《傷寒論》是祖國醫學辨證施治的經典著作,也是中國醫學史上最早的一部方書。全書載方113首,藥物82味,不僅立法用藥悉有法度,而且組方嚴謹,藥少而精,處處給人以規矩準繩,在制劑及煎服法上更有獨到之處,所以作用顯著,療效確實,堪稱“方書之祖”。
此外,《傷寒論》不僅示人以方,更重要的是教人以法。且根據病情發展的不同情況,依證立法,據法立方,靈活變通,不但有“病同而方異”之變,更有“病異而方同”之通。同一處方,往往隨藥量的增減,煎服法的改變而功能主治迥異。故仲景另立名目。筆者就《傷寒論》中藥物相同而劑量不同(或制劑、煎服法不同)的幾組處方加以分析。
1、桂枝湯與桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯
此3方均由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草5味藥組成。3方之異,在劑量上以桂枝湯為基礎,桂枝加芍藥湯更加芍3兩也,桂枝加桂湯更加桂2兩也;在服法上后兩方都不須如桂枝湯溫復、啜粥。然此兩點之差,則夠成各方功能主治殊異。
桂枝湯具有疏風解表,調和營衛之功。主治太陽中風表虛證及衛氣不共營氣諧和所致臟無它病,時發熱自汗出(54條)和病常自汗出(53條),傷寒汗出解后,半日許復煩……(57條)諸證。
方中桂枝芍藥藥量相等,桂枝辛溫發散,溫通衛陽;芍藥味酸收斂,固護營陰,兩藥配合,一散一收,陰陽營衛兩面俱到。生姜散寒止嘔,佐桂枝以解表;炙甘草、大棗益氣調中,溫養胃氣,以滋汗液之源,且可助芍藥斂陰和營。上藥合為辛酸甘合劑,辛甘化陽,酸甘化陰,既可固護衛陽,又可滋養營陰,故本方為調和營衛之良藥。服后當啜熱粥一碗,使谷氣內充,助藥力攘汗達邪,并適當加衣覆被,取遍身微似汗出,以達邪隨汗出,營衛調和之目的。
桂枝加桂湯具有溫通心陽,平沖降逆的作用。主治太陽表證誤用燒針,強迫發汗,致汗多損傷心陽,下焦寒氣乘虛上沖的奔豚病(117條)。方中加重桂枝用量,配炙甘草,佐姜棗取辛甘化合,溫通心陽。心陽振,寒氣降,沖逆平。芍藥甘草酸甘化陰,共奏復陽和陰,止沖降逆之功。服用本方不啜粥,不溫覆,知變解表之法而為內補之用。
桂枝加芍藥湯可溫中扶虛,緩急止痛。主治太陽病醫反下之,損傷脾陽,外邪乘虛陷入太陰,中氣不和,氣血運行不暢所致腹滿時痛,但因斯時尚未出現嘔吐、下利,知病初入太陰,未成典型之太陰病。本方為桂枝湯倍芍藥,不惟牽制桂枝發散解表之力,而且有酸甘化陰,緩解止痛之功。
2、桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯
兩方均由桂枝、附子、生姜、大棗、炙甘草5味組成。2方之異,在劑量上,桂枝附子湯重用桂枝,彼3兩此4兩,且加大附子用量,彼1枚此3枚。然由藥量上的不同,卻引起功能主治迥然有異。
桂枝去芍藥加附子湯功擅解表散邪,溫經復陽。主治太陽病下后表邪不解、正氣欲陷,胸陽、腎陽已傷之候。證見胸滿、脈微、惡寒(22條)。故用桂枝湯去酸苦陰柔之芍藥,以解表邪,通胸陽,增附子溫經復陽。
桂枝附子湯因重用桂附,一變而為溫經散寒,祛風除濕之劑。主治“風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側……脈浮虛而”(174條)汗出等風濕留著肌肉證。方中附子用量最大,因為祛寒濕鎮痛作用。振奮陽氣,使陽氣內蒸,濕邪無地自容,桂枝辛散祛風,溫通經絡,兩藥相輔相須,自然可微微汗出,使風濕之邪得以外解。
3、桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯
兩方均系麻桂合方,同主太陽表郁不解,正氣已虛之證。但兩方藥量不同,故二者所主病情一輕一重,見證亦異,桂麻各半湯藥量為桂麻二方的各1/3.而桂枝二麻黃一湯則取桂枝湯的5/12,麻黃湯的2/9合而成方。
桂麻各半湯可助正達邪,小發其汗。主治太陽病日久不愈,邪留肌表,陽郁不宣,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,一日二三度發,面赤,身癢,脈浮之證(23條)。因表邪留戀日久,正氣稍虛,邪氣已微,若用麻黃湯峻劑發汗,恐病輕藥重,過汗傷正,然毛竅閉塞,又非桂枝湯所能勝任,因此選用桂麻二方并施,變大劑為小劑,以桂枝湯助正達邪,和營衛滋汗液之源,以麻黃湯疏達皮毛,發汗逐邪。方中芍藥、甘草、大棗酸斂甘緩,可抑制麻黃、桂枝、生姜之辛散,使其具有剛柔相濟,從容不迫之妙,既可收到小汗邪解之效,又無過汗傷正之弊。
桂枝二麻黃一湯為辛溫輕劑,微發其汗。主治太陽中風服桂枝湯不如法,致汗出過多,又復感風寒,玄府復閉。證見形似瘧,發熱惡寒,一日再發(25條)且無面赤,身癢,知病情較上證為輕,但因汗后玄府復閉,非麻黃湯不能開其閉,同時又因本證已經桂枝湯大汗出,又不宜峻汗,故用本方再解其肌,微開其表,寓發汗于不發之中以散微邪。
由此可見法以證變,方隨法異,處處絲絲入扣,既精確嚴謹,又機動靈活,足以反映出制方的科學性。
4、抵當湯與抵當丸
兩方均由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁4味組成,但兩方用量不同,制劑亦異。抵當湯重用水蛭、虻蟲各30個,且大黃酒制,桃仁20個,共煎為湯液分3次服。抵擋丸將水蛭、虻蟲減為20個,大黃生用,桃仁25個,搗分4丸,每次1丸。二者雖同主太陽蓄血證,然因病有輕重之分,藥有緩峻之別,故所主證候亦有不同。
抵當湯為破血逐瘀瀉熱峻劑。主治血熱互結重而固者。證見其人如狂或發狂,少腹鞭滿疼痛拒按,小便自利或身黃,脈微而沉(沉滯不起)或沉結(128條、129條)。此外亦可療陽明蓄血,其人喜忘,屎雖鞭,大便反易,其色必黑(239條)。方中重用蟲類破血藥水蛭、虻蟲,以破瘀積惡血,大黃酒制配桃仁以加強清熱活血化瘀之力,因湯劑力猛,收效尤速,惟蓄血重而病勢急者不可輕視醫學`教育網搜集整理。
抵當丸主治太陽蓄血重而病勢緩者。證見發熱、少腹滿,小便自利,因未出現如狂、發狂、少腹急結或鞭滿之象(130條)所以不必投以峻猛攻下的抵當湯,而用抵當丸下瘀血,取峻藥緩圖,故條文明確指出“不可余藥,宜抵當丸”。從“不可余藥”四字分析,兩方在使用上是不可相互代替的。
前賢認為湯的藥力峻,丸的藥力緩,重證、急證可用湯,病勢稍輕而緩者可用丸。可見用藥之輕重,制劑之緩峻,應步步依證立方,有的放矢,不可隨意濫用。
5、半夏瀉心湯與甘草瀉心湯
兩方均由炙甘草、人參、干姜、大棗、半夏、黃芩、黃連7味藥組成,同主脾胃不合,寒熱互結之痞。但因兼證有別,故又以治兼證的主藥名方,并確定君藥劑量之變化。半夏瀉心湯重用半夏(“一方用半夏一升”)甘草瀉心湯重用炙甘草(4兩),二方雖藥量稍有出入,但功能與主治側重不同。
半夏瀉心湯可和中降逆除痞。主治少陽病誤下(或未經誤下)邪熱內陷,損傷脾胃,致脾胃升降失職,痰濁內生,寒熱互結。證見嘔逆為主,心下痞滿,下利腸鳴(154條)。方中以半夏為君和胃蠲飲,降逆止嘔,干姜辛溫散寒,以復脾胃之陽,黃芩黃連清熱消痞。4藥相合為辛開苦降,寒熱互用,陰陽并調,以達恢復中焦升降,消除痞滿之目的。更佐人參、炙甘草、大棗補益脾胃,助其健運之力。
甘草瀉心湯可溫中補虛,降逆除痞。主治表證誤下,邪熱內陷,脾胃太虛,升降失常,證見“下利日數十行,谷不化為主,腹中雷鳴,心下痞鞭而滿,干嘔,心煩不得安”(163條),故方中重用炙甘草取其調中補虛之意。
由此可見,兩方應用區別,恰如丹波元堅所說:“半夏瀉心湯證是飲甚者也……甘草瀉心湯證是虛甚者也。”
6、四逆湯與通脈四逆湯
兩方均由附子、干姜、炙甘草3味組成,殆為少陰病陽虛虛寒證而設。但二者用量不同,故主治之證也有明顯區別。四逆湯倍干姜,加大附子劑量更名為通脈四逆湯。
四逆湯具有回陽救逆之功。在《傷寒論》中陽明太陰用之者各一見(228條、227條);少陰病用之者二(323條、324條);厥陰病用之者三(332條、353條、376條);霍亂病用之者二(387條、388條)。綜合各條文,其病機不外陽虛陰盛,主證不離下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕,但欲寐,無熱惡寒,小便清白,脈遲等證。
通脈四逆湯具有破陰回陽,通達內外之功。其回陽之力較四逆湯更強,針對少陰病,厥陰病陰盛格陽而設,所主之證除下利清谷、四肢厥逆與四逆湯所主相同外,更有身反不惡寒,其人面色赤,或利止脈不出等陽虛已極,正氣欲脫之象(317條、369條),病情嚴重危篤程度非四逆湯證可比。故急投大劑量大辛大熱之品,速破在內之陰寒而除陰陽之格拒。否則大汗一出便可立刻亡羊斃命。