無糖飲料并不是一無是處
無糖飲料指不含糖的或添加甜味劑的飲料，之前給大家講過（對無糖甜飲料的“期待”與“失望”：Why & How），添加了甜味劑的“無糖”飲料也會危害健康，其害處相對于含糖飲料減少一半。那么，這種無糖飲料是否真的一無是處呢？發表于《美國醫學會雜志》（NEJM）上的一項薈萃分析，給我們提供了高質量的證據。
圖1 證據金字塔（從下到上的證據強度越來越高）
薈萃分析又叫Meta-Analysis，它處于循證醫學證據金字塔的最頂端（圖1）。大家都知道現在比較火的“元宇宙”叫Metaverse。薈萃分析是把世界上可獲得的最好的隨機對照研究證據放到一起進行綜合分析。最上面第二層是隨機對照研究（RCT），它是一個因果關系驗證，在很好的控制下，隨機入組研究產生的證據。第三層是隊列研究（Cohort），它是從因到果的研究。還有一個叫病例對照研究（Case Control），它是從果到因，從結果推導出相關因素的研究。下面是病例串研究（Cross Sectional）、個案報道研究（Case Reports and Series）。接下來是專家觀點（Iedas,Opinions,Editorials），專家觀點在證據金字塔的下層。再往下是動物研究（Animal Research）以及體外實驗（Invitro “test tube” research）。
今天跟大家分享的薈萃分析研究在證據金字塔的最頂端，屬于高質量的研究證據。這項研究薈萃了17個RCT研究，其中包括24個試驗，用低熱量或無糖飲料替代含糖飲料的研究是12個，無糖飲料替代水的是9個，水替代含糖飲料的是3個，共包含1773名參與者，平均年齡33歲，試驗持續至少兩周。
低糖或無糖飲料組[飲用低熱量或無熱量的甜飲料（Low- and No-Calorie Sweetened Beverages）]的參與者平均每天飲用1000 ml無糖飲料，含糖飲料組（Sugar-Sweetened Beverages）平均每天飲用1000 ml含糖飲料，飲用水的一組是平均每天飲水580 ml。三組隨機對照分配進行薈萃分析。
無糖飲料替代含糖飲料
表1 低糖或無糖飲料（LNCSB）替代含糖飲料（SSB）
表1是低糖或無糖飲料替代含糖飲料的研究。從表1中可以看出，在脂肪指標方面，低糖或無糖飲料相比含糖飲料能夠顯著減輕體重、BMI和體脂含量。表1中豎虛線左邊的黑色方塊代表低糖或無糖飲料產生益處，虛線右邊的方塊代表產生害處，可以看到低糖或無糖飲料組的糖化血紅蛋白和血胰島素水平升高，會增加糖尿病的風險。對于血脂的影響，特別是甘油三酯、總膽固醇，低糖或無糖飲料代替含糖飲料也有好處。對于血壓，包括舒張壓和收縮壓也有好處。對肝功能似乎也有保護的趨勢，包括AST/ALT有降低的作用。相對來說，含糖飲料對肝臟有很大的損害。
表2 水替代含糖飲料
表2是用水替代含糖飲料。用低糖或無糖飲料代替含糖飲料，在降低風險方面有優勢，同時也會產生害處。但是，當用水代替含糖飲料時，幾乎所有的方塊處于中間狀態或向左邊偏移。其中，可以看到水對BMI有比較好的降低作用，對糖化血紅蛋白、血胰島素也有降低作用。另外，對血脂、肝功能、血壓（特別是舒張壓）、降低尿酸也有益處。所以，用水來代替含糖飲料，幾乎沒有害處。
表3 低糖或無糖飲料代替水
表3是用低糖或無糖飲料替代水。低糖或無糖飲料與水比較，對降低體重作用似乎更加明顯，同時對糖化血紅蛋白有升高作用。血胰島素的濃度顯著增高，支持水更有益處。在血脂和血壓方面，兩者的效果相似，但低糖或無糖飲料能顯著降低收縮壓。對于尿酸水平沒有顯著影響。
低糖或無糖飲料對健康是有害的，但如果把它作為含糖飲料的替代品，似乎還有一些益處。這相當于一個不太壞的壞蛋和一個非常壞的壞蛋去比較，它似乎更好一些，特別是對于控制體重、減輕肝功能損害，對于血脂的增高、尿酸的增高等，有降低風險的作用。但是與水相比，低糖或無糖飲料對糖尿病的一系列風險因素，包括糖化血紅蛋白、血胰島素水平都有增高的作用。
水是最安全的，但是研究結果中有一點讓我們非常吃驚，與含糖飲料比較，水對糖尿病的幾個風險因素（糖化血紅蛋白和血胰島素）有加重的作用，比含糖飲料有更加明顯的害處。上一次我們介紹過低糖飲料（對無糖甜飲料的“期待”與“失望”：Why & How），飲料中添加的甜味劑可以刺激甜味受體，直接刺激胰島分泌胰島素，讓我們的大腦產生困惑，直接通過神經反射產生更強的胰島素，同時讓腸道中的甜味受體也產生胰島素。
科學的本質
在這里我們應該一分為二的看。低糖飲料與含糖飲料相比有一些優勢，特別是在控制體重方面。我們忠實地來解讀這些科學的發現，科學的本質是什么？第一是追求真理，第二是尊重事實、尋找證據，第三是循證驗證，還有就是批判的精神、質疑的精神、研究結果的可重復性。再有就是可用數字來表達，科學規范地實施研究設計、管理、數據采集及分析，用統計學的語言來表達結果。科學是不斷革命、自我革命、自我否定，不斷進化、不斷創新的過程?？茖W不講民主，只認證據，只忠實的描述事實，追求真理。
02
小結
圖2
無糖飲料替代含糖飲料
低糖或無糖飲料相對于含糖飲料，對控制體重、BMI和降低體脂有顯著優勢，但是會促進糖化血紅蛋白和血胰島素水平增高，這是無糖飲料的最大隱患。對控制血脂的作用相對較好，包括甘油三酯和高密度脂蛋白。對血壓控制、降低肝功能損害也有優勢。無糖飲料對血尿酸也有降低的趨勢。
水替代含糖飲料
用水來替代含糖飲料，它們在體重控制和體脂方面相似，飲水可以降低BMI。但是水對糖化血紅蛋白、血糖和血胰島素有益處，血胰島素水平降低明顯。對降低甘油三酯和高密度脂蛋白也有優勢。對控制收縮壓似乎沒有影響，但對舒張壓的控制有優勢。在肝功能損害方面，飲水可以降低ALT（谷丙轉氨酶）水平。血尿酸水平也有降低趨勢。
無糖飲料替代水
如果用無糖飲料代替水，它在控制體重方面的效果相對更好，但是對糖化血紅蛋白和血胰島素的作用處于劣勢。無糖飲料可以激發胰島產生過多的胰島素。高胰島素血癥實際上是很多疾病的罪魁禍首，包括肥胖、肝功能損害、炎癥、腫瘤等。在其他方面，無糖飲料和水的作用相當。
所以，低糖或無糖飲料并不是一無是處，要看跟誰去比較。如果跟含糖飲料比較，它在降低體重、保護肝臟、降低血脂，甚至降低尿酸方面相對有利。但是，如果與水進行比較，低糖或無糖飲料依然會顯著增高糖尿病相關風險因素。如果很難戒掉糖，以添加甜味劑的飲料代替，也會有增加糖尿病的風險。
最好的方法最終還是要過渡到飲用水，水是我們生命的必需品，而無糖飲料、含糖飲料不是生命必需的，甚至都不算食物。低糖或者無糖飲料雖然也有一定作用，但是我們還是需要回歸到大自然。水是生命之源。
參考文獻：Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2022;5(3):e222092. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.2092
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