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導讀：本案整個治療過程以疏肝理氣、行氣活血為總則，根據病情變化加減化裁，以求疏清兼能，氣血并調，辨證準確，故收效顯著。

黃褐斑屬于中醫“黧黑斑”“黑皯”“面塵”等范疇。病機主要為氣機郁滯，臟腑功能失調。本文通過中醫藥臨床治療黃褐斑的醫案一則總結，以期提供黃褐斑診治的思路方向。

現代醫家在歷代醫家研究的基礎上，從不同的側重點切入，根據長期的臨床實踐形成其獨特的辨證體系，并針對病因病機和辨證分型，在經方的基礎上加減用藥，衍生了許多有效的經驗方和自擬方。

有學者提出，絡病理論為黃褐斑的研究提供了新的思路，認為皮膚病的發病主因是邪在皮膚脈絡，絡脈為機體小的脈絡，在臟腑及大的經絡間較為豐富，而肌膚是經絡運行的最末端，受全身氣血影響較大，易寒易熱，易虛易實，易瘀易滯。

典型醫案

患者，女，37歲，2017年4月11日以“面部色斑4年余”為主訴就診。患者4年前流產后出現夏季心煩失眠，春、秋、冬季癥狀好轉。刻下癥：夜間心煩，白天癥狀基本消失，平素脾氣大，面部可見淡褐色斑，納可，二便調，月經延期，黃帶，有異味，腰酸腿軟，乳房脹痛，平素頭暈，舌略紅、邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細，雙尺脈沉。血壓：90／60mmHg。

診斷：（肝郁氣滯型）黃褐斑（西醫也稱為黃褐斑）。

治則：疏肝解郁，調理氣血。

方藥：柴胡10g，麩炒枳殼10g，赤芍10g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花6g，當歸10g，川芎10g，生地黃10g，川牛膝10g，桔梗10g，黃柏10g，薏苡仁30g，杜仲15g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），炒酸棗仁15g，五味子10g，丹參10g。6劑，水煎服，每日1劑。

4月18日二診：

患者面部色斑未見明顯改善，服用上方后病情略好轉，仍時有心煩，黃帶較多，脾氣大，舌紅，苔黃膩，脈沉細，雙尺脈沉甚。

方藥：龍膽6g，梔子10g，黃芩片10g，柴胡10g，炒車前子10g，蒼術10g，黃柏10g，薏苡仁30g，海螵蛸20g，芡實10g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），郁金10g，合歡皮10g，首烏藤15g，遠志10g，五味子6g，炒酸棗仁10g。6劑，水煎服，每日1劑。

4月25日三診：

仍五心煩熱，面部仍有黃褐斑，舌淡紅，苔薄黃，邊有瘀血、齒痕，脈沉細。

方藥：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山萸肉10g，山藥10g，牡丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，合歡皮15g，茯苓10g，丹參10g，磁石30g（先煎），香附10g。6劑，水煎服，每日1劑。

5月2日四診：

五心煩熱明顯減輕，自覺面部黃褐斑變淡，乳房脹痛減輕，黃帶，有異味，睡眠差，舌淡，苔薄白，脈細。效不更方，繼服中藥6劑，水煎服，每日1劑。

5月14日五診：

患者面部黃褐斑變淡、范圍減少，心煩好轉，納眠可，二便調，舌紅苔黃，邊有齒痕，脈沉細弦。

方藥：牡丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，醋香附10g，白芍10g，當歸10g，川芎10g，茯苓15g，桃仁10g，紅花6g，白芷10g，僵蠶10g，海螵蛸20g，蒼術10g，黃柏10g，薏苡仁20g，赭石15g（先煎），芡實10g，土茯苓20g，藁本10g。12劑，水煎服，每日1劑。

按：患者因不良生活事件刺激導致多思多慮，情志抑郁，致使肝氣郁滯，肝失條達，氣本無形，情志變化最易影響氣機，故癥狀每因情志變化而加重；肝氣不疏，脈絡不和，故乳房脹痛；氣郁化火，傷及肝陰，則見腰酸腿軟，脈象弦細。

睡眠依賴于人體“陰平陽秘”，臟腑調和，氣血充足，衛陽晝行于陽，夜行于陰，肝火擾神，使心神不安，心血不靜，陽不入陰而導致失眠。

《攝生消息論·夏季攝生消息》曰：“更宜調息靜心，常如冰雪在心，炎熱亦于吾心少減，不可以熱為熱，更生熱矣。”《素問·四氣調神大論》曰：“使志無怒，使華英成秀。使氣得泄，若所愛在外。此夏氣之應，養長之道也。”提示夏季切勿激怒，應調息靜心使氣機宣暢，通泄自如。患者夏季心煩易怒，使肝火上炎，夏季陽熱助熱，加之汗出，陰氣過耗，故夏季臨床癥狀加重，春、秋、冬季癥狀好轉；肝氣犯脾，脾失健運，易生濕生痰，則見舌邊有齒痕；熱蘊肝經，濕熱下注則見黃帶；苔黃脈弦為肝郁之象。治療當以疏肝解郁、調理氣血為主。

方中柴胡辛微寒，歸肝膽經，調暢肝氣，疏通郁結；桔梗、枳殼理氣行滯，疏肝理脾；桃仁、紅花祛瘀行滯；生地黃清熱涼血，滋陰養血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀通脈；龍骨、牡蠣滋陰潛陽；炒酸棗仁、五味子寧心安神。

二診時，患者訴黃帶多，脾氣大，用龍膽、梔子清肝火、利肝經濕熱，郁金、合歡皮行氣解郁、清心涼血。

三診時患者肝經濕熱清解，舌脈均為脾虛、血瘀征象，調方滋補脾腎之陰，兼清泄三焦濕熱，配香附、柴胡、郁金行氣活血化瘀。

四診時，在理氣疏肝、活血化瘀的基礎上加黃柏、土茯苓、夏枯草清熱利濕。五診時，患者諸癥減輕，梔子清肝涼血、泄熱除煩，當歸、白芍養血柔肝，柴胡、香附疏肝解郁，蒼術、茯苓、薏苡仁、黃柏、芡實健脾清熱利濕，桃仁、紅花、川芎活血化瘀。

整個治療過程以疏肝理氣、行氣活血為總則，根據病情變化加減化裁，以求疏清兼能，氣血并調，辨證準確，故收效顯著。

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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