中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院營養科營養護師/注冊營養技師/《中國臨床營養網》簽約營養師專業擅長：擅長體重管理及腎臟疾病、代謝性疾病和孕產婦等的營養宣教。我國慢性腎臟病（CKD）患病率約為10.8%，慢性腎臟病進展到終末期腎病后需要依賴透析或腎移植維持生命。不合理的生活方式特別是不合理的膳食結構會加速慢性腎臟病的進展，促進各種并發癥的發生。以下為大家分享的是CKD1~5期非透析患者的營養管理。CKD1~5期非透析患者的整體飲食原則為充足熱量，優質低蛋白，鈉、鉀、磷、維生素平衡膳食。
CKD1~2期非糖尿病患者的營養管理
保證攝入足夠的能量，同時維持健康體重的穩定（體重變化不超過 5%）。超重或肥胖患者鼓勵減肥，使體重控制在正常范圍。①避免高蛋白飲食[蛋白質攝入量>1.3 g/(kg·d)]。②非持續性大量蛋白尿患者推薦每日蛋白質攝入量0.8 g/kg。③大量蛋白尿患者建議每日蛋白質攝入量0.7 g/kg，同時服用酮酸制劑，以減少蛋白質丟失。建議CKD患者限制鈉的攝入，以減少水鈉潴留、降低患心血管疾病的風險。建議早期CKD患者飲食鈉的攝入不超過2.3g/d（即食鹽＜6g/d），且不建議使用含大量鉀鹽的鹽替代品。推薦患有持續性高鉀血癥的CKD 1~2期患者，限制飲食鉀攝入量以保證血鉀在正常范圍。膳食中鉀主要來源于植物性食物，如蔬菜、水果、豆類和菌類，在限鉀飲食時要注意保證每日新鮮蔬果的均衡攝入。鉀易溶于水，蔬菜通過焯水可以去除部分鉀。建議食用豐富的蔬菜和水果來減少機體的凈酸產量，從而減輕患者腎臟損害。CKD 1~2期糖尿病患者的營養管理
1. 能量
攝入充足熱能，推薦每日能量攝入為30~35kcal/kg。肥胖者減少熱量攝入至1500kcal；久坐的老年患者熱量可考慮減少至每日30kcal/kg。
2. 蛋白質
避免高蛋白攝入>1.3 g/（kg·d），建議每日蛋白質攝入量為0.8 g/kg。研究表明成人糖尿病患者每日蛋白質攝入量0.8 g/kg即可維持氮平衡，高蛋白飲食會增加糖尿病患者發生腎功能受損的風險。
鈉攝入量限制在2.3g/d（即食鹽6g/d），但不推薦嚴格限制鈉的攝入（<3g食鹽）。嚴格低鈉飲食（<3g食鹽）可能會降低胰島素敏感性、影響糖代謝[1]。CKD3~5期非糖尿病患者的營養管理
建議CKD3~5期非糖尿病患者每日能量攝入為30~35 kcal/kg，以保障足夠的熱量攝入。另外，考慮到CKD3~5期患者的能量消耗受年齡、性別、去脂體重以及繼發性甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥和慢性炎癥等其他因素影響，建議咨詢醫師和營養師，根據個體差異制定相應的能量攝入標準。2.蛋白質
推薦低蛋白飲食 [0.6g/（kg·d）]或極低蛋白飲食[0.3g/（kg·d）]，聯合補充酮酸制劑，以減少CKD3~5期患者營養不良的發生、降低血磷、延緩腎臟病進展和降低死亡風險。限制飲食中鈉的攝入不超過2.3g/d（即食鹽＜6g/d），以降低血壓、控制容量和降低蛋白尿。建議個體化調整飲食中鉀的攝入以保證血鉀在正常范圍。限制膳食中磷的攝入以維持血磷在正常范圍。當血磷超過目標值時，應限制飲食磷攝入在 800~1000 mg/d，或聯合其他降磷治療措施。同時，磷的攝入量應根據患者個體化實際情況綜合考慮，如營養不良、低磷血癥患者應適當增加磷的攝入量。磷廣泛存在于食物中，主要來源于動物和植物蛋白中的磷和加工食品中的含磷添加劑，飲食稍不注意就可能攝入過量。CKD3~5期 患者常合并骨代謝紊亂和維生素D缺乏。推薦合并礦物質及骨代謝紊亂的 CKD 患者補充維生素D2或D3，來糾正25（OH）D缺乏。CKD3~4期 未接受活性維生素D類似物治療的患者，建議總的元素鈣攝入量為800~1 000 mg/d（包括飲食鈣、鈣劑、含鈣磷結合劑等）以維持鈣平衡[1]。避免CKD患者鈣過量攝入（不超過 2 000 mg/d）[4]，鈣攝入過多會引起異位鈣化，增加CKD患者心血管事件和死亡風險。建議CKD 3~5期非糖尿病患者增加新鮮水果和蔬菜的攝入，以減少機體的凈產酸量。建議CKD3~5期非糖尿病患者通過補充碳酸氫鈉來減少機體凈產酸量，以延緩殘余腎功能下降。建議血清碳酸氫鹽水平維持在24~26mmol/L。合并蛋白質能量消耗風險的CKD3~5期成人非糖尿病患者，需由專科營養師提供個性化營養咨詢，經過營養咨詢仍不能保證足夠能量和蛋白質攝入需求時，建議給予至少3個月的口服營養補充劑。通過口服營養補充仍不能滿足蛋白質及能量需求時，建議給予管飼喂養或腸外營養。CKD3~5期糖尿病患者的營養管理
CKD3~5期糖尿病患者每日能量攝入可參考30~35 kcal/kg，建議由營養師根據患者個體情況進行調整，以確保能量攝入充足，避免蛋白質能量消耗的發生。膳食中碳水化合物是熱量供給的主要來源，建議CKD3~5期糖尿病患者增加全谷物、新鮮蔬菜等低GI食物的攝入以保證充足的熱量。①推薦CKD3~5期糖尿病且代謝穩定的患者每日蛋白質攝入量為0.6g/kg，并每日補充酮酸制劑 0.12g/kg。 ②平衡飲食蛋白結構，適量增加大豆蛋白質的攝入比例（動物蛋白占35%、大豆蛋白占35%，其他植物蛋白占30%），可顯著降低DKD患者尿蛋白水平[1]。3. 液體量
CKD3~5期糖尿病患者根據尿量情況，適當限制及調整液體攝入量。
4. 鈉
推薦CKD3~5期糖尿病患者鈉攝入量<2.3g/d （即食鹽<6g/d）。合并高血壓和水腫的患者更應嚴格限制鈉攝入量，包括限制攝入含鈉高的調味品或食物，如味精、醬油、調味醬、腌制品、鹽浸等加工食品等。
5. 磷、鈣
與CKD3~5期非糖尿病患者一致。
①建議CKD3~5期糖尿病患者個體化調整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。②CKD 3~5 期糖尿病伴高鉀血癥患者應減少飲食中鉀的攝入，經過糾正可逆因素和低鉀飲食后，血鉀仍居高不下者，建議口服降鉀藥物治療以維持患者血鉀在正常范圍。①建議CKD 3~5 期糖尿病患者適當補充缺乏的維生素，如證實葉酸、維生素 C 和維生素 D 缺乏可給予適當的補充。②不建議常規補充維生素E或維生素A，避免增加潛在的毒性反應。①伴有微量元素缺乏引起的相關癥狀或生化指標異常時，可給予補充相對應微量元素。建議伴有高分解代謝或蛋白質能量消耗的患者，考慮給予口服營養補充劑，如果經口補充受限或仍無法提供充足的熱量，建議給予管飼喂食或腸外營養。聯勤保障部隊第903（原117）醫院營養科主任
國家注冊營養師/中國老年醫學會營養與食品安全分會副會長/《中國臨床營養網》專家顧問等職務。
從事臨床工作三十多年，對開展臨床腸內腸外個性化營養支持指導及在老年病、腫瘤等個性化營養干預方面積累了豐富的臨床經驗。在相關的核心雜志發表論文三十余篇，主編專著一本，參編專著四本，主持及參與省市課題6項。
[1]中國醫師協會腎臟內科醫師分會. 中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）［Ｊ］.中華醫學雜志,2021,8（101）:539-559.[2] 胡雯，于康，周春凌.醫療膳食學.第1版.北京：人民衛生出版社，2017.[3]張立實，呂曉華.基礎營養學.第1版.北京：科學出版社，2018.[4]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T557—2017慢性腎臟病患者膳食指導[S/OL].(2017-08-01)[2020-12-01].
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