柴胡為傘形科植物北柴胡和狹葉柴胡的根或全草飲片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主產于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區以根入藥常于秋季采集又有秋柴胡之名;又因其藥材根頭膨大少彎曲而質較韌不易折斷故稱硬柴胡。《本草匯言》說:“如《傷寒》方有大、小柴胡湯仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主產于我國南方的四川、湖北、江蘇等地其根與北柴胡相比較細多彎曲不直質地嬌軟故稱軟柴胡、細柴胡。馬王堆帛書《五十二病方》中就有用單味柴胡治療頭痛的記載。《神農本草經》謂柴胡“主心腹去腸胃中結氣飲食積聚寒熱邪氣推陳出新”。柴胡是張仲景方中的重要藥物《傷寒論》入7方次《金匱要略》入7方次。我們曾對全國330位國家級名中醫進行臨床經驗的調查結果提示:在全國名中醫擅長使用的藥物序列中柴胡位居第三。可見柴胡是一味常用的藥物。
1 藥證
柴胡主治往來寒熱和胸脅苦滿。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡湯為“半斤”。原書指征:“傷寒五六日中風往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸、小便不利或不渴、身有微熱或咳者小柴胡湯主之”“往來寒熱休作有時默默不欲飲食……小柴胡湯主之”。《傷寒論》原文提示小柴胡湯在使用中需根據癥狀進行加減變化。根據小柴胡湯中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減去惟柴胡、甘草不可去的經驗可以認為小柴胡湯所主治的“往來寒熱、胸脅苦滿”與柴胡的主治十分相關。另外《傷寒論》中證名“往來寒熱”者有6處1處無方5處有方者分別為小柴胡湯3柴胡桂枝干姜湯1大柴胡湯1。可見往來寒熱與柴胡相關。所謂往來寒熱主要指患者的自我感覺即一種寒熱交替感。或忽而惡風怕冷肌膚粟起忽而身熱而煩;或心胸熱而四肢寒或上部熱而下體寒或半身寒半身熱。這種寒熱交替感還包括對溫度變化的自我感覺過敏如特別畏風、怕吹空調等。再推而廣之對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏都可以認為是往來寒熱的延伸。所以臨床上可見許多病毒感染性疾病、精神神經系統疾病、免疫系統疾病、女性月經病等出現往來寒熱的癥狀。需要說明往來寒熱與體溫高低不成正相關其中有體溫高者如感冒發熱、瘧疾但也有體溫正常者所以不能簡樸地將寒熱理解為發熱。往來寒熱中“往來”也有特別意義。
一指有節律性或日節律或周節律、或月節律。二指沒有明顯的節律但表現為時發時止不可琢磨比如癲癇以及一些神經性官能癥。臨床上凡具有“往來”“休作有時”特征的疾病也可使用柴胡類方。清代名醫費伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥;岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無力的小兒;日本有報道用柴胡桂枝湯治療癲癇都是以“往來”與“休作有時”為辨證依據的。所謂胸脅苦滿有自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感。也有他覺指征如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓醫生指端有抵擋感患者也訴說有脹痛不適感。日本學者除此外胸部脅肋部的疼痛、腫塊乃至頭面身體兩側的疼痛、腫塊以及耳部疾患如女性乳房的脹痛與結塊甲狀腺的腫脹、耳疾等也可歸屬于此。筆者有“柴胡帶”的說法。由于在情緒低落時可以出現胸悶嘆氣、腹脹、食欲乃至性欲下降等所謂的“默默不欲飲食”。所以一些神經癥、憂郁癥等精神神經性疾病也與胸脅苦滿有關。
2 應用
(1)各種發熱性疾病:病毒性感冒發熱結核性低熱各種感染性發熱如膽囊炎、腎盂腎炎、產后感染、支氣管炎、肺炎引起的發熱、不明原因的低熱代表方是小柴胡湯(柴胡15～30ｇ黃芩10～15ｇ半夏6～15ｇ甘草3～10ｇ黨參10～15ｇ生姜3～5片紅棗6～15粒)。本方為《傷寒論》的聞名方劑主治往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔。對于病毒性感冒高熱患者面色通紅出汗而體溫持續微微惡風或咳嗽或咽痛者本人常用小柴胡湯加減(柴胡20ｇ甘草10ｇ連翹40ｇ黃芩12ｇ)水煎日分4次服藥后患者常常出通身大汗隨之體溫下降或至正常。
(2)膠原性疾病:風濕性類風濕性關節炎、干燥綜合征大多對氣壓、溫度的變化敏感關節腫痛晨僵與往來寒熱相符。可用小柴胡湯加減:柴胡20ｇ甘草10ｇ黨參12ｇ黃芩12ｇ連翹20ｇ生地20ｇ白芍12ｇ生姜10ｇ紅棗12枚。使用本方的要害是甘草的量應適當增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎常常表現為右上腹不適、肝區隱痛、胸悶、食欲不振等癥狀與胸脅苦滿相似。所以可以考慮使用柴胡劑。現代以甘柴合劑(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ每日3次(相稱天天甘草、柴胡各15ｇ)小兒減半。治療11例病毒性肝炎療效滿足特別對降谷丙轉氨酶較為突出(新醫藥學雜志19742:18)。試驗也提示柴胡配伍甘草以后對動物實驗性肝損傷的作用更為明顯。小柴胡湯也是首選方劑。但應小劑量長期服用。柴胡應取小劑量在5～10ｇ為宜。小柴胡湯有相稱于干擾素樣作用。小柴胡湯用于肝病要注重把握適應證。日本每年有大約100萬人服用小柴胡湯。1989年日本漢方制劑的產值為1434.5億日元其中小柴胡湯的產值即有360億日元占25%。但也就在這時日本新聞界報道醫學界發現小柴胡湯可導致肝功能損害由此引起了全國的恐慌。其實問題的要害在于使用者簡樸地對病用藥而不是對小柴胡湯證用藥。
(4)過敏性疾病:碰到過敏原即發病如過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎等其發病具有休作有時的特點此外患者大多對風冷過敏屬往來寒熱的范疇。可考慮使用小柴胡湯加荊芥10ｇ防風10ｇ連翹15ｇ。慢性蕁麻疹、濕疹、皮炎見有紫斑、瘀斑、色素沉著、色素減退、疼痛、局部皮膚肥厚脫屑者可用血府逐瘀湯。
(5)支氣管炎、遷延性咳嗽:《傷寒論》小柴胡湯條下有“若咳者……加五味子半升、干姜二兩”的記載。《蘇沈良方》:“元礻右二年(1087)時行無少長皆咳本方(即小柴胡湯)去人參、大棗、生姜加五味子、干姜各半兩服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反復不止服用抗生素無效者用本方確有療效。本人同事史欣德老師也擅長使用本方治療遷延型咳嗽每年秋冬季找其就診者很多。(6)甲狀腺病:甲狀腺機能亢進或甲狀腺瘤出現有胸脅苦滿者可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者因服用他巴唑等導致藥源性肝損害并全身消瘦兩眼外突手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2個月后不僅自覺癥狀明顯改善而且突眼癥也明顯好轉。
(7)艾滋病:日本人發現艾滋病人服用小柴胡湯3個月以后Ｔ淋巴細胞開始增加說明小柴胡湯防備艾滋病有效。試驗證實小柴胡湯有提高機體免疫功能的作用。
(8)耳疾:如突發性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等用小柴胡湯加連翹、山梔等。
(9)膽囊炎、膽囊結石、胰腺炎:代表方是大柴胡湯(柴胡10ｇ黃芩10ｇ半夏10ｇ白芍15ｇ枳實10ｇ大黃10ｇ生姜3片紅棗10枚)。主治發熱或往來寒熱;按之心下滿痛或腹痛;便秘或下利。近年來有關大柴胡湯治療膽胰病變的臨床報道相稱多從處方來看大多做了加減大柴胡湯中的柴胡、大黃、黃芩、芍藥、枳實為主要用藥茵陳、木香、黃連、郁金、芒硝、延胡等為常用加味藥。代表方為復方大柴胡湯(柴胡、黃芩、芍藥、枳實、木香、大黃、金錢草、延胡)。大柴胡湯還用于消化道潰瘍急性穿孔。60年代天津南開醫院在這方面的研究是海內領先的。他們對腹痛減輕腹壁肌肉緊張消失或局限在右上腹壓痛局限在上腹或右下腹腸鳴音恢復或有排氣排便的穿孔第2期患者以口服復方大柴胡湯作為主要治療方法。此外高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風、肥胖、便秘、頸部疼痛等假如有大柴胡湯證均可使用本方。大柴胡湯的應用范圍很廣要害是:一看體型即體格壯實肥胖者大多頸部較短肩寬胸圍與肋弓角較大;二觸腹部上腹部或少腹部有壓痛或有抵擋感;三看舌質舌質堅老苔薄黃或黃厚;四為中老年;五為情緒比較緊張。
(10)精神神經系統疾病:①癲癇、周期性精神病、癔癥、神經癥等用柴胡加龍骨牡蠣湯(柴胡12ｇ黃芩5ｇ半夏10ｇ桂枝10ｇ甘草5ｇ龍骨15ｇ牡蠣15ｇ大黃6ｇ黨參10ｇ茯苓12ｇ生姜3片紅棗10枚)。主治往來寒熱、胸脅苦滿、睡眠障礙、驚悸不安、便秘。所謂驚悸為輕易受驚嚇膽小怕見生人怕上街晚上多夢多惡夢等。徐靈胎說:“此方能下肝膽之驚痰以之治癲癇必效。”本人治療1例憂郁癥主訴無法呼吸大便秘結表情呆滯全身肌肉抖動走路如木僵狀。用本方加厚樸而癥狀顯著減輕。②憂郁癥、更年期綜合征、神經癥:患者常常有胸悶、惡風、憂郁、食欲不振等可用四逆散合半夏厚樸湯。本人經驗方八味解郁湯:柴胡10ｇ白芍10ｇ枳殼10ｇ甘草3ｇ半夏10ｇ茯苓10ｇ厚樸10ｇ蘇梗10ｇ生姜3片紅棗10ｇ。
(11)低血壓:見四肢冷、胸脅苦滿或腹痛者用四逆散(柴胡10ｇ白芍12ｇ枳實10ｇ甘草5ｇ)。伴有以上癥狀和體征的膽囊炎、膽石癥、胃炎、胃潰瘍、泌尿系結石、肋間神經痛、肋軟骨炎、陽痿、腸炎、痢疾等均可用四逆散及其加減方。
(12)頑固性疼痛:用血府逐瘀湯。組成:柴胡10ｇ白芍12ｇ枳殼10ｇ甘草3ｇ當歸6ｇ川芎12ｇ桃仁10克紅花6ｇ生地12ｇ牛膝15ｇ桔梗6ｇ。主治:①胸脅苦滿、腹痛;②失眠、頭痛、情緒不穩;③舌質暗或紫。臨床用于:以頭痛為主訴的血管神經性頭痛、高血壓、腦動脈硬化性頭痛、外傷性頭痛、腦震蕩后遺癥頭痛、偏頭痛、癲癇等。胸脅痛類:冠心病心絞痛、肺心病、胸膜炎、肋軟骨炎、胸部外傷、肋間神經痛等。腹痛為主訴的疾病如呃逆、神經性嘔吐、胃痛、腸痙攣、粘連性腸梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾腫大等。本人常用血府逐瘀湯去桔梗、牛膝、生地名八味逐瘀湯。凡病程比較長常規治療效果不明顯癥狀怪異主訴復雜患者精神狀態尚佳不現憔悴萎靡之態患者肌肉堅緊有瘀血證的多種疾患可以使用本方。如頑固性的失眠頑固性的呃逆頑固性的頭痛用血府逐瘀湯有較好效果近代名醫范文虎治療上海某商人頑固性失眠數月用血府逐瘀湯而愈。
(13)心腦血管及四周血管疾病:高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、動脈炎、靜脈炎、眼底出血、視網膜靜脈四周炎、視網膜靜脈血栓形成等常用血府逐瘀湯。
(14)婦科疾病:月經不調、痛經、盆腔炎、子宮外孕、更年期綜合征、乳腺小葉增生等可使用逍遙散、四逆散、血府逐瘀湯等柴胡類方。與月經相伴的疾病如經前乳房脹痛、經前浮腫、經前頭痛、經前發熱等可用逍遙散。組成:柴胡10ｇ當歸6ｇ白芍12ｇ白術12ｇ茯苓12ｇ甘草3ｇ薄荷5ｇ生姜3片紅棗10枚。主治:①胸脅苦滿、往來寒熱;②腹痛、便溏、浮腫者。
3 參考
(1)使用柴胡應注重患者的體質狀態:患者體型中等或偏瘦面色微暗黃或青黃色或青白色缺乏光澤。肌肉比較堅緊舌質不淡胖舌苔正常或偏干。主訴以自覺癥狀為多對氣溫變化反應敏感情緒波動較大食欲易受情緒的影響;女性月經周期不準經前多見胸悶、乳房脹痛、結塊等。這種體質類型本人稱為“柴胡體質”。
(2)柴胡配伍:柴胡是臨床常用的藥物但傳統極少單味使用。與之相配最多的是甘草。《傷寒論》中小柴胡湯條下有諸多加減條文其中不能減去的藥物除柴胡以外就是甘草。可以說小柴胡湯的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有協同作用。宋代《普濟本事方》以柴胡、甘草同用治療傷寒之后體瘦肌熱名柴胡散。
(3)柴胡用量有講究:柴胡大量(15ｇ以上)治療往來寒熱小量(10ｇ以下)用于胸脅苦滿。小柴胡湯中柴胡用半斤如以一兩3ｇ計算則為24ｇ。現代許多報道用于退熱柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江蘇名中醫嚴冰先生用柴胡30～40ｇ配黃芩10ｇ青蒿30ｇ生石膏30～60ｇ治療感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎、急性扁桃體炎、尿路感染引起的高熱39℃以上者。從未發現不良反應。本人經驗用于治療病毒性感冒發熱以及類風濕性關節炎柴胡在20ｇ以上方有效。
(4)柴胡使用的劑型以湯劑為好。宋代名醫朱肱曾治療當時太守盛次仲疾診斷為小柴胡湯證但仆人給以小柴胡散不僅病不愈反而有胸滿后朱肱親自煎煮進2服是夕遂安。
(5)柴胡的不良反應:有人報道過量服用柴胡可以導致血壓升高、惡心、嘔吐、水腫、少尿或無尿。本人在使用柴胡及其類方多年尚未發現明顯不良反應。偶見有些患者服用柴胡后出現輕度腹瀉。中醫界有“柴胡竭肝陰”的傳言這是不符合臨床實際的。
