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圣誕節的胖子，與下文無關
第七部分 2型糖尿病治療中的肥胖管理
摘要
強有力且一致的證據表明，肥胖管理可以延緩糖尿病前期進展為2型糖尿病，并可能有益于2型糖尿病的治療。在超重和肥胖的2型糖尿病患者中，適度和持續的減重已被證明可以改善血糖控制并減少降糖藥物的需求。一些小研究表明，在肥胖2型糖尿病患者中，使用非常低熱量（very-low-calorie diets）的更為極端的飲食能量限制可在沒有藥物治療或準備藥物治療的患者中將A1C降至<6.5％ （48mmol/mol）、空腹血糖降至<126mg / dL（7.0mmol / L）。體重減輕引起的血糖改善最有可能發生在2型糖尿病的自然病程早期，在這一時期肥胖相關的胰島素抵抗引起β細胞功能障礙是可逆的，且胰島素分泌能力相對保留。本部分目標是為2型糖尿病高血糖治療中肥胖管理提供飲食、藥物和手術干預等的循證醫學建議。
肥胖評估
推薦（B）--每次就診時應該計算BMI并記錄在病歷中。
在每次常規復診時均應根據患者的身高、體重計算患者BMI水平；并根據BMI確定是否是超重或肥胖，并記錄在患者病歷中。
對亞裔美國人BMI切點低于其他人群，切點（及相應的治療建議）可參考下表
超重和肥胖2型糖尿病的治療建議
?*亞裔美國人切點.
醫生應告知超重和肥胖患者：高BMI可以增加心血管疾病風險和全因死亡率。
醫生應評估每位患者的減重意愿，共同確定減重目標和減重策略。這些策略應包括飲食、運動、行為治療、藥物治療和減重手術。后兩種方式應謹慎選擇患者，而且應在飲食、運動和行為治療的基礎上進行。
飲食、運動和行為療法
推薦（A）-- 飲食、運動和行為治療可達到減重超過5％的效果，應用于超重和肥胖的2性糖尿病的減重治療。
推薦（A）-- 推薦飲食、運動和行為治療的高強度（6個月≥16次）干預措施，以達到每天減少500-750千卡熱量。
推薦（A）-- 飲食應個體化，相同的卡路里限制（caloric restriction）而蛋白質、碳水化合物和脂肪組分不同的飲食，減重效果一致。
推薦（A）--對于實現短期減重目標的患者，應制定長期（≥1年）減重維持計劃。該方案應提供每月至少一次隨訪、持續監測體重（每周或更短時間）、持續低熱量飲食和參與高強度體力活動（每周200-300分鐘）。
推薦（B）--為達到減重5％目標，可對特定患者、在專業人員密切監測下，處方短期（3個月）極低熱量飲食（≤800千卡/天）和全代餐的高強度生活方式干預。為保持減重效果，這種（短期）計劃應整合入長期全面的的體重維持咨詢中。
在合并超重或肥胖的T2DM患者及血糖、血壓、血脂控制不佳和/或合并其他肥胖相關并發癥患者中，生活方式改變可以導致適度的和持續的體重減輕，進而產生有臨床意義的血糖、A1C及甘油三酯的降低。減重越多、獲益越大，包括降低血壓、改善LDL和HDL膽固醇、以及減低降糖、降壓、調脂的藥物需求。
雖然糖尿病健康行動（Look AHEAD）試驗沒有顯示強化生活方式干預降低了超重或肥胖成人2型糖尿病的心血管事件，但確實表明在2型糖尿病患者中實現和維持長期減重的可行性。在Look AHEAD強化生活方式干預組中，平均8年體重減輕4.7％。大約50％的強化生活方式干預參與者失去減重≥5％，27％的患者8年減重≥10％。隨機分配到強化生活方式組的參與者實現了等效的危險因素控制，但是比那些隨機分配到標準組的參與者降糖、降壓和降脂藥物的需求減少。 Look AHEAD試驗和其他大型心血管預后研究的二次分析記錄了2型糖尿病患者體重減輕的其他益處，包括運動能力、體格和性功能的改善以及與健康相關的生活質量改善。 Look AHEAD研究的事后分析表明可能存在異質性治療效果?？刂撇涣嫉奶悄虿』颊撸ˋ1C大于等于6.8％）、控制良好的糖尿病患者（A1C小于6.8％）和自我報告健康的參與者三組中，隨訪期間發現具有強化生活方式干預可以顯著減少心血管事件發生。
生活方式干預
每天達到500–750千卡熱量負平衡的生活方式干預能夠實現減重效果，或每天提供女性每天需要的1200–1500千卡熱量，男性每日需要的1500–1800千卡（個體基線體重矯正后）。雖然減重5％即有獲益，但推薦持續減重≥7％。
飲食的限制類型可以不同（如限制高脂飲食或高糖飲食），但只要實現一定的能量負平衡即為有效（降低體重） 。使用訓練有素的從業人員規定的膳食替代（代餐）計劃、密切監測病人，可能是有益的。 例如，在Look AHEAD試驗的強化生活方式干預組中，部分膳食替代計劃的使用與飲食質量的改善相關。飲食選擇應根據患者的健康狀況和偏好進行。
強化行為生活方式干預應包括6個月內進行≥16次課程，注重飲食、運動和行為策略，以實現500–750千卡/天的能量負平衡。應由受過培訓的專業人士或治療小組負責干預實施。
超重和肥胖的2型糖尿病患者在6個月強化行為生活方式干預期間有效減輕體重后，應參加長期（≥1年）的綜合性減重維持計劃，該計劃至少每月與訓練有素的干預者接觸，并注重持續體重監測（每周或更頻繁）、持續攝入低卡路里的飲食和參加高水平的體力活動（每周200-300分鐘）。 一些商業和專有的減肥計劃已經顯示出有希望的減肥效果。
由經過培訓的從業人員在醫療機構提供密切的醫療監測、使用非常低卡路里飲食（定義為≤800千卡/天）的短期（3個月）干預和總膳食替代（代餐）可能會實現更大的短期減重目標（10–15%），優于強化行為生活方式干預（5%） 。
藥物治療
推薦（E）-- 超重或肥胖的T2DM患者選擇降糖藥時，應考慮藥物對體重的影響。
推薦（E）-- 在最大程度上減少使用可能增加體重的藥物。
推薦（A）-- 對于BMI ≥27 kg/m2的2型糖尿病患者，可在飲食、運動和行為治療基礎上應用減肥藥物，并充分權衡藥物的潛在益處和風險。
推薦（A）-- 若患者服藥3月后減重未達到5％，或期間出現藥物安全或耐受問題，應立即停藥，或考慮更改藥物及治療方案。
對超重或肥胖的T2DM患者應用藥物治療時，應首先考慮降糖藥物的選擇。盡可能選擇有助減重或對體重無影響的藥物。相關的減重藥物包括二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑、GLP1激動劑、胰淀素類似物、和SGLT2抑制劑。DPP4抑制劑對體重無明顯影響。而胰島素促分泌劑、噻唑烷二酮和胰島素則可能會導致體重增加。
抗高血糖治療
當評估超重或肥胖2型糖尿病患者的藥物治療時，醫生應首先考慮他們選擇降糖藥物。 只要有可能，應選擇降低體重藥物或對體重影響中性藥物。 與體重減輕有關的試劑包括二甲雙胍、α-葡糖苷酶抑制劑、鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑SGLT2i、胰高血糖素樣肽1激動劑GLP-1RA和胰淀素類似物。 二肽基肽酶4抑制劑DPP4i似乎是體重中性的。 與這些藥物不同，胰島素促分泌素，噻唑烷二酮類藥物和胰島素通常與體重增加相關（見第8章“藥物治療血糖治療”）。
最近對227例2型糖尿病降糖治療隨機對照試驗的薈萃分析發現，A1C變化與基線BMI無關，表明肥胖患者可以受益于與正常體重患者相同類型的糖尿病治療。
聯合用藥
應詳細了解患者的合并用藥，盡可能減少或代替會引起體重增加的藥物。包括非典型抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑和單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質激素、含孕激素的口服避孕藥、抗驚厥藥（包括加巴噴?。┮约耙恍┛菇M胺藥和抗膽堿藥。
批準減重藥物
美國食品與藥品監管局（FDA）已批準某些藥物用于短期和長期的體重管理。
芬特明被指定為短期（數周）輔助生活方式和行為減重干預。5種減肥藥物用于長期治療BMI ≥27 kg/m2合并一種或多種肥胖相關并發癥的患者，以及BMI ≥30 kg/m2的有減重意愿的患者。減肥藥的作用原理在于幫助患者堅持低卡路里飲食，加強運動等生活方式改變。所有藥物在妊娠或備孕婦女中禁用。并且生育年齡婦女應注意使用可靠的避孕方法。
表7.2總結了FDA批準用于治療肥胖的藥物及其優點和缺點。
療效與安全性的評估
藥物治療的前三個月，應至少每月進行療效和安全評估。如患者未達到5％減重，或期間有任何安全性和耐受性問題，應立刻停藥，并考慮更改藥物及治療方案。總的來說，藥物治療肥胖受到依從性低、療效不足、不良反應、體重反彈等因素的限制。
代謝手術 Metabolic Surgery
推薦（A）-- 在BMI≥40kg / m2（亞裔美國人BMI≥37.5 kg / m2）的適合手術患者中，無論血糖控制水平或降糖方案的復雜性如何 ，應推薦代謝手術作為治療2型糖尿病的一種選擇；而當成人BMI為35.0-39.9 kg / m2（亞裔美國人為32.5-37.4 kg / m2）時，生活方式和合適的藥物治療干預仍不能充分控制高血糖的患者，應推薦代謝手術作為治療的選擇。
推薦（B）-- 對于BMI30.0-34.9 kg/m2（亞裔美國人BMI 27.5-32.4 kg/m2）如果無論口服或注射藥物（包括胰島素）不能有效控制高血糖，代謝手術應作為一種治療選擇。
推薦（C）-- 代謝性手術應在高容量（high volume）中心（綜合性大醫院）進行，多學科小組具有糖尿病和胃腸手術的管理經驗。
推薦（C）-- 必須根據國內外專業學會對代謝手術術后管理的指導原則，對術后患者提供長期的生活方式支持和日常微量元素營養狀況監測。。
推薦（B）-- 提出進行代謝手術的患者應該進行全面的心理健康評估。
推薦（E）-- 對于有酗酒或藥物濫用史、嚴重抑郁癥、自殺傾向或其他精神心理健康問題時，應推遲手術，直到這些病癥得到充分解決。
推薦（C）-- 接受代謝手術的患者應該評估是否需要持續的精神衛生服務，以幫助他們適應術后的醫療和社會心理變化。C
包括部分胃切除術和減肥手術的幾項胃腸（GI）手術可促進2型糖尿病的顯著和持久改善。鑒于胃腸外科手術對高血糖的影響的大小和速度，以及與某些代謝過程類似的胃腸解剖重構直接影響葡萄糖穩態的實驗證據，GI干預已被認為是2型糖尿病的治療方法，被稱為“代謝手術”。
現在已經積累了大量的證據，包括來自大量隨機對照臨床試驗數據，證明了與各種生活方式/醫療干預相比，代謝手術在肥胖2型糖尿病患者中實現了優異的血糖控制和心血管危險因素的減少。但僅在非隨機觀察研究中觀察到糖尿病、心血管疾病和癌癥的微血管和大血管并發癥的改善。匹配手術和非手術的隊列研究表明，手術可能降低長期死亡率。
根據上述證據，一些組織和政府機構建議擴大代謝手術適應癥，包括控制不良的2型糖尿病患者和BMI低至30 kg / m2（亞裔美國人為27.5 kg / m2）。請參閱“Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations”進行全面的回顧。
隨機對照試驗進行術后隨訪1?5年，30-63％的患者維持持續的糖尿病緩解?，F有資料顯示，隨著時間的推移，糖尿病緩解率降低：最初達到糖尿病緩解的患者中，35-50％或更多的患者最終會復發。然而，Roux-en-Y胃繞道手術（RYGB）患者的中位無病期為8.3年。無論是否有糖尿病復發，大部分接受手術的患者至少有5-15年的血糖控制水平從基線水平大幅改善。
術前年齡較小、糖尿病病程較短（<8年）、不使用胰島素、較好的血糖控制可能具有更高的緩解率或較低的復發風險。較高的基礎內臟脂肪面積也可能有助于預測更好的術后結果，特別是在亞裔美國人患有2型糖尿病的患者中，與高BMI相同的糖尿病患者相比，這些患者通常具有更多的內臟脂肪。
除了改善血糖，代謝手術已被證明在隨機對照試驗中具有額外的健康益處，其中包括心血管疾病危險因素和生活質量改善。
微創手術（腹腔鏡手術）的不斷完善、培訓和資格認證的加強、以及多學科小組的參與，使代謝手術的安全性在過去二十年中有了顯著的改善。代謝手術的死亡率一般為0.1-0.5％，與膽囊切除術或子宮切除術相似。腹腔鏡手術的并發癥發病率也急劇下降。經驗數據表明，手術醫生的熟練程度是決定死亡率，并發癥，再手術和再入院的重要因素。
雖然代謝手術已被證明可改善1型糖尿病病態肥胖患者的代謝特征，但在這類患者中建立代謝手術的作用將需要更大規模更長時間的研究。
回顧性分析和模型研究表明，代謝手術對于2型糖尿病患者可能具有成本效益，甚至節約成本，但結果主要取決于對手術的長期有效性和安全性的假設。
缺點
代謝手術費用昂貴，并有一定的風險。長期的副作用包括傾倒綜合征（惡心，絞痛，腹瀉）、維生素和礦物質缺乏癥、貧血、骨質疏松癥，以及罕見的由胰島素分泌過多引起的嚴重低血糖。長期的營養和微量營養素缺乏以及相關并發癥的發生頻率取決于手術類型，需要終身維生素/營養補充。 RYGB最可能發生餐后低血糖。癥狀性低血糖的確切發病率尚不清楚。在一項研究中，接受RYGB或垂直袖狀胃切除術的450名患者中有11％受到影響。接受代謝手術的患者濫用藥物的風險可能會增加，包括使用毒品、酗酒以及吸煙。
代謝手術的糖尿病患者抑郁癥和其他主要精神疾病的發生率也有所增加。因此，在考慮手術前，具有酗酒或藥物濫用，顯著抑郁、自殺傾向或其他心理健康狀況的代謝手術候選人，應首先由具有肥胖管理專業知識的精神衛生專業人員進行評估。應該在代謝手術后定期評估，以優化心理健康管理并確保精神癥狀不會影響體重減輕和生活方式的改變。
注：證據級別
A：實施良好的可概括性隨機對照試驗研究證據；
B：開展良好的隊列研究證據；
C：控制不佳或無法控制的研究證據；
E：專家共識或臨床經驗證據）
肥胖系列：
NEJM2017-肥胖綜述PART3-肥胖的臨床評估和治療（再編版本）
NEJM2017-肥胖綜述PART2-肥胖的病理生理和減重應答（再編版本）
NEJM2017-肥胖綜述PART1-肥胖的機制（再編版本）
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