【摘要】 對(duì)慢性膽囊炎“脾虛脅痛”致病說自古至今醫(yī)家未明確提出。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，將慢性膽囊炎分為肝脾不和、肝郁脾虛、脾虛血瘀、濕熱困脾型辨治，效果較好。
【關(guān)鍵詞】 膽囊炎.健脾;辨證論治;逍遙散.治療應(yīng)用;中西醫(yī)藥療法;四君子湯.治療應(yīng)用
膽囊炎是世界性的多發(fā)病，以膽區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作或伴發(fā)其他消化系統(tǒng)疾病，多發(fā)于女性，男女之比在1∶2以上。隨著人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化趨勢(shì)，健康普查的開展及診斷水平的提高，其發(fā)病率和檢出率逐年上升。膽囊炎多歸屬于中醫(yī)的“脅痛”、“膽脹”范疇，始見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》曰:“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”《景岳全書·脅痛》云:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”以后歷代醫(yī)家對(duì)該病雖有不斷補(bǔ)充和發(fā)展，但對(duì)脾虛脅痛遠(yuǎn)自古代醫(yī)籍，近至各種醫(yī)學(xué)期刊及教科書均未明確而系統(tǒng)地提出。現(xiàn)就臨床常見證型分述如下。
1 肝脾不和型
見于每因情緒不暢或勞累而使脅痛加重或復(fù)發(fā)的慢性膽囊炎患者。此型臨床最為常見，多為女性患者。因情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，疼痛亦隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆易犯脾胃，故可出現(xiàn)肝脾同病。
主證:脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志之變化而增減，納食減少，噯氣頻作，大便時(shí)干時(shí)稀，或頭痛目眩，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治則:疏肝利膽，健脾和胃。代表方:逍遙散。常用藥:柴胡12g，白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷9g，木香9g，郁金12g，川楝子9g，半夏9g，生姜6g，炙甘草6g。隨癥加減:若氣郁化火，證見脅肋掣痛、心煩易怒、口干口苦、溺黃便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)者，可加牡丹皮9g，梔子6g;若氣郁 化火傷陰，證見脅肋隱痛，遇勞加重，心煩頭暈、夜寐 不寧、舌紅苔薄少津、脈弦細(xì)者，加何首烏15g，枸杞子9g，牡丹皮9g，梔子9g，菊花9g，以清肝火，養(yǎng)肝陰。
2 肝郁脾虛型
見于素體脾虛又患膽囊炎，或膽囊炎初發(fā)治療不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作，病程日久，木克脾土，機(jī)體正氣虧虛，由實(shí)證轉(zhuǎn)化而來;或因受“炎”字的束縛和“疼隨利減”的影響，治療過程中拘泥于“六腑以通為用”，過用苦寒攻下之品，損傷中氣而成肝郁脾虛者。B超影像學(xué)有明顯特征，可見膽囊橫徑較小，呈細(xì)長型，張力較低，膽囊壁毛糙，膽汁透聲略差，多數(shù)患者的膽囊收縮率顯著降低，平均為37.61%。
主證:脅肋隱痛，以墜脹為主，或僅有墜脹感覺，噯氣脘悶，腹脹納少，倦怠乏力，勞累加重，休息減輕，大便溏薄或大便雖不稀薄但稍用瀉藥則瀉下較甚，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)無力。治則:疏肝利膽，健脾益氣，清熱燥濕。代表方:健脾利膽湯（經(jīng)驗(yàn)方）。常用藥:黃芪20g，黨參15g，白術(shù)15g，柴胡10g，白芍15g，郁金12g，蒲公英20g，木香9g，黃芩12g，花椒5g，虎杖15g，枳實(shí)12g，金錢草20g，甘草6g。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，以復(fù)脾之運(yùn)化;柴胡、白芍疏肝解郁，條達(dá)肝氣，配枳實(shí)、木香行氣除滿，瀉肝經(jīng)之郁結(jié)，調(diào)中焦之運(yùn)化，防補(bǔ)氣藥之壅滯;郁金行氣活血，利膽止痛。氣郁常易化熱，脾虛極易生濕，故用蒲公英、黃芩、虎杖清熱利濕;花椒有溫中止痛之功，兼防苦寒藥物傷中。主藥合用，使脾運(yùn)復(fù)，肝郁解，膽汁利，濕熱去，則病自愈。
3 脾虛血瘀型
見于慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈而致瘀血內(nèi)阻。此類膽囊炎B超影像學(xué)亦有其特征，可見其膽囊較小，囊壁增厚或厚薄不均，明顯毛糙或因與周圍粘連而不規(guī)整，脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率明顯降低，平均為41.87%。這與慢性膽囊炎病人膽囊壁因炎癥的浸潤、粘連而增厚，從而使膽囊壁彈性降低，體積偏小的病理相一致。
主證:脅肋刺痛，痛有定處，入夜尤甚，惡心，厭油，納少，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈沉澀。治則:健脾益氣，活血化瘀。代表方:四君子湯合血府逐瘀湯。常用藥:黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，柴胡12g，枳殼12g，赤芍、白芍各15g，當(dāng)歸12g，牛膝15g，紅花12g，桃仁9g，川芎12g，延胡索15g，郁金15g，甘草6g。隨證加減:若大便溏薄、納呆乏力者去桃仁、當(dāng)歸加炒山藥30g，雞內(nèi)金12g，以健脾開胃;若大便偏干，將白術(shù)改為生白術(shù)30g，加酒大黃6g，以運(yùn)脾通腑;若口干口苦，脅痛較甚者，加茵陳30g，金錢草30g，以清熱利膽。
4 濕熱困脾型
慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見病之一，屬祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇，其發(fā)病率高，診斷容易，但治療上較為棘手。后人往往受“腸瀉膽亦瀉”、“六腑以通為用”理論的影響，以及受“炎癥”觀念的束縛，在治療上多以疏 肝清熱、通腑瀉下為主，常導(dǎo)致誤診、誤治，致使膽囊 炎伴脾虛者逐漸增多。因肝膽脾胃同居中焦，肝膽屬木，脾胃屬土，在五行中木土屬相克關(guān)系。生理上，肝木疏土助其運(yùn)化之功，脾土營木成其疏泄之用;病理上，肝木易郁，脾土易虛。如肝失條達(dá)，膽失疏泄，則脾土不得其助而運(yùn)化失健可出現(xiàn)脅肋脹滿、腹脹納少、大便異常等癥狀，稱之“木不疏土”。若濕邪困脾，脾氣壅滯，導(dǎo)致木郁難伸，出現(xiàn)脘脹納少、便溏困倦、脅肋脹痛等癥，稱之“土壅木郁”;若肝氣橫逆，犯胃克脾，而見脅肋脹痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，則為“木旺克土”。如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰:“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁……而肝木之所以郁……土虛不能升木也……蓋肝為木氣，全賴土以滋培……若中土虛，則木不升而郁。”
由此可見，肝膽脾胃在生理上相輔相成，病理上相互影響，在治療上需木土同治。在膽囊炎的發(fā)病過程中，病因雖多，而膽汁排泄不暢是最重要的因素。《呂氏春秋·盡數(shù)》曰:“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也，行氣亦流。形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁。”故用利膽之法增加膽汁分泌，加強(qiáng)膽囊收縮，提高膽囊排泄率，是治療膽囊炎的關(guān)鍵所在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽汁來源于肝，是“肝之余氣泄于膽，聚而成精。”（《東醫(yī)寶鑒》）肝氣條達(dá)，膽汁才能正常分泌與排泄，助脾胃以化物。肝郁脾虛患者膽囊的橫徑小、張力低，是膽汁充盈不足的表現(xiàn)，因而呈細(xì)長型。膽汁少則助脾胃以化物的能力降低，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能減退，因而出現(xiàn)脾虛的癥候。又由于脾主肌肉，脾虛則影響肌肉的收縮功能，使膽囊平滑肌的收縮力減弱，導(dǎo)致膽囊收縮率降低，膽汁排泄不暢，較多的陳膽汁存留在膽囊之中，以至膽鹽沉積。加之免疫力低下，極易導(dǎo)致細(xì)菌生長，此既是膽囊炎發(fā)病的重要病因，又是病后纏綿難愈的重要因素。現(xiàn)代研究證實(shí)，健脾之品如黨參、茯苓、白術(shù)等能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系胞的吞噬能力，增強(qiáng)T細(xì)胞功能，興奮中樞系統(tǒng)，提高機(jī)體抗病能力，并對(duì)膽囊有收縮作用，可促進(jìn)膽汁排泄，恢復(fù)膽囊功能。疏肝利膽之品如柴胡、木香、枳實(shí)、郁金、茵陳、金錢草等具有消炎利膽、解痙止痛的作用。
總之，慢性膽囊炎使用疏肝利膽之品，能促進(jìn)膽汁分泌，改變膽汁成分，促使膽囊收縮和Oddi擴(kuò)約肌開放，起到利膽作用，既有利于病原體排出和炎癥消退，也有利于病變局部的修復(fù)。健脾之品則能提高或調(diào)整機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)，縮短病程并預(yù)防發(fā)作。因此，利膽配以健脾、運(yùn)脾之法是通過消除病因、控制癥狀、預(yù)防傳變、調(diào)整機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到治療局部、改善整體的一種綜合療法。
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