急診醫(yī)學(xué)資訊
最近因收治幾例AE患者，做了AE相關(guān)的主題閱讀，筆記如下，與大家共享
定義：
AE泛指一類由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病。該疾病以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)。以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤腦實質(zhì)，并在血管周圍形成袖套樣結(jié)構(gòu)為主要神經(jīng)病理學(xué)特點，同時具有難以檢出病毒抗原、核酸及包涵體的特征。
診斷難點：
在臨床實踐中，對以癥狀表現(xiàn)為急性或亞急性起病的認知功能障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作的患者，臨床醫(yī)師通常會考慮到AE的診斷。而當(dāng)前基于抗體檢測的診斷存在檢測的可及性、時間成本、陰性結(jié)果如何解釋等診斷困境。
而多項試驗表明早期診斷與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，早期免疫治療是改善AE患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。因此早期診斷成為改善AE患者預(yù)后的關(guān)鍵。但由于缺乏行業(yè)規(guī)范及準(zhǔn)入制度，極易釀成漏診誤診。因此統(tǒng)一AE的診斷標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。
新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
近期，Lancer Neuroloy 發(fā)表的該領(lǐng)域國際專家聯(lián)合提出的新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)得到大家的廣泛認可。以下是對AE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的詳細解讀。
診斷分為3級:
1 可能(Possible) 2 擬診（Probable） 3 確診（Definite）
(前兩者不依賴自身抗體檢測結(jié)果，而確診需要抗體檢測陽性結(jié)果，具體見表1）
表一 確診自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
必須同時滿足以下4項標(biāo)準(zhǔn)：
1 亞急性起?。?個月內(nèi)病情迅速進展），癥狀表現(xiàn)為工作記憶（近事記憶）障礙、癲癇發(fā)作或精神癥狀，提示邊緣系統(tǒng)受累。
2 雙側(cè)局限于顳葉內(nèi)側(cè)的T2加權(quán)FLAIR像的異常信號（或腦FDG--PET異常）。
3 至少具有其中1項：@腦脊液細胞數(shù)增多（ 白細胞數(shù)》 5/mm3 ） @ 腦電圖顯示顳葉—癇性放電或慢波活動。
4 可排除其他可能的病因。
（注意：如果有抗神經(jīng)元包膜、突觸蛋白抗體或腫瘤神經(jīng)抗體陽性，并可排除其他可能的病因者可直接確診為自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎，而不必強調(diào)符合上述1-3項）
FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 FDG：氟代脫氧葡萄糖
PET：正電子發(fā)射計算機斷層掃描
表二 可能的自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
必須同時滿足以下3項標(biāo)準(zhǔn)：
1 亞急性起?。?個月之類病情快速進展），表現(xiàn)為近事記憶障礙、意識狀態(tài)改變或精神癥狀。
2 至少有其中一項：@新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶病變的證據(jù) @無法用已知癲癇病因解釋的癲癇發(fā)作 @腦脊液細胞數(shù)增多（ 白細胞數(shù)》 5/mm3 ） @ 腦電圖顯示顳葉癇性放電或慢波活動。 @MRI 提示腦炎改變（大多局限于一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的T2加權(quán)FLAIR高信號，或者符合脫髓鞘或炎癥改變的，累及灰質(zhì)白質(zhì)或兩者均有多發(fā)病灶）
3 可排除其他可能的病因
表三 抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
擬診為抗NMDAR腦炎必須同時滿足以下3項標(biāo)準(zhǔn)：
1 快速起?。ú〕绦∮?個月），臨床表現(xiàn)具有6項中的最少4項 @異常行為（精神癥狀）或認知功能障礙 @語言功能障礙（連續(xù)的無法被打斷的強制語言、言語減少、緘默）@癲癇發(fā)作 @ 運動障礙、異動癥或肌強直/異常姿勢 @意識水平下降 @自主神經(jīng)功能障礙或中樞性通氣不足。
2 至少有其中1項輔助檢查的異常發(fā)現(xiàn)：@異常腦電圖 @ 腦脊液細胞數(shù)增多或出現(xiàn)寡克隆帶
3 排除其他可能的病因。
注：如伴發(fā)畸胎瘤則只需滿足6項中的3項
確診抗NMDAR腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
臨床表現(xiàn)出如上6項中的1項或多項癥狀，且抗NMDAR（GlunI亞基） IGg抗體陽性；排除其他可能病因即可診斷。
注：抗體檢測應(yīng)包括腦脊液，如僅有血清樣本、血清檢測抗體
陽性后需再做驗證檢測方可認為自身抗體結(jié)果陽性。
表四：自身抗體陰性但擬診為自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
必須同時滿足以下4項標(biāo)準(zhǔn)：
1 亞急性起?。?個月內(nèi)病情快速進展），癥狀表示為近事記憶確實、意識改變及精神癥狀。
2 排除其他病因明確的自身免疫性腦炎綜合征（如典型的邊緣系統(tǒng)腦炎、急性播撒性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎）的診斷。
3 血清和腦脊液中未檢測到特征性腫瘤神經(jīng)元抗體和已知的自身免疫性腦炎抗體，并伴有3項中的2項：@有自身免疫性腦炎的異常表現(xiàn) @腦脊液細胞數(shù)增多或出現(xiàn)特異性寡克隆帶/腦脊液IGg指數(shù)升高 @腦組織活檢顯示炎癥浸潤且排除腫瘤等其他疾病。
4 可排除其他可能的病因。
注：對其中第3項，部分遺傳性線粒體疾病和代謝性疾病可有類似改變，應(yīng)予注意。
病因分析、臨床表現(xiàn)、臨床診療
病因分析：
目前無準(zhǔn)確判定，僅對可能因素做全面探究。
1 病毒：慢性病毒感染和急性病毒感染（常見病發(fā)原因為CMV、HSV即EC病毒及單純皰疹病毒）
2 基因：Xq 25-26 基因分析發(fā)現(xiàn)，該基因的缺陷和故障確定與相對應(yīng)的AE存在密切聯(lián)系、必須引起高度重視。
臨床表現(xiàn)：
1 病發(fā)前往往會伴隨一些其他疾病，如呼吸道感染、水痘感染或麻疹等，其前期病癥的出現(xiàn)大多數(shù)由病毒所致。
2 主要表現(xiàn)為多發(fā)性和混合性，其中癲癇起病較常見，并且這些病發(fā)表現(xiàn)往往先在身體一側(cè)出現(xiàn)，然后延伸到全身。
臨床診療：
其診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷、進而確定是否是該類患者。
輔檢：1腦脊液及血清抗體方面的不當(dāng)表現(xiàn) 2 頭部影像學(xué)檢查
臨床治療：
1 目前免疫治療方案分一線治療及二線治療。
一線治療：激素、丙種球蛋白、血漿置換
二線治療：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑
（目前多采用一線方案中的一種或兩種方案聯(lián)合治療，如無效再采用二線方案。）
2 伴發(fā)腫瘤的排查及手術(shù)治療
如伴抗NMDAR腦炎的女性患者應(yīng)重點排查卵巢腫瘤
伴抗AMPAR腦炎應(yīng)重點篩查肺部、乳腺和胸腺腫瘤
伴抗GABAbR腦炎則重點篩查肺部、神經(jīng)、內(nèi)分泌腫瘤。
AE研究的現(xiàn)狀
目前新的AE抗體還在不斷被發(fā)現(xiàn)，甚至有學(xué)者指出“腦內(nèi)有多少種蛋白，就可能有多少種自身抗體”的大膽猜想。以N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎為代表的神經(jīng)元表面介導(dǎo)抗體（NSAb）所致AE已日益成為神經(jīng)病學(xué)臨床及基礎(chǔ)研究的熱點。但是在AE領(lǐng)域，由于我國在腦炎病毒原學(xué)檢測方面的嚴重滯后，導(dǎo)致病毒性腦炎與AE(特別是自身抗體陰性的AE）的鑒別仍是難點。同時在新的腦抗體的發(fā)現(xiàn)和鑒別、發(fā)病機制探索及優(yōu)化治療方案等方面仍與國際上存在較大差距。期待在不久的將來，我們能在這個新興領(lǐng)域有所突破。
參考文獻：
1 《研究自身免疫性腦炎患者的臨床鑒別診斷以及治療分析》，孫世輝，河南省能源燃煤公司總醫(yī)院；《中國實用醫(yī)藥》2016年4月第11卷11期。
2 《自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床指導(dǎo)意義》，陳向軍、鄧波，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科200040，復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)學(xué)病研究所200040；《中國臨床神經(jīng)科學(xué)》2016年24J第3期。
3 《自身免疫性腦炎的熱點問題及其面臨的挑戰(zhàn)》，王佳偉、劉磊；《中華神經(jīng)科雜志》2016年1月第49卷第1期。
4 《自身免疫性腦炎臨床研究進展》，王向波，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；《疑難病雜志》2014年12月13卷12期。
