肝癌
一、概述
原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌的年死亡率為20.37／10萬(wàn)，在惡性腫瘤死亡率排名中占第2位。由于血清甲胎蛋白（AFP）的臨床應(yīng)用和各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是AFP和超聲顯像用于肝癌高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌能夠在無(wú)癥狀和體征的亞臨床期就及時(shí)做出診斷，加之外科手術(shù)技術(shù)的成熟，以及各種局部治療等非手術(shù)治療方法的發(fā)展，肝癌的預(yù)后較過(guò)去有了明顯改善。肝癌起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。此時(shí)患者既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱為亞臨床期。肝癌一旦出現(xiàn)癥狀，其病程大多已進(jìn)入肝癌中晚期。不同階段的肝癌的臨床表現(xiàn)有明顯差異。肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦是肝癌最具特征性的臨床癥狀。
肝癌屬于中醫(yī)“肝積”“癥積”“鼓脹”“肝壅”“癖黃”“黃疸”等病范疇。古代典籍對(duì)其疾病癥狀、病因病機(jī)多有描述，如《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣，在脅下如覆杯，有頭足，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為”，《諸病源候論》：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足腫寒，脅痛引少腹，身無(wú)膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑”，以上對(duì)肝積的脅下痛、黃疸以及脈證進(jìn)行描述；《張氏醫(yī)通·雜門(mén)》描述：“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹”，是對(duì)腹脅包塊進(jìn)行描述；《靈樞·水脹》記載：“腹脹，身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，《金匱要略·水氣病》：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通”，以上描述的是鼓脹的癥狀。《諸病源候論·癥瘕》：“癥瘕者，皆有寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟器相搏結(jié)所生也”，書(shū)中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到外感六淫、飲食不節(jié)是本病的病因；《難經(jīng)·五十五難》所述：“陰沉而伏，陽(yáng)浮而動(dòng)。氣之所積名曰積，氣之所聚名曰聚。故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，謂之聚”，文中認(rèn)識(shí)到肝癌病機(jī)分為氣與血的不同以及臟與腑的不同；《類證治裁·黃疸》：“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌內(nèi)，則發(fā)而為黃”，文中認(rèn)為黃疸是膽液浸淫所致。
二、病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為正氣虛弱是腫瘤發(fā)生的重要因素。正虛可由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)所致，正虛也是七情內(nèi)傷、外感六淫等誘發(fā)因素的易感基礎(chǔ)。王老認(rèn)為肝癌的發(fā)生是由正虛和邪實(shí)共存，從病機(jī)上看，本病是因虛致病，因病致虛，本虛標(biāo)實(shí)的疾病。肝癌主要病因?yàn)橥飧行岸荆瑵駵蝗ィ嬍巢还?jié)，脾胃損傷，情志不舒；肝氣郁結(jié)，木克土，脾氣虧虛；濕邪所困，濕郁化熱。肝癌的病機(jī)可概括為外感邪毒，肝郁脾虛，臟腑虧虛，氣滯血瘀，濕痰阻滯。
（一）肝癌與主要臟腑的關(guān)系
1．肝癌與心的關(guān)系
心主血，心陽(yáng)旺盛，則血液有氣推動(dòng)，有源可化，肝才能夠正常發(fā)揮其功能。反之，心陽(yáng)不振，心氣無(wú)力，生血無(wú)源，血液運(yùn)行不暢，則氣滯血瘀。肝藏血不足，則肝氣不柔，氣血皆病。肝氣不暢，血瘀不行是肝癌的發(fā)病基礎(chǔ)。王冰注釋的《素問(wèn)·五臟生成》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。”
心主神志，肝主疏泄，以上皆與精神、情志活動(dòng)密切相關(guān)。《類經(jīng)·藏象類》云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩。此則神魂之義，可想象而悟矣。”心靜則明，若心神失常，則肝氣疏泄功能亦失常，肝氣運(yùn)行不暢，進(jìn)而會(huì)影響血的運(yùn)行，同樣是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)。
中醫(yī)認(rèn)為心與肝關(guān)系密切，五行相生上為木生火。若肝癌發(fā)病，導(dǎo)致肝的氣血功能運(yùn)行失常，母病及子，也會(huì)導(dǎo)致心血不足、心神不安、心志異常，二者常互為因果，常見(jiàn)面色無(wú)華、心悸、頭昏、目眩、爪甲不榮、脅肋疼痛等癥。
2．肝癌與肺的關(guān)系
肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降則氣機(jī)調(diào)暢，氣血上下貫通，所以二者的關(guān)系，主要表現(xiàn)在人體氣機(jī)的升降運(yùn)行上。肺居膈上，其位最高，為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下降為順。肺氣不降，則肝氣不升，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的功能則異常，進(jìn)而由氣及血，形成肝癌的疾病基礎(chǔ)。
中醫(yī)認(rèn)為肝與肺關(guān)系密切，五行相克上為金克木，若肝癌發(fā)病，影響肝氣運(yùn)行，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，循經(jīng)上行，灼肺傷津，影響肺之宣肅，形成“肝火犯肺”“木火刑金”之證，出現(xiàn)咳嗽咽干，咳引脅痛，甚或咯血等。反之，肺失清肅，燥熱下行，灼傷肝腎之陰，使肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，則在咳嗽的同時(shí)，還可以出現(xiàn)胸脅引痛，胸脅脹滿，頭暈，頭痛，面紅目赤等癥。
3．肝癌與脾胃的關(guān)系
肝膽主氣機(jī)的升發(fā)與疏泄，脾主升清，胃主降濁，同居中焦，共同控制氣機(jī)的升降。脾的運(yùn)化有賴于肝氣的條達(dá)，肝能藏血，脾能統(tǒng)血，而肝的疏泄、藏血又需脾胃化生精微來(lái)供養(yǎng)。若飲食不節(jié)、過(guò)食生冷都會(huì)傷及脾胃。脾胃功能失常，中焦氣機(jī)不運(yùn)，脾胃對(duì)水濕運(yùn)化功能異常，濕濁就會(huì)內(nèi)生，脾胃失于升清和降濁。若脾不升清則胃不降濁，從而導(dǎo)致“土壅木郁”，脾胃病逆犯肝膽，即“脾土反侮肝木”，結(jié)果肝膽的疏泄條達(dá)功能受限，出現(xiàn)食欲不振、腹脹、噯氣、呃逆、脹痛等肝、膽、脾、胃氣逆不達(dá)的癥狀，肝膽疏泄不利進(jìn)而還可引起氣滯血瘀，出現(xiàn)結(jié)節(jié)腫塊等表現(xiàn)。氣機(jī)壅滯同樣會(huì)波及肝膽，使肝膽疏泄不利而出現(xiàn)脅肋疼痛，膽汁分泌不暢而逆行反流，甚至出現(xiàn)黃疸。
中醫(yī)認(rèn)為肝與脾關(guān)系密切，五行相克為木克土，若肝癌發(fā)病，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，影響脾胃升降，運(yùn)化失司，引起消化功能下降、食欲不振、脘腹脹滿、噯氣等肝脾不和之證。若脾失健運(yùn)，生血乏源，可致肝血不足，肝失所養(yǎng)，疏泄不利。肝失所藏，則會(huì)出現(xiàn)肝木克脾土，引發(fā)全身失于濡養(yǎng)的諸多病癥，如眼目干澀、月經(jīng)量少等，由此可見(jiàn)肝病可累及脾，脾病可累及肝，它們是互相影響的。
4．肝癌與腎的關(guān)系
肝藏血，腎藏精，精血可以互生。肝屬木，腎屬水，水可以生木。肝腎之間的關(guān)系極為密切，故有“肝腎同源”“精血同源”“乙癸同源”之說(shuō)。肝主疏泄，腎主封藏，二者相反相成，故肝腎之間的關(guān)系主要表現(xiàn)在“肝腎同源”及疏泄與封藏關(guān)系方面。若腎陰不足，則水不涵木，肝陰虧損，肝火自生，灼津煉液，痰濕自生。肝失柔順則肝氣郁滯，氣血失衡。氣血阻滯，正氣不足抗邪，是形成肝癌的病理基礎(chǔ)。
中醫(yī)認(rèn)為肝與腎關(guān)系密切，五行相生為水生木，若肝癌發(fā)病，肝氣疏泄過(guò)度或不足，則子盜母氣，導(dǎo)致腎氣不足、腎陰虧損的疾病。如肝不藏血，則腎不藏精，精不能生血，血不能化精。肝經(jīng)脈拘急，色暗凝滯，腎精不足，腰膝酸軟，耳目不聰。肝腎在生理上有緊密的內(nèi)在聯(lián)系，在病理上也常互相影響。
（二）肝癌與氣血津液運(yùn)行失常的關(guān)系
1．肝癌與氣滯的關(guān)系
氣滯可生積聚，氣滯主要表現(xiàn)為氣的升降出入失常而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢。主要由于內(nèi)傷七情、臟腑功能失調(diào)影響到氣的運(yùn)行，形成局部或全身的氣機(jī)不暢或阻滯，進(jìn)一步則發(fā)展到積聚。肝氣郁結(jié)屬于七情內(nèi)傷之一，使氣的升降運(yùn)動(dòng)障礙，氣郁結(jié)于體內(nèi)某一個(gè)局部而長(zhǎng)期滯留不去造成氣聚，久則氣聚越甚進(jìn)而影響血分，導(dǎo)致血瘀為積。肝主疏泄，暢調(diào)全身氣機(jī)，而肝氣郁結(jié)，疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失常則會(huì)影響到一身之氣，使氣的生化不足而呈現(xiàn)氣虛。氣機(jī)的疏通和暢達(dá)受到阻礙而出現(xiàn)氣滯郁結(jié)，停而不行，就會(huì)有脹滿不適的病理變化，最終導(dǎo)致積聚與痰瘀相結(jié)形成癥塊。脾失運(yùn)化，脾氣不升，濁氣不降則可氣滯中焦，氣滯導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能失常，水濕自生，久而成痰，痰隨之聚積而成腫塊。肺失于宣肅使肺氣不降，濁氣不出，清氣不入，宣肅無(wú)權(quán)而使肺氣郁滯，故《素問(wèn)·至真要大論》：“諸氣臜郁，皆屬于肺”。郁滯于肺之氣，長(zhǎng)久可集聚形成積，并與痰瘀結(jié)成腫塊。然而脾在志為思，肺在志為憂，憂思無(wú)度的結(jié)果最主要的是影響了氣的正常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣滯和氣結(jié)。氣之結(jié)滯積聚，則癥塊形成。
2．肝癌與痰濕的關(guān)系
津液的失常有痰、濕、水飲的不同。痰可化成痰核、癥積，痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰分為有形之痰、無(wú)形之痰。有形之痰為痰液，無(wú)形之痰包括瘰疬、結(jié)核和停滯在臟腑組織中的無(wú)形之物。痰多由外邪、飲食、七情內(nèi)傷引起，使肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，以致水津停滯而成，其中脾在痰液形成中占據(jù)了首要的位置。外感濕邪，邪停肌膚與臟腑，停而聚之，濕聚成痰。外感濕邪，濕停留于體內(nèi)，壅塞中焦，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化功能，脾失于對(duì)水谷的運(yùn)化，則濕濁內(nèi)聚，內(nèi)外濕邪合聚成痰。外感風(fēng)邪，郁于上焦，肺通調(diào)水道功能失利，水濕蓄于肺內(nèi)而不能宣發(fā)，不能下輸于脾腎，而風(fēng)邪郁久化熱，外邪與內(nèi)邪分而搏擊，水濕日久可成痰。飲食不節(jié)，食入不化，滯留中焦，損傷脾胃功能則生內(nèi)濕，日久郁熱而化痰。如飲食偏熱致使胃腸積熱，熱煎濕邪而為痰。飲食偏寒損傷脾陽(yáng)使寒濕中生，濕隨寒凝，凝久不化，從而生痰。內(nèi)傷七情，氣郁氣滯，肺脾通調(diào)運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，停而不化，釀成痰塊。腎氣不足，蒸騰汽化功能失健，進(jìn)而使腎陽(yáng)虧損，腎陽(yáng)虛則不能溫脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不足則水濕不能運(yùn)化，濕邪聚留，形成痰濁。腎陽(yáng)不足可使肺之宣肅通調(diào)功能減退，導(dǎo)致水液輸布障礙，水濕朝聚于肺，儲(chǔ)痰之器不堪重負(fù)，則痰向外泛溢，形成體內(nèi)的病理產(chǎn)物。痰可與體內(nèi)其他病理產(chǎn)物相互作用，聚積日久，進(jìn)而釀成痰塊、痰核，日久影響血的運(yùn)行，可發(fā)展成為堅(jiān)如磐石般的腫瘤。
3．肝癌與血瘀的關(guān)系
瘀血指體內(nèi)血運(yùn)行不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑，瘀血的形成與氣血的病理改變有關(guān)，瘀血必有氣滯，氣滯則不一定必有瘀血，瘀血的形成與心、肺、肝、脾等臟器相關(guān)聯(lián)。心脾氣虛者推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，血流不暢則停滯不行，久之成瘤。氣滯者則血隨氣滯而不運(yùn)轉(zhuǎn)，留阻于脈內(nèi)或經(jīng)絡(luò)臟腑之內(nèi)，停而不行則成瘀。而脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，血得不到氣之固攝而溢于脈外，阻滯于肌膚與臟腑內(nèi)則瘀血產(chǎn)生。肝不藏血，血散于外，留滯不去，瘀于體內(nèi)造成瘀血。肺不受百脈之朝，肺氣郁閉，阻滯一身之氣的運(yùn)行，進(jìn)而影響血的運(yùn)行，成為瘀血。血熱則迫血妄行，溢于脈外，散于體內(nèi)，停留日久成瘀血。血寒則血凝于脈內(nèi)，阻滯不行，則為瘀血。血瘀或?yàn)闊幔驗(yàn)楹驗(yàn)闅饨Y(jié)，或?yàn)樘到Y(jié)，久之則成腫塊。
三、方藥分析
（一）治療思路
王老治療肝癌以肝脾為綱，以氣血為主線。
王老認(rèn)為肝癌的發(fā)生與后天關(guān)系密切，治療中以肝脾為綱辨證，或調(diào)肝或補(bǔ)脾；以痰瘀為病理基礎(chǔ)，化痰與化瘀靈活運(yùn)用；以脾氣虧虛為最終病機(jī)狀態(tài)，巧用通絡(luò)的蟲(chóng)類藥。用藥配伍中常使用對(duì)藥，或“寒溫并用”或“協(xié)同增效”。諸藥相合，共奏化痰、祛瘀、補(bǔ)虛、散結(jié)通絡(luò)之功，使肝癌得到較好控制，癥狀得到顯著改善。
王老認(rèn)為臟腑虧虛、氣滯血瘀、邪凝毒結(jié)、濕痰阻滯、日久成積為肝癌基本病機(jī)。緊抓癌腫“濕、瘀、痛”的特點(diǎn)，篩選出臨床治療肝癌療效較為滿意的方劑。
王老治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)方中，醋柴胡疏肝理氣，郁金行氣解郁、涼血活血，八月札疏肝理氣、活血止痛，佛手疏肝理氣、和胃止痛。以上四者聯(lián)用引藥入肝經(jīng)，行氣解郁，活血止痛，為治療肝癌的要藥；金錢(qián)草利水通淋、清熱解毒，茵陳清熱利濕退黃，虎杖清熱解毒、利膽退黃、祛風(fēng)利濕、活血定痛，以上三者均可入膽經(jīng)，聯(lián)用可清利濕熱退黃疸；姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，三七散瘀止血、消腫定痛，莪術(shù)破血行氣止痛，以上三者均以活血行氣止痛為主，亦治腹部結(jié)塊，為治療癌腫疼痛的要藥；土白芍清熱利濕解毒、活血止痛，半枝蓮清熱解毒、活血定痛，龍葵清熱解毒、活血消腫，以上三者均以清熱解毒為主，治腹部一切腫痛；生黃芪健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，黨參補(bǔ)益脾氣，茯苓健脾滲濕，以上四者聯(lián)用，健脾化濕，補(bǔ)而不膩，又可防止攻伐太過(guò)而耗傷正氣；山茱萸補(bǔ)益肝腎，可防止利濕傷陰之弊；砂仁用量最少，取理氣化滯之意，防止諸藥滋膩礙胃；焦三仙消食化滯、去宿食，解胃腑之滯，防止胃腑傳化失司。方中理肝氣，利膽腑，臟腑同調(diào)而不失法度。肝為木，木克土，治肝必固護(hù)脾，方中肝脾同調(diào)，攻中有防。
（二）用藥特點(diǎn)
1．善用利濕藥
王老認(rèn)為，肝癌的形成多與濕有關(guān)。濕阻氣機(jī)，日久生成腫塊。故臨床常使用金錢(qián)草、茵陳、虎杖、土白芍等利濕消腫，其中茵陳最具特色：苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，清熱利濕退黃，善治黃疸，為治療膽經(jīng)濕熱的第一要藥，與金錢(qián)草同用，可利濕退黃；與虎杖合用可利濕退黃、消腫止痛；與白術(shù)合用可利濕健脾；與柴胡合用，可清利肝膽濕熱，疏利肝膽氣機(jī)；與土白芍合用可入肝膽經(jīng)利濕熱，散瘀腫。
2．善用化瘀藥
王老認(rèn)為，肝癌進(jìn)展主要責(zé)之于瘀，瘀血在肝癌后期尤為明顯，王老常用三七活血化瘀止痛，莪術(shù)破血行氣、消積止痛。如脅痛，脈弦，舌暗紅、有瘀斑，常用三棱、三七、虎杖活血化瘀，同時(shí)還有較好的抗腫瘤作用。活血藥的配伍是應(yīng)用活血藥的關(guān)鍵。氣為血之帥，故活血藥與行氣藥的配伍，是用藥的根本。活血藥與行氣藥的配伍，是活血藥的直接動(dòng)力，活血力量的大小，一在活血的力度，一在行氣的力度，行氣可以破血，可以行血，而行血的根源是氣的力量的強(qiáng)弱，所以益氣是行氣的根源，王清任在活血藥中重視加用生黃芪，益氣又可行氣，助活血的功用。
3．善用益氣藥
王老在臨證治療肝病最大特點(diǎn)是必用健脾藥。健脾藥雖為輔助，但中醫(yī)理論中，脾為生化之源，一身之氣的根本，王老認(rèn)為氣虛首選四君子湯，該方以黨參為主，補(bǔ)氣健脾；配白術(shù)健脾燥濕；茯苓健脾滲濕；該方是補(bǔ)氣方劑的基礎(chǔ)方，該方守而不走，育德在中，加黃芪則不僅可增強(qiáng)健脾之力，又能引氣外出。
4．常用藥對(duì)
藥對(duì)是中醫(yī)臨床常用的相對(duì)固定的藥味的配伍組合，是中藥配伍應(yīng)用中的基本形式，是連接中藥和方劑的重要橋梁，具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、配伍明確，或“升降通用”，或“攻補(bǔ)并用”，或“協(xié)同增效”。
（1）柴胡-郁金
柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功效為和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，退熱截瘧。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，功效為活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃。
柴胡與郁金聯(lián)用同入肝、膽經(jīng)，能調(diào)暢氣機(jī)，共奏疏肝止痛之效。
（2）柴胡-八月札
柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功效為和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，退熱截瘧。八月札味甘，性寒，歸肝、脾、腎經(jīng)，功效為疏肝理氣，活血，散瘀止痛，除煩利尿。
柴胡與八月札聯(lián)用，入肝經(jīng)，擅于理氣止痛，用于治療肝氣不舒所致各種疼痛。
（3）虎杖-茵陳
虎杖味微苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功效為利濕退黃，清熱解毒，散瘀止痛，止咳化痰。茵陳味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，功效為清熱利濕，退黃。
茵陳與虎杖聯(lián)用，入肝膽經(jīng)，清熱利濕，退黃，擅于治療黃疸、小便不利。
（4）茵陳-金錢(qián)草
茵陳味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，功效為清熱利濕，退黃。金錢(qián)草味甘、微苦，性涼，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，功效為利水通淋，清熱解毒，散瘀消腫。
茵陳與金錢(qián)草聯(lián)用，同入肝膽經(jīng)，去除膽腑濕熱，擅于治療濕熱黃疸，瘀腫疼痛。
（5）姜黃-三七
姜黃味辛、苦，性溫，歸脾、肝經(jīng)，功效為破血，行氣，通經(jīng)，止痛。三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，功效為散瘀止血，消腫定痛。
姜黃與三七聯(lián)用，同入肝經(jīng)，可活血化瘀止痛，擅于治療肝經(jīng)瘀血阻滯之胸腹刺痛。
（6）佛手-郁金
佛手味辛、苦、甘，性溫，無(wú)毒，歸肝、脾、胃三經(jīng)，功效為疏肝理氣，和胃止痛。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，功效為活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃。
佛手與郁金聯(lián)用，同入肝經(jīng)，疏肝理氣，擅于治療肝胃氣滯，胸脅脹痛。
（7）山茱萸-柴胡
山茱萸味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，功效為補(bǔ)益肝腎，收斂固脫。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功效為和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，退熱截瘧。
山茱萸與柴胡相配，可同入肝經(jīng)，一補(bǔ)一疏，可增強(qiáng)補(bǔ)益之力。
（8）黃芪-黨參
黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)。生黃芪能益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒，生肌；炙黃芪能補(bǔ)中益氣。黨參味甘，性平，入脾、肺經(jīng)，功效為補(bǔ)中，益氣，生津。
黃芪與黨參聯(lián)用，一守一走，動(dòng)靜結(jié)合，托邪有力，補(bǔ)虛有源，并走肺脾，相互促進(jìn)。主治脾氣虧虛，達(dá)邪無(wú)力等癥。常用劑量為黃芪20g，黨參10g。
（9）黃芪-白術(shù)
黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)。生黃芪能益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒，生肌；炙黃芪能補(bǔ)中益氣。白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效為補(bǔ)脾，益胃，燥濕，和中。
黃芪與白術(shù)聯(lián)用，黃芪補(bǔ)中升陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕，兩者聯(lián)用補(bǔ)虛而不滯，升陽(yáng)而有力。黃芪可利水，白術(shù)可燥濕，兩者聯(lián)用，一燥一利，使水濕之邪無(wú)所遁形。主治脾氣虧虛，脾陽(yáng)不升，濕阻中焦，自汗，泄瀉，少氣等癥。常用劑量為黃芪20g，白術(shù)20g。
（10）茯苓-白術(shù)
白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效為補(bǔ)脾，益胃，燥濕，和中。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功效為利水滲濕，用于小便不利，水腫及停飲等水濕證；健脾止瀉，用于脾虛證；寧心安神。
茯苓與白術(shù)聯(lián)用，能健脾化痰燥濕、淡滲利水，可治上、中、下三焦之痰飲水濕，又可固護(hù)正氣，利水而不傷正。主治脾虛水濕證，常用劑量為茯苓30g，白術(shù)20g。
（11）砂仁-白術(shù)
砂仁味辛，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效為行氣調(diào)中，和胃醒脾。白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效為補(bǔ)脾，益胃，燥濕，和中。
砂仁與白術(shù)聯(lián)用，兩者均能溫脾和胃，砂仁重在理氣，白術(shù)重在健脾，兩者聯(lián)用健脾理氣，化濕和中。主治脾陽(yáng)虛，寒濕泄瀉，脘腹脹滿，納呆不思飲食等癥。常用量為砂仁5g，白術(shù)20g。
（12）黃芪-莪術(shù)
黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)。生黃芪能益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒，生肌；炙黃芪能補(bǔ)中益氣。莪術(shù)味苦、辛，性溫，歸肝、脾經(jīng)，功效為行氣破血，消積止痛。
黃芪與莪術(shù)聯(lián)用，黃芪可增加莪術(shù)破血行氣的力度。
（13）山楂-砂仁
山楂味酸、甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，功效為消食積，散瘀血，驅(qū)絳蟲(chóng)。砂仁味辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，功效為行氣調(diào)中，和胃醒脾。
山楂與砂仁聯(lián)用，兩者同入脾經(jīng)。山楂重在消食積，又可散瘀血；砂仁重在行氣調(diào)中，和胃醒脾。兩者聯(lián)用，一消一散，最適宜去中焦積滯，主治飲食停滯，中焦痞滿。常用劑量為山楂10g，砂仁6g。
（14）半枝蓮-龍葵
半枝蓮味辛，性平，歸肺、胃經(jīng)，功效為清熱解毒，散瘀止血定痛。龍葵味苦，性寒，有小毒，功效為清熱解毒，活血消腫。
龍葵和半枝蓮聯(lián)用，兩者皆可清熱解毒，龍葵重在活血，半枝蓮重在清熱涼血。兩者聯(lián)用，能夠加強(qiáng)清熱解毒的功效，擅于治療肝經(jīng)血瘀腫痛。
四、典型醫(yī)案
醫(yī)案1
王某，男，64歲，2014年11月11日初診。乙型肝炎病史多年，2013年2月時(shí)右上腹脹痛，腹部CT提示為原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。經(jīng)皮肝穿刺病理提示為肝細(xì)胞癌。患者曾多次行介入治療。2014年時(shí)肝內(nèi)病灶進(jìn)展，腹脹痛加重，進(jìn)行性消瘦。刻下癥：腹脹痛、眠差、乏力、納差、便秘。查體示一般情況可，皮膚及雙目無(wú)黃疸，淺表淋巴結(jié)未捫及，肝脾肋下未觸及，舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)瘀張，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肝癌。辨證：脾虛不運(yùn)，痰瘀互結(jié)。治則：益氣健脾，祛痰化瘀。
【方藥】
柴胡10g 川棟子5g 大黃10g 半邊蓮15g 郁金10g 丹參15g 山藥15g 生薏苡仁20g
白屈菜15g 穿山甲10g 枳殼15g 白扁豆15g 夏枯草15g 延胡索10g 半枝蓮15g
三七粉3g 土茯苓30g 莪術(shù)10g
水煎服，共14劑。
二診：2014年12月18日，患者食欲明顯好轉(zhuǎn)，疼痛未見(jiàn)減輕，大便日行1次，前方加徐長(zhǎng)卿15g，土鱉蟲(chóng)6g，繼服14劑，同時(shí)加用安芬待因以止痛。
三診：2015年3月12日，患者腹痛未作，諸癥減輕，給予前方加減調(diào)理，患者堅(jiān)持服藥半年多，未見(jiàn)明顯不適，狀態(tài)接近常人。
按語(yǔ)
此病案體現(xiàn)了王老治療肝癌以扶正祛邪消瘕為主的思想，其中山藥、枳殼、生薏苡仁、白扁豆等健脾理氣藥可能提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的部分肝臟功能，甚至延長(zhǎng)生存時(shí)間，但在消瘤方面較遜色。肝癌屬中醫(yī)癥瘕積聚及痞塊范疇，屬瘀血痰濕等有形之邪凝結(jié)，治療必行血化瘀，但由于肝癌患者大多伴有肝硬化和門(mén)脈高壓，用藥不當(dāng)極易造成上消化道出血。王老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，行血化瘀只要配伍恰當(dāng)即可放心使用。王老認(rèn)為以攻為主是治療肝癌最積極、最有效的方法，只有實(shí)行以祛邪為主的治療方針，癌腫才能從根本上得到抑制和消滅，即所謂“邪去而元?dú)庾詮?fù)”。如使用養(yǎng)正除積等方法論治或片面強(qiáng)調(diào)扶正，也許能使患者癥狀好轉(zhuǎn)，壽命得到一定延長(zhǎng)，但對(duì)于消瘕或抑瘤常常療效欠佳，甚至造成正未復(fù)而邪益甚，或產(chǎn)生閉邪、戀邪的后果。肝癌治療中常以土鱉蟲(chóng)6g、穿山甲10g、半枝蓮15g、半邊蓮15g、生薏苡仁20g、土茯苓30g、莪術(shù)10g以活血化瘀、化痰除濕，肝癌疼痛者加徐長(zhǎng)卿15g、延胡索10g、枳殼15g理氣止痛。
醫(yī)案2
許某，女，53歲，2005年2月13日初診。既往乙型肝炎病史8年，主訴：上腹脹痛1個(gè)月，伴食欲減退，乏力，消瘦，納差。體格檢查：一般情況可，皮膚及雙目無(wú)黃疸，淺表淋巴結(jié)未捫及，肝右脅下質(zhì)硬，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP>6000μg/L。CT檢查示：肝右葉占位（原發(fā)性肝惡性腫瘤）。刻下癥：上腹部疼痛，腹脹，納差，面色晦暗，乏力，大便稀溏（每日3～4次），舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：肝癌。辨證：血瘀氣滯，脾虛失運(yùn)。治法：活血化瘀，補(bǔ)脾益氣。
【方藥】
醋柴胡10g 姜黃10g 佛手15g 郁金15g 金錢(qián)草15g 三七6g 八月札15g 茵陳15g
土白芍15g 虎杖10g 莪術(shù)6g 山茱萸15g 生黃芪30g 砂仁10g 黨參20g 半枝蓮15g
炒白術(shù)15g 龍葵12g 茯苓15g 焦三仙30g
水煎服，共14劑。
二診：2005年2月27日，患者食欲明顯好轉(zhuǎn)，疼痛略減輕，大便每日1次，依照前方繼服7劑。
按語(yǔ)
患者主要以上腹部疼痛為主，疼痛部位為右脅，為肝經(jīng)循行之處，患處質(zhì)硬，有壓痛，為血瘀成積。病屬中晚期，邪氣由氣及血，處理血瘀為治療的重中之重，故治療當(dāng)以活血化瘀為主，方藥中用柴胡引藥入經(jīng)，以莪術(shù)、姜黃、三七、郁金、虎杖等藥活血化瘀止痛。病入中晚期，疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，患者食欲減退，乏力，消瘦，納差，下利，以上為脾虛失運(yùn)，氣機(jī)升降失常之故。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，故方中輔以補(bǔ)益脾氣之品，如白術(shù)、茯苓、黨參、生黃芪等健脾益氣。《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，所以健脾不僅可以補(bǔ)虛，同時(shí)可以防止疾病的傳變或者進(jìn)一步加重，亦可在攻邪過(guò)程中，防止損傷正氣。王老在治療肝病中，重視固護(hù)脾，以脾為一身之氣的根源，五臟六腑的根本，脾就是生命之機(jī)。王老創(chuàng)立基本驗(yàn)方，以肝脾為綱，以氣血為主線。王老認(rèn)為，在疾病進(jìn)展的不同程度，靈活掌握氣血的主次，攻補(bǔ)的次序，在氣則應(yīng)理氣，在血即應(yīng)活血，不能拘泥而不變。中晚期患者雖無(wú)黃疸之癥，但利濕退黃之藥仍需應(yīng)用，目的不在于去黃，而在于清利膽腑濕熱，使邪有去路。王老治病過(guò)程中，不僅善于應(yīng)用引經(jīng)藥，使藥到病所，又重視五臟之間的聯(lián)系，即中醫(yī)的整體觀念，尤其重視固護(hù)中焦脾胃。另外，王老重視臟腑之間的聯(lián)系，關(guān)注陰陽(yáng)之間的轉(zhuǎn)換。其次，王老重視邪氣的出路，在本病利濕后使邪從小便而出。以上觀點(diǎn)是王老治療肝癌效果較好的關(guān)鍵。
溫馨提示：以上僅供醫(yī)界同道參考，臨床還需謹(jǐn)慎使用。本文部分文字和圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，僅供學(xué)習(xí)交流使用，不具有任何商業(yè)用途，版權(quán)歸原作者所有，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
聯(lián)系客服
