妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒剖宮產(chǎn)麻醉1例
余明峰
（雅安市人民醫(yī)院麻醉科，四川雅安，625000）
1 臨床資料
患者，女，28歲，68kg，因“停經(jīng)32周，胸悶氣緊5小時(shí)”急診入院，入院后胸悶氣緊加重，呼吸急促，不能平臥。產(chǎn)婦急診入院，相關(guān)輔助檢查結(jié)果未回。由于病情緊急，產(chǎn)科請(qǐng)急診內(nèi)科及麻醉科會(huì)診協(xié)助急診手術(shù)術(shù)前評(píng)估，急診內(nèi)科床旁查看產(chǎn)婦后，考慮不排除急性左心衰可能，建議給予面罩吸氧、利尿、強(qiáng)心等處理。我科床旁查看患者，其一般狀況及精神差，端坐呼吸，呼吸急促（>35次），不能平臥，口唇不紺，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)頭昏頭痛等，聽診心肺（-），雙下肢無(wú)明顯水腫。建議快速獲得血?dú)夥治龊痛才孕呐K超聲。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH 7.09，PCO2 7mmHg,PO2 128mmHg，HCO3- <3 mmol/l，Glu- 16.2 mmol/l，LAC 1.1 mmol/l，Na+ 128 mmol/l, K+ 4.5 mmol/l，Ca2+ 1.28 mmol/l，Hb 136g/l, Hct 44%。床旁心臟超聲：各房室大小正常，心包未見積液，左室收縮功能測(cè)值正常，EF 62%。床旁心電圖：竇性心動(dòng)過速137次/分。結(jié)合其血糖及血?dú)饨Y(jié)果，綜合考慮，患者目前亦不能除外糖尿病酮癥酸中毒，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心較快，如繼續(xù)妊娠及觀察產(chǎn)婦病情，對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)均大，需立即送入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于尿酮結(jié)果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法得到結(jié)果，手術(shù)的同時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，并告知內(nèi)分泌科床旁檢測(cè)血酮。由于時(shí)間緊迫，入院后即刻需要剖宮產(chǎn)，在一同將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室途中，追問患者家屬既往病史，家屬述既往有類似情況入住ICU搶救治療，故初步判定糖尿病酮癥酸中毒可能性大。這里再次提醒我們麻醉醫(yī)生，急診手術(shù)雖然時(shí)間緊迫，但在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)患者既往病史的全面了解，仍然非常重要，尤其是對(duì)診斷結(jié)果尚不明確急危重患者，能提高后續(xù)搶救治療的準(zhǔn)確率。入手術(shù)室患者不能平臥，斜坡位，呼吸深快，精神差。立即心電監(jiān)測(cè)吸氧，手術(shù)準(zhǔn)備和全麻各項(xiàng)準(zhǔn)備的同時(shí)，予以左橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)HR 135次/分， SPO2 99% ，175/105mmhg（有創(chuàng)血壓），兩組通道平衡液維持，暫時(shí)限制液體。各項(xiàng)工作快速準(zhǔn)備完畢，靜脈全麻誘導(dǎo)氣管插管(瑞芬100ug、丙泊酚中長(zhǎng)鏈120mg、羅庫(kù)50mg)， 機(jī)控呼吸（VT 450ml，R 14次/分，IE 1:2)； 斷臍后全麻常規(guī)維持（舒芬、瑞芬、七氟烷、羅庫(kù)），胎兒剖出后（apgar 4,7,7）行氣管插管轉(zhuǎn)NICU。復(fù)查患者血?dú)猓篜H 6.82，PCO2 31 mmHg,PO2 160 mmHg，HCO3- 5.1 mmol/l，Glu- 18.3 mmol/l，LAC 1.3 mmol/l，Na+ 129 mmol/l, K+ 4.4 mmol/l，Ca2+ 1.34 mmol/l，Hb 146 g/l, Hct 47%。插管后短時(shí)間內(nèi)機(jī)控呼吸通氣量未匹配患者本身對(duì)代謝性酸中毒的代償生理改變，故患者表現(xiàn)為酸中毒加重，立即調(diào)整呼吸頻率行過度通氣，改善酸堿平衡。內(nèi)分泌科手術(shù)室內(nèi)床旁血酮6 mmol/l，較正常值升高10倍，此時(shí)糖尿病酮癥酸中毒診斷明確。停平衡液，給予等滲生理鹽水補(bǔ)液擴(kuò)容防止DKA時(shí)可能的脫水休克；泵注胰島素控制血糖，降低血酮水平；糾正酸中毒酸中毒同時(shí)注意低鉀血癥；麻醉時(shí)間2h，第1小時(shí)0.9% NaCl 500ml+RI 5u靜滴；另一組靜脈通道0.9% NaCl 500ml+5% NaHCO3 100ml；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管 NS 40ml+15% KCl 10ml備用；第2小時(shí)0.9% NaCl 500ml+RI 5u靜滴；另一組通道0.9% NaCl 500ml+5% NaHCO3 50 ml靜滴。手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查血?dú)猓篜H 7.11，PCO2 31 mmHg,PO2 93 mmHg，HCO3- 9.8 mmol/l，Glu -17.4 mmol/l，LAC 0.9 mmol/l，Na+ 132 mmol/l, K+ 5.0 mmol/l，Ca2+ 1.02 mmol/l，Hb 140g/l, Hct 45%。術(shù)畢尿量200ml，帶管送入ICU。出室時(shí)SPO2 100%，心率110次/分，血壓126/78mmHg。轉(zhuǎn)入ICU后，繼續(xù)胰島素控制血糖，降低血酮，補(bǔ)液，抗感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后第二日拔除氣管導(dǎo)管，血酮、血糖控制平穩(wěn)，術(shù)后第三日轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整血糖治療方案，四日后康復(fù)出院。2 討論
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征，主要是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)高血糖、高滲性利尿、體液丟失、大量電解質(zhì)鈉、鉀、鎂、碳酸鹽、磷酸鹽等丟失，細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)9％-35％。妊娠期糖尿病孕婦DKA的發(fā)生率為 1.7％ ～３％ ，嚴(yán)重的后果是孕婦昏迷 ，甚至死亡及胎死宮內(nèi)。因此，DKA是備受關(guān)注的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。由于常常需急診終止妊娠，故對(duì)麻醉評(píng)估和管理提出挑戰(zhàn)。（1）補(bǔ)液是搶救酮癥酸中毒首要而關(guān)鍵的措施。發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，液體總丟失量可達(dá)體重的10％以上，一般認(rèn)為，妊娠合并DKA患者的液體丟失量高于非孕患者。酮癥酸中毒患者丟失的是低滲性液體，應(yīng)補(bǔ)充等滲液體，如0.9％氯化鈉溶液或林格氏液，避免應(yīng)用低滲性液體導(dǎo)致的細(xì)胞水腫加重，甚至發(fā)生腦水腫。林格氏液中含有鉀鹽，在補(bǔ)液初期應(yīng)慎用。平衡鹽中含有堿性成分，一般不用。妊娠期的補(bǔ)液量及速度與非孕期有所不同。后者第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為4000-6000mL，甚至達(dá)8000mL。對(duì)于孕婦伴有子癇前期或心血管疾病的患者，既要積極補(bǔ)液又要防止輸液量過大過快，避免肺水腫及心功能衰竭的發(fā)生。本例孕婦入院后很快就到手術(shù)室行剖宮產(chǎn)，在手術(shù)內(nèi)對(duì)危重疑難產(chǎn)婦的補(bǔ)液，對(duì)麻醉醫(yī)生是一大挑戰(zhàn)，本例不同于一般剖宮產(chǎn)，如患者心衰診斷明確，則在麻醉手術(shù)同時(shí)應(yīng)該以限制液體為主。但患者最終證實(shí)為DKA患者，手術(shù)麻醉同時(shí)應(yīng)積極糾正產(chǎn)婦的脫水，與前者診療南轅北轍，極易犯錯(cuò)。在治療開始的2小時(shí)快速補(bǔ)充0．9％氯化鈉溶液1000mI；然后減慢補(bǔ)液速度，一般為250 ml/時(shí)；血糖下降至11．2mmoL／L以下時(shí)，可再次減慢輸液的速度。（2）小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴或者泵注可抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生和糖原分解，降低血糖。如果血糖>13．9mmol／L，應(yīng)將胰島素加入0．9％氯化鈉溶液中，以初始4—6u／小時(shí)胰島素的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及酮體變化，每1～2小時(shí)檢查1次血糖和尿酮體。當(dāng)血糖<13．9mmol／L時(shí)，應(yīng)用5％葡萄糖溶液或5％糖鹽溶液，按2-3g葡萄糖加入1U胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，直至尿酮體陰性。補(bǔ)液期間，血糖不必降太快，維持在8～14mmol／L即可。應(yīng)避免大劑量胰島素的應(yīng)用，以免誘發(fā)低血糖和低鉀血癥。（3）由于酸中毒時(shí)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，酮癥酸中毒患者在治療前的血鉀通常正常或偏高。所以，開始治療的第1小時(shí)不需補(bǔ)鉀；除非是血鉀低于3．5mmol／L，且尿量正常。經(jīng)過補(bǔ)液和胰島索治療后，血鉀水平常有顯著地下降，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平并及時(shí)補(bǔ)充鉀。（4）在控制血糖和糾正低血容量后，酮體水平下降，酸中毒因而得到糾正。目前一般認(rèn)為酮癥酸中毒的治療不必常規(guī)補(bǔ)堿，一般只有在嚴(yán)重酸中毒，如pH<7.1，HCO-<5mmol/l時(shí)，才補(bǔ)充1．4％等滲碳酸氫鈉液。即將5％碳酸氨鈉液84mL加入注射用水至300mL，配成1．4％的等滲溶液。本例患者由于是產(chǎn)婦合并糖尿病酮癥酸中毒，入院后母體和胎兒情況危急，時(shí)間緊，給醫(yī)生護(hù)士正確診斷帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。由于DKA時(shí)此患者嚴(yán)重脫水和酸中毒，其通過加快呼吸的方式來(lái)代償緩沖酸中毒，臨床表現(xiàn)為過度通氣、端坐呼吸、不能平臥等表現(xiàn)，在搶救過程中亦未有醫(yī)護(hù)人員注意到或者聞到特征性的爛蘋果味，雖然床旁心臟超聲提示其心肌收縮力沒有明顯異常，雙肺也未及明顯干濕羅音，但也不敢輕易排除心衰，故易導(dǎo)致診療方向性錯(cuò)誤。而患者的床旁血?dú)夥治觯ㄟ^血?dú)夥治?步法，提示其為高AG性代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒或者單純代謝性酸中毒，在尿酮或者血酮結(jié)果未知情況下，尚不能確定AG為哪種陰離子，最終證實(shí)為血酮。心衰和糖尿病酮癥酸中毒治療南轅北轍，本例患者治療包括去除酮癥酸中毒的誘因，輸入小劑量的胰島素，糾正低血容量、酸中毒、高血糖和電解質(zhì)紊亂。麻醉方式選擇上，由于母胎均處于危急狀態(tài)，時(shí)間緊迫，一般在這種情況下，麻醉醫(yī)生首先選擇全身麻醉占大多數(shù)。本例患者應(yīng)特別注意呼吸管理，機(jī)械呼吸時(shí)應(yīng)注意患者本來(lái)的已有病理生理變化，做到與患者酸堿平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相適應(yīng)。本例患者血糖變化并不大，多個(gè)文獻(xiàn)提示小劑量胰島素治療，而一些麻醉學(xué)專著則提示血糖較高時(shí)應(yīng)給與負(fù)荷劑量胰島素，再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量及速度。該病例給我們的提示在于：妊娠合并DKA在臨床表現(xiàn)及處理上都有其特殊性，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)妊娠合并DKA對(duì)孕婦和胎兒的危害及其臨床特點(diǎn)，掌握其診斷和治療的特點(diǎn)，以減少酮癥酸中毒對(duì)孕婦和圍生兒的不良影響。總之，早期預(yù)防、早期識(shí)別、積極處理是診治妊娠合并DKA的關(guān)鍵。作者簡(jiǎn)介：余明峰，男，35歲。雅安市人民醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師。2011年川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)。2017年和2018年分別在四川大學(xué)華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院進(jìn)修麻醉和體外循環(huán)。主要研究方向：分娩鎮(zhèn)痛。擅長(zhǎng)圍術(shù)期可視化的應(yīng)用，如超聲在神經(jīng)阻滯等方面的應(yīng)用。
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