這是「神希園」的第 49 期原創
咳嗽雖然是一種常見癥狀，也是一種常見疾病，它不僅分寒熱虛實，還分五臟六腑，是一個看似簡單，實則錯綜復雜。在中醫學的世界里，咳嗽的病因病機也相對比較復雜，因此治療起來還須辨別表里寒熱虛實。又加上肺為“嬌臟”，邪氣容易傷及肺臟而難治。因此民間有“良醫難治咳嗽”之說[1]。
要講到古今名醫在治療咳嗽的過程中，所選擇的方劑，無論是經方，還是時方，都有一些奇效良方，成功的治愈了各種各樣的咳嗽病癥。不過，在眾多的止咳方劑中，有一個被稱為可以治療“諸般咳嗽”的方劑，在現代臨床中，使用頻率很高，但凡用對證，往往都能隨手取效。它就是清代名醫程鐘齡所創立的止嗽散。
止嗽散原方原本只有7味中藥，按照《醫學心悟》的原方劑量，全方由“桔梗（炒） 、荊芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各二斤、甘草（炒）十二兩 、陳皮（水洗去白）一斤”等七味中藥組成[2]。這個是散劑，所以全方總劑量和使用方法與湯劑不一樣，散劑的用法是將全方的中藥研為細末，每次取藥末三錢（也就是現代的9克），飯后或者睡前用開水調服。如果是初感風寒的話，可以用生姜煎湯送服。
看到止嗽散的原方劑量這么大，很多人是不是覺得“Oh my god”！但是這個劑量在古代是散劑，類似于現代的一種成藥，按照一定的配比，打成粉之后，每次按量取用，實際上一次用量相當于現代的一包沖劑的量。這樣一轉換思維，是不是覺得合情合理。不過，現代臨床中，止嗽散也有了通用劑量，一般為：桔梗10g、荊芥10g、紫菀10g、百部10g、白前10g、甘草4g、陳皮5g。
對于止嗽散的用途，清代名醫程鐘齡所說的是可以治療“諸般咳嗽”，也就是各種咳嗽都可以使用。那么，止嗽散真的有這么厲害嗎？各種咳嗽可以通治？從現代臨床和藥理研究來看，似乎不假。止嗽散及其加減方，可以治療慢性支氣管炎急性加重期、慢性咳嗽、急性支氣管炎、感冒后咳嗽、過敏性咳嗽、肺癌咳嗽、肺結核慢性咳嗽、小兒肺炎咳嗽、喉源性咳嗽、妊娠咳嗽、肺炎、慢性咽炎等，只要對癥，均可應用[3]。除此之外，還有感染后咳嗽[4]、咳嗽變異性哮喘[5]、上氣道咳嗽綜合征[6]、頑固性干咳[7]、頑固性咳嗽[8]等咳嗽都有良好的效果。
這么看來，止嗽散用于治療“諸般咳嗽”完全是實至名歸，而且將止嗽散作為各種咳嗽的通治方也是可行的。然而，令人意外的事情出現了，就是也有不少醫患使用止嗽散止咳，并沒有啥效果，這又是怎么回事呢？說真的，這是因為這里面還有幾個奧秘很多人沒搞懂，這幾項奧秘沒搞懂，照搬方藥是沒用的，一樣會沒用效果。那么，其中究竟隱藏著什么玄機呢？在這里，我們不妨將謎底大公開。
第一、主藥和劑量不可一成不變
每一個方劑都存在主藥，尤其是由多味中藥組成的復方，一定要搞清楚全方中的重點中藥，重點要突出，還有劑量要跟上。對于止嗽散來說，全方的主藥是紫菀和百部，次主藥桔梗和甘草。紫菀和百部主要是對付咳嗽病癥，而桔梗和甘草，主藥是對付咽喉問題，這個配伍在全方中，完全符合“風邪戀肺”的核心病機。無論全方怎么加減，這四味中藥是不能替代的。
中醫素來都重視中藥的量效關系，因此劑量很重要，紫菀這味中藥，常規劑量為5~10克，但可以根據患者的實際情況增加劑量，一般以15克為宜；百部的常用劑量為，5~9克，但這個劑量更適合兒童，成人劑量，一般以10~18克為宜。桔梗的常用劑量為3~10克，也可以適當調整，以10~15克為宜；甘草的常用量為2~10克，本方中一般以6克為宜。四大主藥的劑量搞清楚了，其他的中藥就按常規劑量即可。
第二、兼證和加減不能差點感覺
對于止嗽散的主證是什么？自然是“風邪戀肺”，主證的臨床表現為“咳嗽咽癢，咳痰不爽，舌苔淡白，脈浮緩”[9]，然而，止嗽散的臨床用途，完全可以突破主證，因此，有很多兼證，也可使用，比如風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺、痰濕蘊肺、痰熱壅肺、肺脾氣虛、肺陰虧虛、肝火犯肺、瘀血阻肺等兼證，均可使用止嗽散加減進行治療[10]。那么，這么多兼證，該如何加減？這還真是一門學問，差點感覺可不行。
對于止嗽散常見的這九大兼證，常規的加減法是這樣的[10]：風寒襲肺，可以酌情加入麻黃、杏仁、款冬花，或者防風、蘇葉、生姜；風熱犯肺，可以酌情加入薄荷、黃芩、桑白皮，或者金銀花、連翹、桑葉；風燥傷肺，可以酌情加入沙參、麥冬、玄參，或者桑葉、杏仁、前胡；痰濕蘊肺，可以酌情加入半夏、茯苓、白術，或者紫蘇子、白芥子、萊菔子；痰熱壅肺，可以酌情加入黃芩、桑白皮、全瓜蔞，或者魚腥草、知母、浙貝母；肺脾氣虛，可以酌情加入黃芪、白術、防風，或者太子參、茯苓、半夏；肺陰虧虛，可以酌情加入沙參、麥冬、杏仁，或者玄參、玉竹、五味子；肝火犯肺，可以酌情加入黃芩、梔子、桑白皮，或者半夏、柴胡、海蛤粉；瘀血阻肺，可以酌情加入白茅根，丹參，仙鶴草，或者白及、桃仁、紅花。
對于兼證的加減法，《醫學心悟》中還記載的有三種兼證，一個是暑濕蘊肺，一個腎氣虧虛，還有一個是久咳傷正。如果是暑濕蘊肺，可以用止嗽散加黃連、黃芩、天花粉；如果是腎氣虧虛，可以用止嗽散去荊芥加知母、貝母并佐以萎蕤胡桃湯；如果是久咳傷正，用止嗽散合五味異功散[2]。
第三、兼癥和加減不要太過隨意
兼癥其實是最捉摸不定的，誰知道這個病癥會有哪些兼癥（或然證）？然而，在臨床中，還真猶如大千世界，無奇不有。因此各種各樣的兼癥，都可能會出現，因此，對于兼癥的處理，尤其不能太過隨意。
一般來說，兼有喘息的，可以加麻黃、杏仁、地龍；兼有咽喉不利的，可以加蟬衣、僵蠶、射干；伴聲音嘶啞的，可以加蟬衣、木蝴蝶、僵蠶；兼鼻塞流涕的，可以加蒼耳子、辛夷、白芷；兼干咳少痰的，可以加浙貝母、全瓜蔞、款冬花；兼胸脘痞悶的，可以加全瓜蔞、枳殼、柴胡；兼痙咳的，可以加僵蠶、全蝎、蜈蚣；兼夜間咳嗽，可以加木蝴蝶、僵蠶、蟬衣；兼納呆腹脹的，可以加焦三仙、雞內金、烏梅；兼失眠的，可加遠志，酸棗仁、茯神；兼嘔吐的，可以加烏梅、生姜、半夏[10]。
除此之外，咳嗽還有諸多兼癥，比如頭痛，可以加蔓荊子、羌活、藁本；兼咽喉痛并夾有乳娥者，加板藍根、射干、牛蒡子；兼鼻衄，去炒荊芥、桔梗，加白茅根、藕節；兼便秘，加大黃、火麻仁[8]；兼大便干燥，可加全瓜蔞或瓜蔞仁[11]。
止嗽散在臨床中的用途的確很好，治療各種咳嗽，也是名不虛傳。而且，現代藥理研究也證實，止嗽散具有鎮咳、化痰、平喘等作用[10]。對于兼證和兼癥，如何加減，通過上面的梳理，基本上可以明了；然而，還有一種叫做兼病的也需要注意，一般來說，咳嗽最常見的兼病，主要有兩種，一種是兼哮喘，臨床上可以加入地龍、杏仁、黃連、黃芩、紫草等中藥[12]；還有一種是兼鼻炎，臨床上可以加入蟬蛻、地龍、烏梅、銀柴胡、五味子、紫河車等中藥[13]。
由此可見，即便是手拿千古良方，也要會用才行，要不然，依然不能隨手取效。止嗽散的確是可以作為各種咳嗽的通用方，但如果它的這三大奧秘沒有搞清楚，那也終將是“百無一用”。古人曾說，“醫學一年，醫在眼前；醫學十年，醫在天邊”，也就是說，中醫的博大精深和萬千奧秘，都不是“淺學所能窺造”的。
參考文獻
END
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1.科普觀點僅供參考，身體不適請前往醫院就醫。
2.中醫講究辨證施治，切勿按圖索驥、盲目試藥。
