王淑敏 張春妤
正常妊娠過程，胎兒-胎盤循環(huán)為一個低阻力系統(tǒng)，臍動脈S/D值的增高、舒張期血流消失或反向是胎盤發(fā)生異常病理改變的重要指征。但是實際應用中多普勒的測量有很多潛在缺陷需要我們臨床工作中注意。
1.胎盤顯微結構 [1]
胎盤結構和功能其實有很多值得探索的問題。我們先看兩張經(jīng)典的胎盤顯微結構圖。
--絨毛包含有胎兒血管，血管周圍為細胞滋養(yǎng)層，覆蓋細胞滋養(yǎng)層為合體細胞滋養(yǎng)層。
--固定絨毛與母體子宮底蛻膜直接相連(注意固定絨毛周圍的細胞滋養(yǎng)層可以發(fā)展為具有侵襲性的細胞類型即絨毛外細胞滋養(yǎng)層，這部分特殊細胞如果裹陷如母體血管壁稱之為血管內(nèi)滋養(yǎng)層細胞)。
--母體血管穿過底蛻膜，血液排入絨毛間隙，絨毛漂浮其中(注意母體和胎兒血管被滋養(yǎng)層、絨毛基質(zhì)和胎兒血管內(nèi)皮細胞分隔)。
2.臍動脈S/D值測量的意義
--24w后臍動脈多普勒頻譜的監(jiān)測可以提高FGR或母親患有妊娠子癇和高血壓胎兒的妊娠結局。但是需要注意一個非常重要的問題，對于低危孕婦，我們并不建議利用臍動脈多普勒進行常規(guī)篩查[2]，因為這樣的篩查并不能提高這些低危孕婦的妊娠結局。
--臍動脈舒張期血流消失胎兒受損可能性增加，如果出現(xiàn)舒張期血流反向， FGR胎兒一周內(nèi)死亡風險達到50%[1，3]，一般建議無論孕齡是幾周都需要進行分娩處理。
3.臍動脈S/D值測量中需要注意的問題
S/D值28w前小于3.5，之后低于3.0[1，4]。臍動脈舒張期血流消失或血流反向超聲評估準確性較高，但是對于S/D值增高的診斷其實存在很多臨床疑惑的問題，而且測量誤差較大。比較經(jīng)典的研究是1985年Fleisher[5]等提出S/D作為妊娠晚期預測IUGR的指標，適用范圍是28w后S/D>3.0,如持續(xù)增高，容易發(fā)生IUGR，該研究認為以S/D>3.0作為預測因子，診斷整體敏感性78%，特異性83%。如何保證測量的準確性需要注意以下問題：
--取樣門置于臍帶中段，遠離胎盤和胎兒臍帶插入點，其原因是在病理情況下臍帶血管產(chǎn)生大量的縮血管物質(zhì)，這些物質(zhì)在臍帶的分布不同，胎兒附近分泌的前列腺素是潛在的縮血管物質(zhì)，而在胎盤旁會產(chǎn)生更多血管緊張素I和II[6]。
--在胎兒非呼吸狀態(tài)下取樣，胎兒呼吸運動可以改變心率，繼而導致臍靜脈頻譜波動，而這種由于呼吸導致的靜脈的波動比由于胎兒運動產(chǎn)生的波動幅度更大[7]。所以測量中應該觀察臍靜脈頻譜特征。如果難以避免胎兒運動或呼吸建議留存至少6個連續(xù)取樣波。
--測量中注意更多研究提示測量角度要保持在30度甚至15度左右[4]。
4.臍動脈舒張期血流消失或反向的病理學意義[8]
FGR患兒出現(xiàn)舒張期血流消失時，胎盤病理提示整體的絨毛和絨毛血管分支樹枝樣結構發(fā)育差。
臍動脈舒張期血流消失病理表現(xiàn)為胎兒絨毛干血管中層增生，管腔閉塞；
臍動脈舒張期血流反向病理表現(xiàn)為三級絨毛血管化差，絨毛基質(zhì)出血，絨毛干管壁變薄。
參考文獻：
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