關(guān)鍵詞：PD-L1；尿路上皮癌
作為全球范圍內(nèi)的腫瘤學(xué)界盛會，每年的ESMO年會上都會有一些重磅研究結(jié)果同步發(fā)表在頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。今年，“拔得頭籌”的是一項(xiàng)題為“阿維魯單抗（avelumab）維持治療用于晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌（UC）”的研究（ESMO摘要號699O，口頭報(bào)告時(shí)間9月19日），于9月18日在NEJM全文發(fā)表。
▲研究封面截圖（來源：NEJM）
▲總體人群和PD-L1陽性人群的總生存期（來源：NEJM）
▲總體人群和PD-L1陽性人群的無進(jìn)展生存期（來源：NEJM）
▲不良事件統(tǒng)計(jì)（來源：NEJM）
溫機(jī)靈，上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院泌尿外科。
副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，美國圣母大學(xué)訪問學(xué)者。學(xué)術(shù)任職：上海市醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會青年委員，上海市泌尿外科臨床質(zhì)量控制中心質(zhì)控督查專家，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會泌尿男科專業(yè)委員會委員。擅長泌尿系腫瘤腹腔鏡手術(shù)、前列腺增生及泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)。
JAVELIN Bladder 100研究作為一項(xiàng)重磅研究，在ESMO年會期間同步發(fā)表在頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上，這也是近年來免疫治療在尿路上皮癌取得的突破性進(jìn)展的一個縮影。
轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的一線治療是以鉑類為主的化療，近年來，免疫治療也取得了突破性的進(jìn)展。但在臨床工作中，往往會碰到以下問題：1、免疫治療效果確切，甚至已有研究表明其可作為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的一線治療，是否無需化療直接免疫治療？2、在化療之后是否需要其他治療方案維持治療？3、免疫治療和化療是同時(shí)進(jìn)行還是序貫進(jìn)行？從這項(xiàng)研究中，我們可以得到很多的相關(guān)信息。
KEYNOTE 052研究（Pembrolizumab單藥）、IMvigor 210研究（Atezolizumab單藥）、Imvigor 130研究（GC聯(lián)合atezo/聯(lián)合安慰劑/atezo單藥，1:1:1隨機(jī)）均對免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的一線治療進(jìn)行了探討，單藥治療ORR率均達(dá)到23%左右，但在Imvigor 130研究中，標(biāo)準(zhǔn)的GC治療方案或者GC聯(lián)合atezo方案，其ORR率達(dá)到44%和47%，因此，筆者認(rèn)為，GC方案仍然是治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的基準(zhǔn)治療，如果患者可以耐受以鉑類為主的化療，首先應(yīng)該對患者進(jìn)行化療。臨床工作也發(fā)現(xiàn)有的轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者不用化療而直接采用免疫治療（非鉑類不能耐受原因），其疾病進(jìn)展迅速。JAVELIN Bladder 100研究取得成功，其入組選擇（在標(biāo)準(zhǔn)GC方案化療4-6個周期后，疾病無進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者）也是其中一個因素。
而在化療之后，患者采取哪種治療方案維持，這是醫(yī)生和患者共同關(guān)心的。JAVELIN Bladder 100研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)GC方案化療4-6個周期后，患者尿路上皮癌無進(jìn)展，繼續(xù)使用阿維魯單抗（avelumab）維持治療，與對照組相比，中位OS顯著延長（21.4 vs 14.3個月)，總體人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31% （HR，0.69; 95% CI: 0.56~0.86; P=0.001）。因此，在標(biāo)準(zhǔn)的GC方案化療有效的情況下，應(yīng)該繼續(xù)采用阿維魯單抗（avelumab）維持治療，可以給患者帶來更好的益處。
免疫治療和化療是否可以同時(shí)進(jìn)行？我們可以在Imvigor 130研究中看到，GC聯(lián)合atezo/atezo單藥兩組患者，其3-4級的治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為81% vs 15%；除了臨床試驗(yàn)研究，在臨床工作中，也有這種同時(shí)進(jìn)行的嘗試，但部分患者出現(xiàn)了較大的副反應(yīng)。從理論上說，化療具備廣泛的免疫致敏作用，并可耗盡免疫抑制細(xì)胞，如化療和免疫治療同時(shí)進(jìn)行，可能會出現(xiàn)毒性累積或交叉耐藥，影響患者安全性和療效，另外，對醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。因此，在JAVELIN Bladder 100研究中，一線化療末次給藥后，間歇4-10周，再使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)行序貫維持治療，可增強(qiáng)抗腫瘤活性，同時(shí)避免潛在的相互作用，安全性得到提升，這種治療方案也是目前臨床上最為安全的方案之一。
參考資料：
1# Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma [published online ahead of print, 2020 Sep 18]. *N Engl J Med*. 2020;10.1056/NEJMoa2002788.
