抗凝治療是預(yù)防房顫相關(guān)栓塞非常有效的措施！
迄今有大量循證研究表明，口服抗凝藥能有效降低房顫患者2/3的卒中風(fēng)險(xiǎn)，并得到國內(nèi)外指南的Ⅰ類推薦。
目前國內(nèi)市面上常用的口服抗凝藥分為兩大類，即傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑（VKA）和非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。
VKA主要是華法林。
而NOAC目前包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。
時(shí)隔3年，近日《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（2021）》正式發(fā)布，為房顫卒中預(yù)防策略提供了有價(jià)值的指導(dǎo)。
優(yōu)先推薦華法林用于中、重度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的心房顫動患者抗凝，亦可用于其他有抗凝適應(yīng)證的心房顫動患者。（推薦等級Ⅰ；證據(jù)級別A）
薈萃研究表明，華法林可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降64%，每年發(fā)生卒中的絕對危險(xiǎn)度降低2.7%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%。
雖然華法林的抗凝療效確切，但該藥應(yīng)用也有一定局限性，因不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大且有效治療窗較窄，故其抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，應(yīng)在用藥過程中定期監(jiān)測凝血功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。
華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，反映抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)常用INR的范圍來表示；反映抗凝穩(wěn)定性的指標(biāo)常用治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TTR）表示。
臨床研究證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0時(shí)，華法林可有效預(yù)防房顫卒中事件，且并不明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。
如果INR<2.0，出血并發(fā)癥少，但卒中預(yù)防作用顯著減弱。
INR>4.0時(shí)，則出血并發(fā)癥顯著增多，而進(jìn)一步降低卒中事件的作用增加有限。
因此目前華法林用于房顫抗凝大多采用INR為2.0~3.0。
應(yīng)用華法林時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整劑量，使其盡量維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。
TTR是反映華法林抗凝治療穩(wěn)定性的指標(biāo)。一般情況下，TTR>70%時(shí)，抗凝作用是有效且安全的。
INR維持在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間越長，華法林抗凝效果越明顯，安全性亦越高，療效越穩(wěn)定。故以盡量提高TTR到規(guī)定范圍，增加其治療有效性和安全性。
華法林起始劑量為2.0~3.0 mg/d，2~4天起效，多數(shù)患者在5~7天達(dá)治療高峰，因此在開始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測INR 1~2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后（連續(xù)3次INR均在監(jiān)測窗內(nèi)），每月復(fù)查1~2次。
INR為2.00~3.00時(shí)華法林劑量不變；
當(dāng)INR為1.51~1.99時(shí)，將每周總劑量增加10%；
當(dāng)INR<1.50時(shí)，將每周總劑量增加15%；
當(dāng)INR為3.01~4.00時(shí)，將每周總劑量減少10%；
當(dāng)INR為4.00~4.99時(shí)，建議先暫停1天，再將每周總劑量減少10%；
當(dāng)INR為5.00~8.99時(shí)，建議暫停華法林至INR下降到目標(biāo)范圍后，再啟動華法林抗凝，并將每周總劑量減少15%。
隨著新一代抗凝藥物的研發(fā)和陸續(xù)應(yīng)用于臨床，房顫抗凝治療從VKA時(shí)代步入了NOAC時(shí)代。
NOAC具有良好的有效性和安全性，使用過程中不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能。相比華法林，患者服用NOAC的依從性更好，停藥率更低。結(jié)合不同的臨床實(shí)際情況，NOAC的使用應(yīng)審慎把握適應(yīng)證與禁忌證。
合并機(jī)械瓣置換術(shù)以及中、重度二尖瓣狹窄的房顫為NOAC明確的禁忌證。
因缺乏臨床RCT證據(jù)，故不推薦妊娠期婦女及兒童使用NOAC。
對于高齡（≥80歲）、腎功能受損以及存在其他出血高危險(xiǎn)因素者需相應(yīng)減少NOAC劑量（表7），避免引起嚴(yán)重出血事件。
對于終末期腎衰竭或已經(jīng)依賴透析的患者，因NOAC的RCT均已排除這些患者，是否對其進(jìn)行抗凝治療以及選擇NOAC還是維生素K拮抗劑（VKA）進(jìn)行抗凝，要根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化治療方案。
直接凝血酶抑制劑希美加群曾因發(fā)生肝損傷而撤市，因此推測NOAC可能都會導(dǎo)致藥物性肝損傷。
對于已接受NOAC 進(jìn)行抗凝治療的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能,及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。
輕到中度的其他瓣膜疾病（如主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流等）被納入NOAC的RCT研究，其有效性和安全性與無心臟瓣膜疾病的患者總體一致。
合并房顫可進(jìn)一步增加肥厚型心肌病（HCM）患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏對NOAC在HCM患者中的直接評價(jià)。根據(jù)現(xiàn)有觀察性研究結(jié)果，NOAC在HCM合并房顫的患者中使用似乎是安全有效的。
有時(shí)需要調(diào)整抗凝藥，如何實(shí)現(xiàn)不同抗凝藥之間的安全轉(zhuǎn)換呢？
INR≥3：延遲給予NOAC。
開始給予VKA，同時(shí)繼續(xù)使用NOAC（如果之前使用艾多沙班，減為半量）。
INR>2：停用NOAC，1天后復(fù)測INR。
停用普通肝素2~4小時(shí)后開始服用NOAC。
在最后一次服用NOAC后12小時(shí)（NOAC，每日2次）~24小時(shí)（NOAC，每日1次）開始啟用普通肝素（如果有急性冠脈綜合征等指征可更早啟用）。
需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)由NOAC轉(zhuǎn)換為VKA時(shí)，由于VKA起效較慢，需要同時(shí)使用NOAC與VKA一段時(shí)間直至INR達(dá)標(biāo)。
為避免NOAC對INR檢測產(chǎn)生影響，應(yīng)在下一劑NOAC服藥前監(jiān)測INR。
NOAC轉(zhuǎn)換為腸道外或皮下注射抗凝血劑時(shí)，普通肝素或低分子肝素可在下一次應(yīng)用NOAC前進(jìn)行注射。
如合并有急性冠脈綜合征等相關(guān)指征，則可提前給藥 。
總之，房顫容易導(dǎo)致卒中等栓塞性事件的發(fā)生，因而抗凝治療對于房顫患者至關(guān)重要。
房顫抗凝，不但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇抗凝藥，重視不同抗凝藥之間的安全轉(zhuǎn)換，而且需要全過程管理。
小循 整理
參考資料：
1. 心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（2021）
2. 心房顫動基層診療指南（2019年）
3. 中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）
