有關尿崩癥的更多內容，可見公眾號內鏈接：
臨床教學 l 中樞性尿崩癥的神經影像：時間、形式和表現（Neuroradiology雜志，2018）*
指南共識｜2021兒童和青少年特發性垂體柄增粗和/或中樞尿崩癥：英國臨床實踐共識指南（全文）**
（全文）
編譯：陳康
中樞性尿崩癥(CDI)是一種臨床綜合征，由下丘腦/垂體后葉加壓素能神經元的功能喪失或受損引起，會損害抗利尿激素精氨酸加壓素(AVP)的合成和/或分泌(Clinical Endocrinology 2019;90(1):23-30；Best Pract Res Clin Endo Metab. 2020;34(5):101432)。該綜合征的特征是低滲性多尿，伴代償性口渴，據估計，需要破壞90%以上的后葉加壓素能神經元，才可使AVP充分衰竭，從而引起低滲性多尿(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2020;34(5):101449)。多尿的嚴重程度反映了神經元破壞的程度，完全破壞導致完全CDI，嚴重多尿。相反，部分破壞伴一些殘余AVP分泌功能，導致部分CDI和不太嚴重的多尿(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2012;26(4):471-483)。CDI是下丘腦-神經垂體單元各種不同疾病的臨床表現，應始終將其視為潛在疾病的綜合癥狀。因此，一旦確定CDI診斷，應自然進展至確定CDI潛在病因。
在CDI的鑒別診斷中，有必要考慮導致低滲性多尿的4種主要鑒別診斷，詳見表1。
近年來，尿崩癥診斷明顯具有復雜性。此類傳統的垂體后葉功能間接檢測已被認為診斷準確性不佳(NEJM. 2018;379(5):428-439)，并且血漿AVP濃度的檢測由于在實驗室實踐中得不到高質量的放射免疫分析而受到阻礙。Copeptin是一種穩定的生物惰性物質，從AVP前體分子裂解而來，已被證明是生理(JCEM 2007;92(10):3973-3978)和病理生理學(JCEM 2011;96(4):1046-1052)標志物。copeptin功能測定法的進展改變了推薦用于多尿狀態鑒別診斷的診斷范式(Nat Rev Endocrinol. 2016;12(3):168-176)。本文將總結共肽測定的臨床應用，并討論確定AVP缺乏癥病因所需的生化和放射學檢查。
此外，還會出現由AVP基因突變引起的家族性CDI，常出現在兒童期(J Clin Invest. 1991;87(2):725-728)；通常是單基因疾病，由AVP基因的單個突變引起(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2020;34(5):101432)，這將導致突變AVP前體的細胞內積累(Pituitary 2021;24(3):400-411)。CDI病因的分類見表2。
前期的病例系列報道25%至50%的CDI是特發性的(Am J Med. 1967;42(5):807-813)；但是更好的研究技術揭示許多“特發性”病例在起源上是自身免疫性的(NEJM. 2000;343(14): 998-1007；Lancet 1983; 1(8330): 897-901；JCEM. 2003; 88(4): 1629-1636；CE. 1986; 25(4): 411-420；CE (Oxf) 2012; 76(5): 725-728)。如愛爾蘭國家神經外科中心的病例系列研究記錄僅< 10%的病例有自身免疫性/特發性CDI(EJE. 2015; 172(3): 243-250)；發生CDI的最常見原因是對垂體占位進行神經外科干預(70%)，但體系偏倚體現在醫療機構在體系中的定位。CDI通常在垂體手術后為暫時性的，術后1至2天起病，2-5天內消退(J Neurosurg. 2005;103(3):448-454)。少數會出現三相響應；早發性CDI消退為出現AVP從退化的神經垂體組織的無調節釋放，產生低鈉血癥。在接下來的幾天內，正常單胞菌會卷土重來，隨著神經元發生膠質增生以及血漿AVP濃度下降，永久性CDI會再次出現。類似的三相反應模式偶爾會在TBI之后出現。垂體腺瘤不伴CDI，且該綜合征僅在手術干預后出現。如果CDI出現在鞍區占位的情況下，則應考慮其他診斷，如顱咽管瘤、生殖細胞瘤或肉芽腫過程(JCEM. 2022;107(1):10-28)。遠處腫瘤(尤其是乳腺和肺)的轉移灶可發現于垂體，或更常見于垂體柄。在大多數情況下沒有內分泌影響，但偶爾可能出現CDI。
CDI發生于20%的TBI（創傷性腦損傷）中重度病例(CE (Oxf) 2004;60(5):584-591；JCEM. 2013;98(8):3229-3237)和15%的非外傷性蛛網膜下腔出血(Neurosurgery. 2002;50(4):749-55)。CDI幾乎總是暫時性的，但TBI后持續CDI可能表明顱內壓升高伴小腦疝出的風險，是預后不良的體征(JCEM. 2013;98(8):3229-3237)。對TBI的仔細隨訪顯示，CDI僅在7%的患者中持續存在，其中大多數有部分CDI，并且沒有嚴重到需要使用AVP類似物治療的癥狀(EJE. 2005;152(3):371-377)。
大多數CDI患者有完整的口渴感覺(Quarterly J Med. 1987;65(246):853-862)，并且依賴于正常的口渴來響應于多尿而產生水攝入以確保正常血鈉。在少數患者中，引起AVP缺乏的病變也會損害下丘腦前部的滲透壓受體，從而導致ADI。這是一種罕見的疾病，具有較高的死亡率和顯著的并發癥發生。最早的ADI病例報告于蛛網膜下腔出血(SAH/ Subarachnoid Haemorrhage)后接受神經外科夾閉前交通動脈(ACOM)動脈瘤的患者(BMJ 1991;303(6815):1465-1467)。ACOM的小穿孔分支為下丘腦前部提供血管供應，下丘腦前部是進行口渴評估和AVP釋放的滲透感受器的位置(CE. 2007;66(4):475-482)。下丘腦前部梗死是ACOM動脈瘤手術夾閉的公認并發癥，可破壞滲透壓受體功能，導致滲透壓刺激的AVP釋放喪失和口渴加劇。ADI是公認的大型鞍上顱咽管瘤廣泛手術的下丘腦并發癥(CE. 2004;61(2):273-279),但僅在鞍上腫瘤、神經結節病或TBI的手術后有少數報告(CE. 2007;66(4):475-482)。口渴喪失通常是永久性的，但文獻中偶爾會有記錄良好的口渴恢復病例(QJM. 2015;109(5):303-308)。
由于CDI很罕見，估計發生率為1/25,000 (Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54)，專業中心以外的臨床醫生很少有診治經驗。這強調了對定義明確的診斷流程以及作為這些流程基礎的可靠、可訪問的研究的需求。實驗室的進步提高了流程準確性(NEJM. 2018;379(5):428-439)，但最終診斷是臨床、實驗室和放射學信息的綜合。
建議對出現多尿/煩渴綜合征的患者采用逐步治療方法。
確定是否存在低滲性多尿是必不可少的第一步，因為15%的轉診病例尿量正常；繼發于感染、前列腺炎或膀胱易激惹的尿頻常被誤診為多尿(CE. 1988;29(5):549-576)。文獻中對多尿的臨床定義不一致；應用相對較多的多尿定義為成人在24小時尿液采集超過50 mL/kg體重(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2020;34(5):101398)，也有被人為定義為> 3L/天(J Intern Med. 2021;290(1):73-87)。這些定義存在很大差異，反映出內分泌相關團體對尿崩癥的診斷缺乏共識。在臨床實踐中，如果成人患者的每日尿量< 2.5 L，則無需進行進一步檢查，但可能提示需要轉診泌尿科。
一旦確認多尿，基線實驗室檢查應排除糖尿病、腎功能損害、高血糖、高鈣血癥和低鉀血癥等混雜疾病。尿液試紙可顯示腎病或感染的征象。在所有形式的多尿中，尿滲透壓均較低，但如果尿滲透壓> 700 mOsm/kg，則提示AVP不缺乏，且患者無CDI。
相對而言，最近突然發生的多尿和煩渴是自身免疫性CDI的特征(NEJM. 2018;379(5):428-439；Clinical Endocrinology 2019;90(1):23-30)。
頭痛或視力障礙史可能提示顱內腫塊；應記錄TBI史。藥物史特別關注導致腎性尿崩癥(NDI)的鋰治療 (Ann Intern Med. 2006;144(3):186-194)和三環類抗抑郁藥，這些治療可刺激飲水以響應口干。器官特異性自身免疫性疾病家族史可能提示CDI的自身免疫基礎(CE (Oxf) 2012;76(5):725-728)。
動態血鈉濃度檢測是有價值的，因為在CDI患者中血漿濃度處于正常參考范圍上限附近的情況比PP患者更常見，在PP患者中，飲水將血漿滲透壓降低到低于AVP分泌的滲透閾值以產生多尿(Clin Sci (Lond) 1986;71(6):651-656)。
由于血鈉、滲透壓和尿滲透壓檢測值存在顯著交叉，因此很少可能在基線血液中區分CDI、NDI和PP。而基線共肽濃度升高可準確識別NDI(Swiss Med Wkly. 2020;150:w20237)，但在最近一項針對多尿患者的大型前瞻性研究中，僅3/144的病例出現NDI(NEJM. 2018;379(5):428-439)。因此，在大多數情況下，需要對AVP–腎軸進行動態檢測。
禁水試驗(WDT/ The water deprivation test/水剝奪試驗)是最常用的測試。這是一項分兩步進行的試驗:先進行8小時的水剝奪，然后給予胃腸外去氨加壓素。這2個步驟給出了完全不同的診斷信息，并且取決于作為腎AVP作用間接生物測定指標的尿滲透壓測定的解釋。WDT的生理學基礎是脫水導致血漿鈉濃度升高，從而刺激AVP釋放。AVP從循環系統被帶到腎臟，在那里與V2受體結合，導致尿液滲透壓升高。如果對AVP分泌的刺激作用足夠(血漿滲透壓> 295 mOsm/kg)，則尿滲透壓應升至700 mOsm/kg以上。該步驟應區分加壓素分泌和功能正常的PP患者與禁水結束時未濃縮尿液的CDI或NDI患者。然而，值得注意的是，由于慢性多尿對腎臟濃縮能力的影響，任何原因導致的長期明顯多尿患者可能無法最大限度地濃縮尿液。這通常歸因于水潴留所依賴的腎髓質間質中溶質的丟失，但也可能同樣歸因于飲水對血漿AVP濃度的慢性抑制，從而導致水通道蛋白2無法生成。這些機制中的任何一種都會導致同一種形式的腎對AVP的抵抗，表現為同一種形式的NDI。
試驗的第二部分—胃腸外去氨加壓素給藥—旨在區分CDI與NDI。胃腸外注射去氨加壓素后，測定尿滲透壓反應。盡管在CDI中，對外源性去氨加壓素的反應應為尿滲透壓的生理性升高；但不同作者對正常水平的認可程度不同，從700 mOsm/kg(Clinical Endocrinology 2019;90(1):23-30)至800 mOsm/kg(Ann Intern Med. 1970;73(5):721-729)。此外，長時間多尿的影響可能會使尿濃縮反應遲鈍。因此，一些研究中心接受響應去氨加壓素的尿液滲透壓加倍代表正常濃縮能力，但如果基線尿液滲透壓非常低，該解釋可能無效。這增加了WDT診斷的不精確性，并強調就此問題達成共識指南的必要性。在NDI，去氨加壓素給藥后尿濃度保持稀釋狀態。在診斷有疑問的情況下，下一步是進行高滲鹽水試驗，檢測AVP或共肽。
在神經外科手術后的垂體功能評估中，第二步(去氨加壓素給藥)是不必要的，因為在這種臨床前提下，禁水的目的僅僅是為確定是否存在CDI。
盡管WDT的生理基礎是合理的，但在許多方面，這種檢測都不令人滿意。雖然該檢測不需要專門或昂貴的設備，但需要住院，并需要在有經驗豐富的工作人員在仔細監督下進行，以防止在PP中偷偷飲水。該檢測對PP患者來說不容易耐受，對完全性CDI患者來說具有潛在的危險，這些患者容易出現高鈉血癥性脫水。應鼓勵患者在檢測前進行水化，如果懷疑有ADI，則需要緊急檢測血漿滲透壓以排除脫水。應在基線時稱量患者體重，之后每隔2小時稱重一次；體重自基線下降5%表明嚴重脫水。應急查電解質，并停止檢測以允許重新水化。盡管限水，但仍有嚴重多尿的患者還應進行中期電解質測定。
由于WDT的經典診斷標準僅基于來自36例個體的結果(Ann Intern Med. 1970;73(5):721-729)，在一個多尿患者的大隊列中進行了一項WDT前瞻性研究，該研究表明該試驗在PP病例中的總體診斷準確率僅為70%，而在PP病例中的準確率則低得多，僅為40%( JCEM. 2011;96(5):1506-1515)。值得一提的是，用于CDI診斷的尿滲透壓二元切點可能會增加診斷的不準確性。WDT期間達到的最大尿滲透壓濃度在很大程度上取決于達到的最終血漿滲透壓濃度，因此也取決于對AVP分泌的滲透刺激強度。例如，當最終血漿滲透壓濃度為295 mOsm/kg且最終尿量為40mL/h時，尿液滲透壓濃度從120升高至620 mOsm/kg，這幾乎肯定是一種正常反應。因此，應明智地對該檢測的結果進行一定程度的經驗豐富的半定性評估。
敏感和特異的AVP放射免疫分析方法的發展(J Clin Invest. 1973;52(9):2340-2352；J Immunoassay. 1982;3(2):115-131)，允許對AVP生理學有更好的定義，而WDT的表現則通過檢測血漿AVP濃度得到改善(NEJM. 1981;305(26):1539-1546；Acta Endocrinol (Copenh) 1983;104(4):410-416)。然而，常規用于放射免疫分析的商業抗體敏感性較差，在低生理血漿濃度下不準確。AVP檢測方法在分析前和分析方法上也有顯著的局限性。該激素室溫下在血漿中不穩定，需要小心處理樣本并在–70°c下儲存。AVP需要在檢測前從血漿中提取，盡管有文獻表明其診斷性能有樂觀的結果(CE. 1988;29(5):549-576)，一個直接AVP檢測的前瞻性研究顯示診斷準確率僅為46%( JCEM. 2011;96(5):1506-1515)。因此，對于大多數中心而言，納入血漿AVP濃度檢測并不是解決WDT限制的切實可行的辦法。
當WDT結果無定論時，直接檢測高滲(3-5%)氯化鈉溶液靜脈輸注對滲透刺激的血漿AVP反應，可可靠地區分CDI與NDI或PP(Arch Dis Child. 1998;79(1):84-89)。在解決了高質量AVP檢測的中心，高滲鹽水輸注可作為一線方法；該試驗確實優化了AVP分泌的滲透刺激，在CDI和PP之間具有明確的診斷分離(CE. 1988;29(5):549-576)。NDI或PP患者對滲透刺激的反應為正常血漿AVP濃度，而低于正常的AVP反應可診斷為CDI，且可區分為完全CDI和部分CDI(CE. 1988;29(5):549-576)。圖1表明在有不同原因多尿的患者中，高滲鹽水輸注期間血漿滲透壓與血漿AVP的關系。
許多臨床醫生不愿意使用高滲鹽水輸注試驗。完全性CDI患者可能出現顯著的高鈉血癥，這就強調了試驗前水化的必要性，尤其是在嚴重多尿的患者中。檢測應在專業病房進行，并密切監督患者。輸液應選擇大的肘前靜脈，并用隔離毯保暖。與更常用的3%鹽水輸注相比，5%鹽水輸注更常見高鈉血癥和血栓性靜脈炎等不良作用。癲癇患者禁用該檢測，神經認知障礙患者需慎用。
大量證據表明，血漿共肽的檢測是直接檢測血漿AVP的良好替代。共肽是生物惰性的C-末端位點，與AVP前體、血管加壓素前體一起被酶促裂解，并與AVP以等摩爾量從垂體后葉共同分泌，以響應滲透和壓力感受器刺激(圖2)。該肽在離體條件下是穩健的，因此靜脈獲取和樣本儲存非常簡單(Sci Rep. 2021;11(1):10104)。無需提取步驟，可將血漿樣本量降至最低，且夾心免疫發光測定法操作簡單。已發表的數據表明血漿共肽對滲透刺激的反應與AVP的反應類似(JCEM 2007;92(10):3973-3978；JCEM 2011;96(4):1046-1052) (圖3)。研究還聲稱檢測對胰島素耐受試驗（ITT）的共肽反應可以預測CDI(JCEM. 2007;92(7):2640-2643)。在一項前瞻性多中心研究中，同一研究組還證明，經蝶竇手術后copeptin濃度< 2.5 pmol/L對CDI的預測值為81%，特異性為97%( JCEM. 2015;100(6):2275-2282)。
在一項具有里程碑意義的研究中，Fenske等對156例低滲性多尿患者的大病例系列WDT和高滲鹽水輸注研究進行了共肽素應答的前瞻性比較，最終參考診斷來自臨床、實驗室和治療應答標準的綜合結果(NEJM. 2018;379(5):428-439)。有意思的是，研究隊列嚴重偏向PP，占患者的近60%，這一比例可能不代表通常的臨床經驗。這項綜合研究的數據顯示，與間接WDT法(95%比73%)相比，共肽素對高滲鹽水輸注的反應具有更高的診斷準確性。令人驚訝的是，將共肽測定納入WDT方案并未提高檢測的診斷準確性，可能是因為滲透刺激的強度不足。
高滲鹽水輸注過程中共肽測定相對于傳統間接WDT法具有明顯診斷優勢，在此優勢得到證明后，改變了低滲性多尿綜合征的診斷方法。高滲鹽水試驗不良反應少，床位時間僅2 -3小時；由于對大多數內分泌病房而言，對共肽樣本的操作性是容易獲得的（但國內共肽檢測尚無），這有望代替WDT作為多尿狀態的檢查方法。
關于共肽的檢測，仍有一些注意事項。選擇共肽測定方法很重要；對可用商業分析的回顧顯示，KRYPTOR (98%)和線性免疫分析平臺的診斷準確度最高，而酶聯免疫吸附分析平臺的結果則明顯較差(55%)( Sci Rep. 2021;11(1):10104)。在Fenske等的研究論文中(NEJM. 2018;379(5):428-439)，根據血漿鈉超過150 mmol/L時獲得的單個血漿樣本預測共肽素的診斷準確性；這種程序可能具有優于多個血漿AVP樣品的傳統檢測的優點，但傳統檢測會與環境血漿滲透壓讀數相關以產生線性回歸關系(Clin Sci (Lond) 1986;71(6):651-656；NEJM. 1981;305(26):1539-1546)，Fenske方法將錯誤的放棄這些已定義生理學滲透調節的方程。而血漿AVP或共肽濃度應參照環境血漿滲透壓進行理想解釋。此外，單次copeptin/AVP讀數升高可能反映了在惡心或低血壓的短暫時間內非軀體AVP釋放，從而引起誤導性的非生理性升高。盡管這在完全CDI中可能不是問題，但部分CDI患者可保留足夠的儲存AVP，以產生對低血壓或惡心的實質性反應升高。此外，復雜滲透壓受體功能障礙患者可能有正常的壓力調節AVP/共肽反應(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2020;34(5):101449；CE. 2004;61(2):273-279；QJM. 1991;78(2):185-190)。最后，copeptin的半衰期更長意味著在較低血漿滲透壓濃度下的血漿濃度可能仍不受飲水和低滲透壓的抑制；因此，在研究復雜的滲透調節紊亂中的滲透閾值期間，血漿AVP的檢測可能是優選的。
口渴傳統上被認為是一種二元感覺（渴/不渴），當AVP被最大程度地刺激時，在高血漿滲透壓下發生(NEJM. 1981;305(26):1539-1546)。在生理學研究中，使用視覺模擬量表檢測口渴，挑戰了口渴是僅在極端情況下的感覺表現的觀點。相反，口渴被認為其發生具有與AVP分泌相同的滲透閾值，并且口渴的強度隨血漿滲透壓升高而逐漸升高(Clin Sci (Lond) 1986;71(6):651-656；Physiol Behav. 1987;40(2):229-236；NEJM. 1984;311(12):753-759)。這些研究定義了口渴和血漿滲透壓之間明顯的線性關系，通過飲水可以迅速終止(Am J Physiol. 1987;252(6 Pt 2):R1138-42；Am J Physiol. 1993;264(5 Pt 2):R877-81)，即使高滲性持續存在。咽擴張刺激的神經內分泌反射是可能的機制。滲透調節性口渴的特征在個體中是可再現的，盡管存在相當大的個體內變化(Am J Physiol. 1991;260(3 Pt 2):R533-9)。CDI中的口渴反應在滲透刺激期間呈線性升高的生理模式，在飲水后受抑制(Quarterly J Med. 1987;65(246):853-862)，這表明在CDI中保持了對口渴的控制。
口渴的檢測簡單且便宜，是多尿狀態研究的有用診斷輔助手段。WDT或高滲鹽水輸注期間不受滲透壓調節的口渴是診斷無渴感CDI (Pituitary 2017;20(3):372-380)和重置滲透壓綜合征(Postgrad Med J. 1987;63(745):979-982)的金標準。PP還顯示了口渴檢測的經典異常(表3)。有數據顯示，在鹽水輸注結束后30分鐘內，健康對照組的液體攝入量在800-1500 mL之間(Clin Sci (Lond) 1986;71(6):651-656)，在ADI中為< 600 mL(CE. 2007;66(4):475-482)，PP患者超過2000 mL(CE. 1991;35(3):221-228)。
口渴的低滲透閾值，其賦予基線水平的口渴，即使在低血漿滲透壓時
對血漿滲透壓升高的干渴反應放大。滿足口渴感覺所需的液體攝入過多，即使患者不是特別高滲
Christ Crain等最近公布的數據顯示，靜脈輸注精氨酸60分鐘后血漿共肽切斷為3.5 pmol/L【Nat Rev Endocrinol. 2016;12(3):168-176】，在CDI和PP的鑒別中具有93%的診斷準確性(CE. 1991;35(3):221-228)，顯著優于來自相同組數據中共肽對WDTs的應答的研究(NEJM. 2018;379(5):428-439)。該試驗方法需要驗證，每個中心必須確定各自的檢測界值，但精氨酸輸注有可能成為一種易于耐受的檢測，用于低滲性多尿的鑒別診斷。
在這種情況下，CDI的表現通常是急性的。如果患者有術后認知障礙，則可能不伴有正常口渴。靜脈輸液誘發多尿的作用可能使診斷過程進一步復雜化。此外，偶見三相反應，特征是早期CDI，隨后出現短暫抗利尿不當綜合征，最后是永久性CDI，這種情況會讓CDI的診斷變得復雜。因此，垂體腫瘤術后CDI的診斷需要單獨考慮(Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3(1):23-27)。
年齡小、
腫瘤大小大
大多數CDI診斷指南是基于對Seckl和Dunger標準的某些修訂(MJ 1989;298(6665):2-3)，強調了證明低滲尿(尿滲透壓< 300 mOsm/kg)伴多尿(> 2ml/kg/小時)和血漿高滲性(> 300 mOsm/kg)的核心重要性。排除糖尿、甘露醇治療或腎功能損害后，通常將這些標準簡化為每日尿量> 3.5 L和血漿鈉> 143 mmol/L。然而，雖然一些綜述提出術后CDI診斷標準(Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(2):121-126；JCEM. 2012;97(5):1423-1433；Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):213-34, x)，但從未有過廣泛的診斷共識。為了解決這一缺陷，de Vries等最近回顧了文獻并提出了一種簡化方法(Pituitary 2021;24(2):284-291)，使用尿比重作為篩查工具，然后基于高鈉血癥和不可抑制的口渴來診斷CDI。這確實簡化了方法，但并未提供因下丘腦前部病變或認知功能損害或診斷三相反應而導致渴感減退的因素選項。作者本人建議召開一個共識委員會，這似乎是合理的。
有建議認為血漿共肽濃度的測定可能改善垂體手術后CDI的診斷(JCEM. 2015;100(6): 2275-2282 ；Pituitary 2021;24(2): 284-291；Neuroendocrinology 2020;110(6): 525-534；Sci Rep. 2021;11(1): 17240)。這種進展很有價值，但由于CDI的起病通常非常急，且治療需求非常迫切，因此基于床旁信息和快速可用實驗室標準的明確臨床方法，可能是診斷的主要依據。
由于尿崩癥是許多潛在疾病的臨床表現，因此需要進一步檢查以確定潛在（病因）診斷。通常的下一步是鞍和鞍上池的磁共振成像(MRI)，T1薄層圖像包括中央前、中央后矢狀位和冠狀位視圖，以及T2加權薄層冠狀位視圖。
垂體后葉通常在T1加權圖像上顯示為高信號區，這歸因于AVP分泌顆粒的存在(Acta Radiol 1999;40(2):142-145)——即垂體后葉“亮點”。CDI的典型MRI表現為垂體后葉亮點缺失，代表儲存的AVP顆粒耗竭或缺失(Eur J Pediatr. 1998;157(8):A693-A693；J Comput Assist Tomogr. 1987;11(2):221-225)。但是，隨著年齡的增長，正常人的垂體后葉亮點會逐漸消失，這在老年患者中應予以考慮(J Neurosurg. 2014;120(2):357-362);據估計高達25%的較年長的健康個體失去了亮點，但可保持完整的AVP分泌(Am J Neuroradiol. 1989;10(5):943-948)，少數較年輕的健康個體會失去亮點(Chin Med J (Engl). 1996;109(9):724-729)。雖然這些統計數據中有許多是基于較舊的數據，但最近一項采用現代成像技術的研究顯示，20%經采用較舊的成像技術檢測證實的完全CDI患者和40%的部分CDI患者垂體后葉亮點持續存在，而40%的PP患者垂體后葉高信號消失(NEJM. 2018;379(5):428-439)。部分CDI中垂體亮點的持續存在很容易根據AVP顆粒的殘留儲存來解釋(Best Pract Res Clin Endo Metab. 2012;26(4):471-483)。推測PP中亮點的丟失(NEJM. 2018;379(5):428-439 ；AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13(5):1273-1277)可以解釋為在過量飲水誘導的持續性血漿低滲濃度條件下抑制AVP合成和儲存，但放射學技術問題也可能是一個原因。完全CDI中的持續亮點不太容易解釋，但催產素分泌顆粒的存在是一個可能的假設。亮點缺失是CDI與PP鑒別診斷中一項有用的輔助檢查(AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13(5):1273-1277)。
特發性或自身免疫性CDI除表現兩點丟失，也可顯示垂體柄增粗(Eur Radiol. 2005;15(3):543-548；Clinical Endocrinology 2019;90(1):23-30)。在1項大型研究中，只有20%的CDI患者表現出這種異常，但該隊列包括多種病因的患者(NEJM. 2018;379(5):428-439)。2例特發性CDI患者的增粗漏斗部開放活檢顯示T淋巴細胞和漿細胞炎性浸潤，這是自身免疫過程的典型表現(NEJM. 1993;329(10):683-689)。特發性CDI的存在，伴MRI發現垂體后葉無亮點和漏斗增粗，應提示尋找自身免疫性診斷。來自2個中心的隊列患者的數據顯示，三分之一的特發性CDI患者至少患有1種自身免疫性疾病(J Neurosurg. 2005;103(3):448-454)。
鞍區占位性病變通常不應解釋為垂體腺瘤，因其多不表現為尿崩癥，但手術干預后常出現AVP缺乏(JCEM. 2022;107(1):10-28 ；JCEM. 2012;97(5):1423-1433)。垂體腫塊伴尿崩癥患者應增加顱咽管瘤、肉芽腫或炎性病癥的可能性(CE. 2004;61(2):273-279)。顱咽管瘤腫塊通常位于鞍上，MRI表現不均勻;也可能表現出鈣化，在補充CT掃描中最明顯。Rathke裂囊腫通常囊性明顯，且更常局限于鞍區。Rathke裂囊腫很少鈣化或增強，也很少出現環形增強(Endocr J. 1999;46(2):263-267)。
生殖細胞瘤可發生于垂體后葉，但更常見于漏斗或鞍上區(Endocr J. 1999;46(2):263-267)，其在T1和T2加權圖像上都是等信號或高信號(Radiographics 2007;27(4):1087-1108)。需要注意的是，生殖細胞瘤患者的初次MRI掃描可能正常。因此，成人CDI且無垂體/鞍區腫塊的患者應在6-12個月內進行重復成像(Clinical Endocrinology 2019;90(1):23-30)，年輕患者有更大的生殖細胞瘤可能性，可每6個月成像 (JCEM. 1999;84(6):1954-1960；JCEM. 2014;99(4):1264-1272)。此外，血清或腦脊液生物標志物(如人絨毛膜促性腺激素和甲胎蛋白)的測定在部分患者中可預示著生殖細胞瘤先于MRI改變而診斷 (Pediatr Blood Cancer. 2012;59(7):1180-1182)。
垂體神經膠質瘤少數可引起尿崩癥，在MRI上表現為T1加權像低信號，T2加權像明顯高信號(Neurol India. 2010;58(6):833-840)。垂體柄轉移瘤，尤其是骨或乳腺轉移瘤，可導致尿崩癥，但CDI通常見于已知原發疾病的患者。自身免疫性或肉芽腫病如結節病也可在垂體MRI上顯示。
對于臨床上強烈懷疑患有腫瘤、結核病或結節病的患者，還應進行進一步的橫斷面成像。CDI患者通常接受垂體前葉激素缺乏的動態檢測。顱咽管瘤伴CDI患者很可能同時發生前垂體功能減退(CE. 2004;61(2):273-279)，但相反，特發性/自身免疫性尿崩癥患者可具有完整的垂體前葉功能(CE (Oxf) 2012;76(5):725-728)。
已建議將基線未刺激的和肽素作為治療低滲性多尿患者的第一步，血漿和肽素> 21.4 pmol/L診斷為NDI（圖4）(Swiss Med Wkly. 2020;150:w20237)。這就作出了一個假設，即在每個機構中，共肽測定將以類似的方式進行。由于在一些中心的實踐中< 5%的新轉診患者有NDI，因此未刺激的共肽測定在少數患者中確實有價值，盡管在某些神經外科中心的實踐中會有CDI嚴重偏倚。精氨酸刺激的共肽測定(Lancet 2019;394(10198):587-595)可能提供了一個簡單的二線篩查步驟，值得進一步研究。然而，通常下一步是進行WDT，在診斷混亂的情況下，轉診至專科單位進行高滲鹽水輸注，并直接檢測共肽。
圖4 鑒別診斷多尿多飲綜合征的改進流程
內分泌代謝病疾病 @CK醫學
內分泌代謝病知識架構 @CK醫學
內分泌代謝病分級診療 @CK醫學
