàn)厭煩心理以及腸道耐受性差等使腸內(nèi)營養(yǎng)支持未得到充分實施，腸內(nèi)營養(yǎng)達標率較低，進而影響到食管癌患者術(shù)后的早期康復。而集束化方案是一組干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，而且其共同實施比單獨執(zhí)行更能改善患者結(jié)局【1】。一個集束一般包含3～6個元素，每個元素都是具體的、可操作的，并被廣泛認可的。
食管癌患者診斷明確時大多存在著營養(yǎng)風險，而術(shù)后創(chuàng)傷應激、組織修復等更亟需營養(yǎng)。傳統(tǒng)的治療過程中由于患者及其家屬及早手術(shù)的迫切心理和臨床醫(yī)師對于術(shù)前營養(yǎng)的意識不足，使得多數(shù)患者在存有營養(yǎng)不良的風險前提下手術(shù)，不利于患者術(shù)后的康復。而研究也證實，加強食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持可以改善結(jié)局【4,9】。同時目前腸內(nèi)營養(yǎng)的熱點集中在維持腸道功能，而研究也證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以供給機體營養(yǎng)物質(zhì)、避免腸道菌群失調(diào)、維持腸道屏障等功能，而通過添加腸道益生菌及免疫制劑等有益于臨床結(jié)局【7】。因此，本研究通過集束化的策略總結(jié)并納入了傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持中常見的腸內(nèi)營養(yǎng)宣教、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管的放置、營養(yǎng)管的維護、積極預防和處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥等措施。同時還根據(jù)臨床問題、追尋既往文獻中的有利證據(jù)等，將術(shù)前營養(yǎng)支持、臨床營養(yǎng)師的指導和免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持等方法統(tǒng)一運用到本研究中。
本研究結(jié)果提示，集束化營養(yǎng)干預措施能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀況，其中研究組營養(yǎng)狀況評分和白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究應用集束化干預理念，將食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實施過程細化到多個元素并集合而成一個元素包，在實際應用中具有明確的時間性、目標性和序貫性，同時聯(lián)合臨床營養(yǎng)師的指導、增加腸道益生菌等，使得腸內(nèi)營養(yǎng)能夠得到有效、充分的應用。而通過腸內(nèi)營養(yǎng)的充分實施可以明顯地改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，有利于康復。本研究顯示，通過集束化干預措施的實施，患者營養(yǎng)狀況的改善明顯體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的減少和臨床結(jié)局的改善，其中研究組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后排氣時間、拔管時間、住院時間和住院總費用等也明顯減低（P＜0.05）。臨床研究也已證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施可改善食管癌患者的近期生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟負擔，并能減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥【10,11】。本研究通過營養(yǎng)狀況的改善，可以使得機體能夠有充足的能量參與組織修復、增加患者的免疫力抵抗外界的侵襲，進而促進患者的康復和改善患者的臨床結(jié)局，如導致并發(fā)癥的減少、出院時間的縮短和總住院費用的降低。
集束化干預理念比傳統(tǒng)的醫(yī)療護理觀念更有針對性和目的性，對醫(yī)護人員提出了更高的要求，使得臨床操作流程的執(zhí)行更加嚴格、精準、規(guī)范，而不是間斷地執(zhí)行或只執(zhí)行其中的某一項。而食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施又具有任務重、操作繁、時間長、突發(fā)情況多等特點，因此，通過集束化干預理念的臨床應用，將多個循證醫(yī)學支持的元素有機組合在一起，能夠有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)的達標率，進而明顯改善患者的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局，最終使得患者受益。
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