CK注：國外疫情早期（2020年4月）發表于Lance子刊的共識文獻（Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 546–50），與當前的背景情況類似，也有不同，部分內容可以借鑒。
前期公眾號內簡化推薦了一些先關內容，本文獻是重要參考之一：
共識指南 l 2020 l 速覽版
COVID-19感染患者糖尿病管理
摘要
糖尿病是與包括COVID-19在內的所有三種已知人類致病性冠狀病毒感染嚴重性相關的最重要合并癥之一。糖尿病患者發生嚴重并發癥(包括成人呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭)的風險增加。根據全球區域的不同，COVID-19疫情患者中有20-50%患有糖尿病。鑒于新冠肺炎與糖尿病之間聯系的重要性，成立了一個糖尿病和內分泌學領域的國際專家小組（2020年），為疫情期間的糖尿病管理提供一些指導和實際建議。旨在簡要介紹新型冠狀病毒感染與糖尿病之間的潛在機制聯系，提出切實可行的管理建議，并闡述幾個患者群體的不同需求。介紹
自2020年1月起，（全球）面臨著由一種新型冠狀病毒——COVID-19疫情前所未有的爆發，該病現已成為一場全球性災難。2020年前幾個月的數據表明，大多數新冠肺炎患者有合并癥，其中最常見的有糖尿病、心血管疾病和高血壓。在患有這些合并癥的人群中，觀察到與較差結局的顯著關聯。研究還表明，新冠肺炎與高血糖有關，尤其是患有2型糖尿病的老年人。2鑒于新冠肺炎存在許多不確定性，來自基層和專科診治的一批代表，制定了一份關于新冠肺炎高危人群或確診人群糖尿病管理的共識文件，用于基層和專科診治。小組撰寫的簡短實用建議實際上是召集編纂。這些建議是基于臨床醫生強調很重要的詢問、同事和社交媒體提出的問題，以及采用重點文獻綜述指導的建議。糖尿病管理的臨床決策已經很復雜，在正常情況下，建議臨床醫生遵循糖尿病患者管理指南。然而，小組撰寫的建議通過考慮糖尿病和新冠肺炎患者或有代謝性疾病風險的患者的管理要點，對現有指南進行補充。糖尿病和新冠肺炎感染之間的潛在聯系
糖尿病是病毒感染導致的嚴重肺炎和膿毒癥發生的主要風險因素，約有20%的患者患有糖尿病。糖尿病被確定為中東呼吸綜合征(MERS-CoV)疾病嚴重程度和死亡率的主要因素。來自受新型冠狀病毒嚴重影響地區的流行病學觀察的證據和CDC和其他國家保健中心和醫院顯示，糖尿病患者發生新冠肺炎致命性后果的風險比沒有糖尿病的患者高50%。有幾種假設可以解釋糖尿病患者新冠肺炎感染的發病率和嚴重程度增加。一般而言，患有各種形式糖尿病的人感染的風險增加，因為先天性免疫缺陷會影響吞噬作用、中性粒細胞趨化和細胞介導的免疫；然而，糖尿病在新冠肺炎嚴重病例中的高頻率可能反映了2型糖尿病在老年人中的較高患病率。此外，老年糖尿病與心血管疾病相關，這本身就有助于解釋與新冠肺炎致命性結局的相關性。首先，COVID-19病毒為了進入其靶細胞，劫持了在血壓調節、代謝和炎癥中起關鍵作用的內分泌途徑。血管緊張素轉換酶2 (ACE2)已被確定為冠狀病毒尖刺蛋白的受體。ACE2主要對炎癥具有保護作用。新冠肺炎感染可降低ACE2表達，從而導致細胞損傷、過度炎癥和呼吸衰竭。研究顯示，急性高血糖會上調細胞上的ACE2表達，這可能有助于病毒進入細胞。然而，已知慢性高血糖會下調ACE2表達，使細胞易受病毒炎癥和損傷作用的影響。而且ACE2在胰腺β細胞上的表達也可以直接影響β細胞的功能。盡管這些發現尚未在人類中得到證實，但它們表明糖尿病可能不僅是一種嚴重新冠肺炎的風險因素，而且感染也可能誘發新發糖尿病。由導致胰島素缺乏的病毒引起的潛在β細胞損傷，得到了這些建議的意大利文獻觀察結果的支持，他們在住院時報告了嚴重糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的更頻繁病例。來自受新冠肺炎影響的不同國家的不同中心的合著者的另一個重要觀察結果是，感染嚴重病程的患者需要大量胰島素治療。新冠肺炎在多大程度上直接導致了這種高胰島素抵抗尚不清楚。根據此觀點，與其他疾病導致的重大疾病相比，糖尿病患者的胰島素抵抗程度似乎不相稱。第二種可能解釋新冠肺炎與糖尿病之間聯系的潛在機制，涉及二肽基肽酶-4 (DPP-4)酶，這種酶通常在2型糖尿病患者中作為藥理學靶點。在細胞研究中，DPP-4被鑒定為hCoV-EMC的一種功能性受體，是MERS的主要病毒。針對DPP-4的抗體可抑制原代細胞的hCoV-EMC感染。DPP-4酶是一種普遍表達的II型跨膜糖蛋白。在葡萄糖和胰島素代謝中起主要作用，但也會增加2型糖尿病的炎癥。目前尚不清楚這些機制是否也適用于新冠肺炎，臨床實踐中使用DPP-4抑制劑治療糖尿病是否會影響感染過程，但如果這些機制轉化為新型冠狀病毒機制，則使用這些藥物可降低DPP-4濃度，并可為新冠肺炎治療提供治療機會。對糖尿病管理的啟示
上述機制的臨床相關性目前尚不確定，但醫務人員應了解其對糖尿病患者的影響。為新冠肺炎伴糖尿病患者或有代謝疾病風險的患者的代謝篩查和管理編制了一個簡單的流程圖。這包括關于糖尿病一級預防的必要性以及避免由未識別或管理不善的糖尿病引發的嚴重糖尿病后遺癥的建議(圖1)。此外，針對新冠肺炎的2型糖尿病患者常用抗糖尿病藥物的特殊注意事項參見表1。圖1 新冠肺炎患者代謝篩查及1型和2型糖尿病管理流程圖
*對于身體虛弱的患者，可將較低血糖的目標調整為5 mmol/l (90 mg/dl)。當時可能無法進行HbA1c檢測，但如果既往檢測結果可用，可用于區分慢性和急性失代償。表1 考慮藥物對疑似或新冠肺炎陽性2型糖尿病患者的潛在代謝干擾作用
二甲雙胍
SGLT2抑制劑
胰高血糖素樣肽-1受體激動劑
DPP-4抑制劑
胰島素
應使用互聯醫療模式和遠程醫療繼續虛擬定期審查和自我管理教育計劃，并確保患者堅持治療。
代謝和血糖控制
尚未感染COVID-19病毒的糖尿病患者應根據需要加強代謝控制，作為新冠肺炎的一級預防手段。這包括持續和嚴格依從，并充分控制血壓和血脂。在可能的情況下，應使用互聯健康模型進行遠程咨詢，以減少暴露量。還應該鼓勵遵循世衛組織、CDC以及州和地方政府關于洗手和身體距離的一般性建議。所有未患糖尿病的患者，尤其是處于代謝疾病高危狀態且已感染病毒的患者，都需要監測是否有可能由病毒引發的新發糖尿病。所有新冠肺炎和糖尿病患者都需要持續可靠的血糖控制，如流程圖所示。高血糖和相關代謝疾病的管理
大多數2型糖尿病患者有代謝綜合征的其他組成部分，包括高血壓和血脂異常。因此，在所有這些患者中繼續采用適當的降壓和降脂方案至關重要。ACE抑制劑及血管緊張素2受體阻滯劑治療可能增加ACE2的表達，從而加速病毒進入細胞。然而，由于新型冠狀病毒可能損害保護性ACE2/Mas受體途徑并增加有害的血管緊張素-2活性，因此使用ACE抑制劑和血管緊張素2受體阻斷劑也可能預防感染后的嚴重肺損傷。基于當前可用的證據，建議患者繼續其抗高血壓治療方案，包括ACE抑制劑和血管緊張素2受體阻滯劑。歐洲心臟病學會和美國心力衰竭學會、美國心臟病學會、美國心臟協會最近發表的立場聲明支持了這一觀點，他們強烈建議繼續使用ACE抑制劑和血管緊張素2受體阻滯劑進行治療。他汀類藥物已顯示可恢復由高脂如低密度脂蛋白或脂蛋白(a)誘導的ACE2減少。他汀類藥物的多效性抗炎作用歸因于ACE2的上調。然而，盡管認為ACE2表達的調節與新冠肺炎的感染率和死亡率均相關，但他汀類藥物因長期獲益而不應停用，因為如果停用，可能通過白細胞介素(IL)-6和IL-1的反彈性升高導致細胞因子風暴。鑒于糖尿病與心血管疾病之間的密切聯系，建議控制所有新冠肺炎患者的血脂水平。1型糖尿病患者血紅蛋白A1c升高會損害免疫功能，使其更易患任何傳染病。這些個體將需要更密切的監測和支持性治療，以降低代謝性代償失調(包括DKA)的風險，尤其是某些服用鈉葡萄糖共轉運體2抑制劑(SGLT2)的個體。已觀察到新冠肺炎確診為1型糖尿病的陽性患者中重度DKA的患病率增加，但這可能部分是因為延遲入院。因此，讓1型糖尿病患者意識到這種并發癥并對其進行典型癥狀、尿液或血液酮的家庭檢測、急癥行為指南以及專業醫療建議、病期規則、早期咨詢方面的再教育至關重要。接受胰島、胰腺或腎臟移植或接受免疫抑制治療的患者的風險尤其高；此外，冠狀病毒感染對該組中胰腺功能的潛在影響是未知的，并且在那些在移植后不依賴胰島素的患者中監測胰島素需求的復發是重要的。2型糖尿病及伴隨的脂肪肝患者數量的增加，可能會增加更明顯的炎性反應(包括所謂的細胞因子風暴)的風險，應考慮這些患者患嚴重新冠肺炎的風險增加。因此，利用實驗室趨勢(如鐵蛋白升高、血小板計數降低、高敏C反應蛋白或紅細胞沉降率)進行炎癥篩查至關重要，也可能有助于確定免疫抑制(類固醇、免疫球蛋白、選擇性細胞因子阻斷)可改善預后的患者亞組。大多數2型糖尿病患者的背景條件為超重或肥胖。體重指數是機械通氣期間(尤其是仰臥位)肺容量、呼吸力學和氧合的重要決定因素。因此，肥胖伴糖尿病患者可能處于機械通氣期間通氣失敗和并發癥的特定風險中。年輕肥胖伴新冠肺炎患者的臨床經驗支持這一觀點。此外，患有肥胖癥或糖尿病的個體具有改變的先天和適應性免疫應答，其特征為慢性和低度炎癥狀態，其中促炎性瘦素的濃度較高，而抗炎性脂聯素的濃度較低。此外，肥胖通常與缺乏運動導致胰島素抵抗加重有關。這種疾病本身會損害針對微生物因子的免疫應答，包括巨噬細胞活化和促炎細胞因子抑制，并導致免疫應答失調，從而導致與肥胖相關的并發癥。此外，新型冠狀病毒可在已感染病毒的患者中誘導長期代謝改變，這一點在之前的非典病毒中已有報告。因此，對嚴重新冠肺炎存活患者進行仔細的心臟代謝監測可能是必要的。重要的是，還應關注糖尿病醫務人員。鑒于新冠肺炎在患者中的患病率可能比目前診斷的要高，患有糖尿病醫務人員應盡可能遠離一線臨床工作。對于不可能或不可取的情況，應使用高級別保護或增強保護。2型糖尿病的外科治療——代謝外科
世界各地的許多醫院都推遲了擇期外科手術(包括代謝外科手術)，以增加住院床位和急診病房的容量。然而，無論醫院容量如何，在新冠肺炎疫情期間推遲擇期代謝手術都是可取的。2型糖尿病伴肥胖癥患者發生新冠肺炎并發癥的風險增加，加重了恢復期手術應激的潛在負面影響。此外，雖然沒有具體的數據，但有合理的理由擔心氣腹和腹腔鏡檢查期間使用止血器械(由于其能夠降低發病率和死亡率，是代謝外科手術中最常用的方法)可能導致病毒氣溶膠化，從而增加病毒傳播給患者和工作人員的風險。與僅僅因為血糖控制更好而未接受手術治療的同齡人相比，接受代謝手術的2型糖尿病患者是否能免受新冠肺炎不良結局的影響仍不清楚。然而，代謝性手術可誘發營養缺乏，包括維生素和微量營養素的吸收減少，這些在免疫調節和應激反應中起重要作用。盡管尚無數據表明接受代謝手術的患者感染新冠肺炎或發生并發癥的風險更大，但應特別關注并密切監測這些患者。糖尿病藥物使用的特殊考慮
盡管優化血糖控制以降低嚴重新冠肺炎的風險很重要，但應圍繞治療方式進行具體考慮(表1)。與二甲雙胍相關的乳酸性酸中毒，或與SGLT-2抑制劑相關的正常血糖或中度高血糖糖尿病酮癥酸中毒是罕見事件；然而，建議對有嚴重新冠肺炎癥狀的患者停用這些藥物，以降低急性代謝失代償的風險。重要的是，對于無任何感染癥狀或無嚴重新冠肺炎程證據的門診糖尿病患者，不建議預防性停用這些藥物。此外，目前沒有令人信服的證據表明應停用DPP-4抑制劑。通過對接受各種糖尿病治療和新冠肺炎治療的受影響患者的進一步分析，可以闡明DPP-4抑制劑的作用。重要的是，如果停用藥物，可選擇的替代治療方案(在此方案可行的情況下)是胰島素。考慮到與新冠肺炎相關的多重應激，包括但不限于呼吸衰竭、胰島素分泌缺陷以及腹瀉和膿毒癥的頻繁發生，大多數患者將需要胰島素，尤其是由于許多病例報告的胰島素量非常高，因此需要通過靜脈輸注進行管理。在液體平衡方面需要格外小心，因為存在液體過多會加重嚴重發炎肺部的肺水腫的風險。此外，在胰島素治療的背景下，需要仔細考慮鉀平衡，因為低鉀血癥是新冠肺炎的常見特征(可能與高濃度血管緊張素2誘導的醛固酮增多癥有關)，在開始使用胰島素后可能會加重。實踐中確實意識到，所有的建議和思考都是基于專家意見，正在等待隨機臨床試驗的結果。在新冠肺炎疫情期間，已證明在具有挑戰性的情況下執行臨床試驗是可行的，提供循證治療的試驗網絡正在興起。研究糖尿病亞組及其與新冠肺炎結局的關系將非常重要，尤其是研究各種管理方法中的某些方法在新冠肺炎背景下管理糖尿病是否特別有效。陳康 2023-01-14
內分泌代謝病疾病 @CK醫學
內分泌代謝病知識架構 @CK醫學
內分泌代謝病分級診療 @CK醫學
CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？
慢性疾病和常見病會有大量的臨床研究證據，臨床決策應盡量利用有價值、高強度的證據。一個好的指南或者共識，會按照一定的標準匯聚證據，會有多個該領域內的專家共同討論，這樣會極大的避免個人經驗中的偏見，得到相對客觀的、更有利于患者的診治方案。結合指南或共識的個人診治經驗可能更有效。對于少見病和罕見病，共識的地位更加突出。這些疾病患者在診治時會有自發的簇集效應，尤其在目前信息傳遞和搜索都非常便捷的情況下更是如此。具有特定罕見病診治經驗的專家并不多，并且需要耗費巨大的經歷大量搜索文獻以指導診治，因此罕見病相關共識對于臨床可遇而不可求的某些場景更為彌足珍貴。
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