趙天才 ＊
張仲景非常重視誤診、 誤治， 在《內(nèi) 經(jīng)》“治未病”思想指導(dǎo)下， 將病源性疾病和醫(yī)源性疾病的防治緊密結(jié)合起來， 把治法禁忌證、 誤治后的變證及其治療、誤治變證的預(yù)后、 方藥使用禁忌證、 方藥誤用變證等內(nèi)容有機(jī)地融合在《傷寒論》和《金匱要略》諸多病證的辨證論治過程之中。 其所述誤治的內(nèi)容涉及誤汗、 誤吐、 誤下、 誤利小便、 誤火攻等引起的病變及后果， 并以之警示后學(xué)。
現(xiàn)根據(jù)自己的學(xué)習(xí)體會(huì)和感悟， 并參考《傷寒論手冊(cè)》 ［2］ 與《金匱要略手冊(cè)》 ［3］ 相關(guān)論述， 就《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)誤治的內(nèi)容探析如下，以期能對(duì)初涉臨床的中醫(yī)、 中 西醫(yī)結(jié)合人員 提高中醫(yī)臨床思維能力和鑒別診斷能力、 減少或防止誤診誤治等有所裨益。
1 《傷寒論》和《金匱要略》所述誤治概況在不剔除兩書雷同論述， 以及同一條文中 有多種誤治記載分別統(tǒng)計(jì)的情況下， 《傷寒論》 中記載誤治的條文多 達(dá) 168 條， 《金匱要略》 中 有 31條。 具體可分為以下幾種情況。
1． 1 有關(guān)誤治的論述
1． 1． 1 原文明訓(xùn)
在《傷寒論》和《金匱要略》中，張仲景明確指出某些證候?yàn)椤皦牟 ?“醫(yī)之過” “誤也”“為逆”“治逆” “反”等情況者有 33 條。 如《傷寒論》第 16 條曰: “太陽病三日， 已發(fā)汗， 若吐、 若下、若溫針， 仍不解者， 此為 壞病， 桂枝不中 與之也。 觀其脈證， 知犯何逆， 隨證治之。” 第 29 條明確指出: “傷寒， 脈浮， 自 汗出， 小便數(shù)， 心煩， 微惡寒， 腳攣急， 反與桂枝欲攻其表， 此誤也。 得之便厥， 咽中干， 煩躁吐逆者， 作甘草干姜湯與之， 以復(fù)其陽。”第 120 條云: “太陽病， 當(dāng)惡寒發(fā)熱， 今自 汗出， 反不惡寒發(fā)熱， 關(guān)上脈細(xì)數(shù)者， 以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者， 腹中饑， 口 不能食; 三四日 吐之者，不喜糜粥， 欲食冷食， 朝食暮吐， 以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。” 《金匱要略· 百合狐惑陰陽毒病脈證治》篇曰: “百合病， 見于陰者， 以陽法救之; 見于陽者， 以陰法救之。 見陽攻陰， 復(fù)發(fā)其汗， 此為逆; 見陰攻陽， 乃復(fù)下之， 此亦為逆。”
1． 1． 2 原文暗寓
即仲景雖未明言誤治， 但分析原文可知， 誤治實(shí)寓其中， 此類條文占誤治內(nèi)容的多數(shù)。 如: 《傷寒論》第 380 條指出: “傷寒， 大吐大下之， 極虛， 復(fù)極汗者， 其人外氣怫郁， 復(fù)與之水，以發(fā)其汗， 因得噦。 所以然者， 胃中虛冷故也。” 從本條所述的治療經(jīng)過和病情演變來看， 此為一誤再誤， 陽氣大傷， 表氣郁遏不舒， 胃 氣虛寒致噦之證。 又如《傷寒論》第 103 條說: “太陽病， 過經(jīng)十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡證仍在者， 先與小柴胡湯; 嘔不止， 心下急， 郁郁微煩者， 為 未解也， 與大柴胡湯下之愈。” 從該條“過經(jīng)” “反” “仍在”“嘔不止”等語氣來看， 提示在未下之前就已經(jīng)是小柴胡湯證了。 少陽病法當(dāng)和解， 禁用汗、 吐、下諸法， 今醫(yī)者反二三下之， 顯屬誤治。
參照《金匱要略· 百合狐惑陰陽毒病脈證治》篇“百合病， 不經(jīng)吐、下、發(fā)汗， 病形如初者， 百合地黃湯主之”的論述， 分析該篇“百合病， 發(fā)汗后者，百合知母湯主之”“百合病， 下之后者， 滑石代赭湯主之”“百合病， 吐之后者， 用后方主之(百合雞子湯) ”三條， 分別屬百合病誤用汗、 吐、 下法之后的救誤療法。
1． 1． 3 方證反推
即從治療所用方藥來看， 反推其理， 則屬誤治無疑。 如《傷寒論》第 62 條曰: “發(fā)汗后， 身疼痛， 脈沉遲者， 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。” 分析此條， 桂枝新加湯益氣養(yǎng)營補(bǔ)虛， 又解太陽未盡之邪， 屬扶正祛邪， 表里雙解之劑， 汗后身疼痛等癥不除， 脈由浮變?yōu)槌吝t， 則說明此為太陽病發(fā)汗太過， 損傷氣營， 筋脈失養(yǎng)所致。 他如第 66 條“發(fā)汗后， 腹脹滿者， 厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”， 第 68 條“發(fā)汗， 病不解， 反惡寒者， 虛故也， 芍藥甘草附子湯主之”等，亦屬此類。
1． 1． 4 證候體現(xiàn)
即從證候的轉(zhuǎn)變來看， 病情發(fā)生了變化， 則體現(xiàn)出以前治法有誤。 如《傷寒論》第 71 條曰: “太陽病， 發(fā)汗后， 大汗出， 胃 中 干， 煩躁不得眠， 欲得飲水者， 少少與飲之， 令胃 氣和則愈; 若脈浮， 小便不利， 微熱消渴者， 五苓散主之。”
本條所述證候?yàn)樘柌“l(fā)汗后形成的“胃 津不足證”與“太陽蓄水證”。 太陽病本當(dāng)發(fā)汗而使邪去病解， 但從汗后的證候表現(xiàn)及“大汗出”分析， 是違反了麻黃湯、桂枝湯方后“覆取微似汗” “不可令如水流漓”之告誡， 汗不如法， 致大汗出之誤。 又如
《傷寒論》第 212 條曰: “傷寒， 若吐、若下后， 不解，不大便五六日， 上至十余日， 日 晡所發(fā)潮熱， 不惡寒， 獨(dú)語如見鬼狀。 若劇者， 發(fā)則不識(shí)人， 循衣摸床， 惕而不安， 微喘直視， 脈弦者生， 澀者死。 微者， 但發(fā)譫語者， 大承氣湯主之。” 本條“不惡寒”，說明表證已罷; 多日 不大便、“日 晡所發(fā)潮熱”、語言錯(cuò)亂、神識(shí)不清等， 則屬陽明腑實(shí)之征。 由此分析， 此為傷寒表證， 誤用吐法或下法之后， 津液大傷， 表邪入里， 內(nèi)傳陽明， 邪氣化熱化燥， 導(dǎo)致熱結(jié)成實(shí)之證。
1． 2 誤治分類
1． 2． 1 誤汗
《傷寒論》 中誤用汗法(含汗不得法) 的論述有 57 條， 《金匱要略》中論及誤汗者有 8條。 如《傷寒論》第 64 條曰: “發(fā)汗過多， 其人叉手自冒心， 心下悸， 欲得按者， 桂枝甘草湯主之。” 此條論述因發(fā)汗太多， 損傷心陽而心悸的證治。 第20 條曰: “太陽病， 發(fā)汗， 遂漏不止， 其人惡風(fēng)， 小便難， 四肢微急， 難以屈伸者， 桂枝附子湯主之。” 論述了因太陽病發(fā)汗太過致陽虛漏汗不止且表邪不解的證治。 第 185 條云: “本太陽初得病時(shí)， 發(fā)其汗， 汗先出不徹， 因轉(zhuǎn)屬陽明也。” 此論太陽病初始雖發(fā)汗但汗出不透徹， 表邪不能隨汗出而宣散， 邪氣郁閉不解， 入里化熱化燥而病轉(zhuǎn)陽明。 《金匱要略· 痙濕暍病脈證治》篇曰: “太陽病， 發(fā)汗太多，因致痙”“夫風(fēng)病， 下之則痙， 復(fù)發(fā)汗， 必拘急。”
1． 2． 2 誤吐
《傷寒論》中誤用吐法的論述有 16條， 《金匱要略》 中 論及誤吐者有 3 條。 如《傷寒論》第 249 條曰: “傷寒吐后， 腹脹滿者， 與調(diào)胃 承氣湯。” 此為表證誤用吐法傷耗津液， 邪氣入里化熱化燥而成陽明燥熱腹?jié)M證。 第 67 條指出: “傷寒， 若吐、若下后， 心下逆滿， 氣上沖胸， 起則頭眩，脈沉緊， 發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)， 身 為振振搖者， 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。” 此為太陽傷寒表證， 誤用涌吐或苦寒攻下之法， 傷及陽氣， 脾陽虛弱， 溫運(yùn)失司， 水停心下， 濁陰上逆的證候。
1． 2． 3 誤下
《傷寒論》中誤用下法的論述達(dá) 73條之多， 《金匱要略》 中 論及誤下者有 13 條。 如《傷寒論》第 21 條曰: “太陽病， 下之后， 脈促、胸滿者， 桂枝去芍藥湯主之。” 此為太陽病誤用下法致表邪不解， 胸陽不振的證治。 第 107 條指出: “傷寒八九日， 下之， 胸滿煩驚者， 小便不利， 譫語， 一身盡重， 不可轉(zhuǎn)側(cè)者， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之。” 此為傷寒誤下， 邪傳少陽兼心神逆亂的證治。 《金匱要略· 黃疸病脈證并治》篇曰: “酒疸下之， 久久為黑疸， 目 青面黑， 心中如噉蒜薺狀， 大便正黑， 皮膚爪之不仁， 其脈浮弱， 雖黑微黃， 故知之。” 此條論述了酒疸誤下變?yōu)楹陴愕淖C候。
1． 2． 4 誤清
《金匱要略· 黃疸病脈證并治》篇曰: “黃疸病， 小便色不變， 欲自 利， 腹?jié)M而喘， 不可除熱， 熱除必噦。 噦者， 小半夏湯主之。” 此為將脾胃陽虛之寒濕發(fā)黃證(陰黃證) ， 誤作濕熱發(fā)黃證而誤用梔子、大黃等苦寒清熱之劑， 傷及脾胃陽氣使胃氣上逆而見噦逆等病癥。
1． 2． 5 誤利小便
《傷寒論》中有兩條論述， 如第179 條云: “少陽陽明者， 發(fā)汗利小便已， 胃中燥煩實(shí)， 大便難是也。”第 181 條指出: “問曰: 何緣得陽明病? 答曰: 太陽病， 若發(fā)汗、 若下、 若利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因轉(zhuǎn)屬陽明。”
1． 2． 6 誤火攻
《傷寒論》 中 有 18 條、 《金匱要略》中有 4 條論及誤用火攻治療。 如《傷寒論》第111 條曰: “太陽病中風(fēng)， 以火劫發(fā)汗， 邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾?失其常度。 兩陽相熏灼， 其身發(fā)黃; 陽盛則欲衄， 陰虛小便難; 陰陽俱虛竭， 身體則枯燥，但頭汗出， 劑頸而還， 腹?jié)M微喘， 口 干咽爛， 或不大便。 久則譫語， 甚者至噦， 手足躁擾， 捻衣摸床。小便利者， 其人可治。” 此條論太陽中風(fēng)誤用火劫發(fā)汗后的變證及預(yù)后。 又如第 116 條云: “微數(shù)之脈， 慎不可灸， 因火為邪， 則為煩逆， 追虛逐實(shí)， 血散脈中， 火氣雖微， 內(nèi) 攻有力， 焦骨傷筋， 血難復(fù)也。 脈浮， 宜以汗解; 用火灸之， 邪無從出， 因火而盛， 病從腰以下必重而痹， 名 火逆也。 欲自 解者，必當(dāng)先煩， 煩乃有汗而解。 何以知之? 脈浮， 故知汗出解。”此條論述陰虛內(nèi)熱證及表證誤用灸法所致的變證。 《金匱要略· 黃疸病脈證并治》 篇曰:“病黃疸， 發(fā)熱煩喘， 胸滿口燥者， 以病發(fā)時(shí)火劫其汗， 兩熱所得。”
火逆證是指火法使用不當(dāng)而造成的變證。 火法是我國古代以火為治療手段的一種物理療法，有灸法、熨法、 熏法、 溫針、 燒針、 火針等多種。 火法具有溫陽散寒， 溫經(jīng)止痛， 活血通痹， 溫通氣血，回陽固脫， 升陽 舉陷等功效， 主要適用 于虛寒陰證， 諸如寒濕痹證、 脘腹冷痛、 虛寒泄利、 遺尿脫肛、亡陽虛脫以及陰證癰瘍等等， 一切陽熱證及陰虛內(nèi)熱證皆當(dāng)禁之。 《傷寒論》中太陽病因火法造成變證的原因: 一是醫(yī)者失察， 將火法誤用于表熱證而致變， 如第 6、113、115 條等; 二是火法雖可發(fā)汗散寒解表， 但某些火法因其發(fā)汗力量過于峻猛，以致火迫劫汗， 損傷機(jī)體正氣而致變， 如 112、117、118 條等。
1． 3 誤治后的變證
就《傷寒論》和《金匱要略》有關(guān)誤治內(nèi) 容的總體情況而言， 誤用汗法， 或吐、下、火攻等治法后， 不論是單獨(dú)誤用某法， 還是先后誤用某幾種治法， 都會(huì)不同程度地耗傷機(jī)體氣、血、津、 液， 損傷臟腑功能; 促使邪氣內(nèi) 傳， 病情發(fā)生改變(如由表入里， 由太陽傳至少陽、 陽明或三陰) ， 或出現(xiàn)壞病(如熱擾胸膈證、結(jié)胸證、痞證、陽虛證、里熱證、亡陽證、亡陰證、火逆證等) ， 導(dǎo)致病情復(fù)雜多變， 或虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜， 治療難度增大， 預(yù)后欠佳或出現(xiàn)危重癥候或死癥。
誤用火法致熱傷血絡(luò)， 可見欲衄、清血、吐血，亦可見其它部位出 血; 熱入陽明， 擾亂心神， 可致躁煩、譫語、 不大便、 腹?jié)M微喘、 手足躁擾、 捻衣摸床; 熱傷筋脈則見身 體枯燥、 腰以下必重而痹; 邪熱傷陰則見小便難、口干咽爛、咽燥等。
2 誤治后變證的處理
2． 1 知犯何逆， 以法治之
《傷寒論》第 16 條曰:“太陽病三日， 已發(fā)汗， 若吐、若下、若溫針， 仍不解者， 此為壞病， 桂枝不中與之也。 觀其脈證， 知犯何逆， 隨證治之。” 第 267 條指出: “若已吐下、 發(fā)汗、溫針， 譫語， 柴胡證罷， 此為壞病， 知犯何逆， 以法治之。” 張仲景針對(duì)太陽病誤治后所導(dǎo)致的各種不同變證提出了“觀其脈證， 知犯何逆， 隨證治之”的治療原則， 針對(duì)少陽病誤治后出 現(xiàn)變證提出 的治則是“知犯何逆， 以法治之”， 二者的精神實(shí)質(zhì)是一致的， 即就是醫(yī)者應(yīng)根據(jù)誤治后病情變化， 具體問題具體分析， 區(qū)別對(duì)待， 反映了 辨證論治精神。此對(duì)于其他各種不同的誤治后變證的處理， 同樣具有指導(dǎo)意義 ［4］ 。
2． 2 詳審細(xì)辨， 積極救誤
從張仲景所論誤治的內(nèi)容分析可見， 對(duì)于誤治后出現(xiàn)的各種變證， 醫(yī)者必須予以要高度重視， 詳審細(xì)辨， 積極救誤， 絕不能一誤再誤， 否則病將難治或危及生命。 如《傷寒論》第 6 條所論太陽溫病的脈癥特點(diǎn)及誤治后的變證， 即是其例。 太陽溫病， 當(dāng)以辛涼透解為法，切記辛溫助熱之劑， 用之則傷津助熱， 形成“風(fēng)溫”變證; 對(duì)此變證仍審證不清， 一逆(指錯(cuò)誤的治療)再逆， 即又經(jīng)誤下后使病情轉(zhuǎn)重， 再經(jīng)誤火后使病情轉(zhuǎn)危， 故 仲 景 告 誡 曰: “一 逆 尚 引 日， 再 逆 促命期。”
再如， 《傷寒論》第 91 條曰: “傷寒， 醫(yī)下之， 續(xù)得下利清谷不止， 身疼痛者， 急當(dāng)救里; 后身疼痛，清便自調(diào)者， 急當(dāng)救表。 救里宜四逆湯， 救表宜桂枝湯。”第 159 條曰: “傷寒服湯藥， 下利不止， 心下痞硬， 服瀉心湯已， 復(fù)以他藥下之， 利不止， 醫(yī)以理中與之， 利益甚。 理中者， 理中焦， 此利在下焦， 赤石脂禹余糧湯主之。 復(fù)不止者， 當(dāng)利其小便。” 此兩條分別論述了傷寒誤下， 致下利清谷不止、 心下痞硬的辨證與治療。
2． 3 辨別表里， 分清主次
對(duì)于誤治后所出現(xiàn)的各種變證要辨別表里， 分清主次， 如辨準(zhǔn)病位表里及何臟何腑、 病性寒熱虛實(shí)、 病情輕重緩急、 復(fù)雜病證的主次關(guān)系等。
如《傷寒論》第 149 條曰: “傷寒五六日， 嘔而發(fā)熱者， 柴胡湯證具， 而以它藥下之， 柴胡證仍在者， 復(fù)與柴胡湯; 此雖已下之， 不為 逆， 必蒸蒸而振， 卻發(fā)熱汗出而解。 若心下滿而硬痛者， 此為結(jié)胸也， 大陷胸湯主之。 但滿而不痛者， 此為痞， 柴胡不中與之， 宜半夏瀉心湯。” 本條是辨柴胡湯證誤下后的三種(柴胡證仍在者、 變成熱實(shí)結(jié)胸證、變?yōu)楹疅徨e(cuò)雜嘔利痞證) 轉(zhuǎn)歸及證治。
對(duì)于表里同病的先后緩急治法內(nèi) 容散見于《傷寒論》和《金匱要略》多篇之中， 仲景據(jù)證確立了先表后里、先里后表、 表里同治三大法則。 其中先表后里為常法， 適用于表里同病而以表證為主為急的病情， 若先里后表則易致表邪內(nèi)陷。 如《傷寒論》第 36 條云: “太陽與陽明合病， 喘而胸滿者，不可下， 宜麻黃湯。” 第 90 條曰: “本發(fā)汗而復(fù)下之， 此為逆也; 若先發(fā)汗， 治不為逆。” 第 106 條指出: “太陽病不解， 熱結(jié)膀胱， 其人如狂， 血自 下， 下者愈。 其外不解者， 尚未可攻， 當(dāng)先解其外; 外解已， 但少腹急結(jié)者， 乃可攻之， 宜桃核承氣湯。”先里后表， 此為表里同病的變法， 適用于表里同病里證急重， 表證輕緩的病情。 如《傷寒論》 第90 條曰: “本先下之而反汗之， 為逆; 若先下之， 治不為逆。”第 124 條曰: “太陽病六七日， 表證仍在，脈微而沉， 反不結(jié)胸， 其人發(fā)狂者， 以熱在下焦， 少腹當(dāng)硬滿， 小便自 利者， 下血乃愈。” 前述《傷寒論》第 91 條亦屬先里后表之治。
表里同治， 亦屬表里同病治療的變法， 適用于表里同病而表證、 里證俱急， 或表證、 里證無明顯偏重， 或單純治表礙里， 單純治里礙表的病情。 如《傷寒論》第 43 條曰: “太陽病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚樸杏子湯主之。” 第 163 條云:“太陽病， 外證未除， 而數(shù)下之， 遂協(xié)熱下利， 利下不止， 心下痞硬， 表里不解者， 桂枝人參湯主之。”第 146 條曰: “傷寒六七日， 發(fā)熱， 微惡寒， 支節(jié)煩疼， 微嘔， 心下支結(jié)， 外證未去者， 柴胡桂枝湯主之。”《金匱要略· 腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇用烏頭桂枝湯治療寒疝兼表證亦屬表里同治 ［5］ 。此外， 《傷寒論》還論述了先補(bǔ)后和法(詳見第100 條) ; 《金匱要略· 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇還論述了“夫病痼疾， 加以卒病， 當(dāng)先治其卒病， 后乃治其痼疾也”的新久同病治則， 《金匱要略· 百合狐惑陰陽毒病脈證治》篇論述了“百合病， 見于陰者， 以陽法救之; 見于陽者， 以陰法救之。 見陽攻陰， 復(fù)發(fā)其汗， 此為逆; 見陰攻陽， 乃復(fù)下之， 此亦為逆”的百合病治則。
臨證對(duì)于較復(fù)雜的病證當(dāng)宗仲景諸法， 舉一反三， 靈活辨治， 否則， 表里主次不分， 汗下先后失序， 病證緩急不辨， 陰證陽證誤判， 則極易誤治而變證百出， 促使病情更為復(fù)雜或加重或轉(zhuǎn)危， 治療更為棘手。
3 臨床如何避免或減少誤診誤治
如何避免或減少誤診誤治， 如何避免或減少醫(yī)源性疾病的發(fā)生， 如何將誤診誤治、 醫(yī)源性疾病帶給患者的損害降至最低程度， 這是值得每一位醫(yī)務(wù)工作者深入思考和重點(diǎn)防范的問題。 誤診誤治和醫(yī)源性疾病， 雖然有許多復(fù)雜的原因， 但其是具體的醫(yī)療過程中產(chǎn)生的。 故加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、重視醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德教育、 提高醫(yī)生的臨床思維能力和診療水平等， 則是避免或減少誤診誤治和醫(yī)源性疾病發(fā)生之關(guān)鍵所在。 因此注意以下幾點(diǎn)， 對(duì)于做好醫(yī)療安全工作、 提升服務(wù)水平將大有裨益。
3． 1 加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)， 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)， 提高 服務(wù)能力
張仲景在《傷寒雜病論· 序》針對(duì)當(dāng)時(shí)某些醫(yī)生草率的醫(yī)療作風(fēng)提出了 尖銳的批評(píng)， 指出: “觀今之醫(yī)， 不念思求經(jīng)旨， 以演其所知， 各承家技， 終始順舊， 省疾問 病， 務(wù)在口 給， 相對(duì)斯須， 便處湯藥。 按寸不及尺， 握手不及足， 人迎、 趺陽， 三部不參; 動(dòng)數(shù)發(fā)息， 不滿五十。 短期未知決診， 九候曾無仿佛; 明堂闕庭， 盡不見察， 所謂窺管而已。 夫欲視死別生， 實(shí)為難矣。”
唐· 孫思邈《備急千金要方· 大醫(yī)精誠》是有關(guān)重視醫(yī)德教育的重要文獻(xiàn)。 它對(duì)鞭策醫(yī)者全心全意為病者服務(wù)， 避免或減少誤診誤治和醫(yī)源性疾病的發(fā)生具有十分重要的意義。加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)， 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)， 提高診療水平， 急病人之所急， 想病人之所想， 努力做到全心全意為病人服務(wù)， 在當(dāng)前社會(huì)矛盾突出、 部分醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下顯得尤為重要。
3． 2 強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練， 不斷改進(jìn)思維方式
臨床思維即臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的具體化， 并由此指導(dǎo)臨床診斷的思維過程。 臨床思維方法的正確與否， 直接影響醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量， 即直接關(guān)系到病人的安危。
《傷寒雜病論· 序》曰: “乃勤求古訓(xùn)， 博采眾方……并平脈辨證。” 此為張仲景的治學(xué)方法。 我們?cè)谡J(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)《傷寒論》《金匱要略》的過程中， 一定要做到深入分析、 全面領(lǐng)悟、 重點(diǎn)掌握張仲景診治疾病的諸多臨床思維方法。 如: 《傷寒論》第 159 條以傷寒誤下后致“下利不止， 心下痞硬”為例， 不僅具體說明對(duì)“下利”證的動(dòng)態(tài)辨證治療過程， 亦分析了一誤再誤的原因， 還指出了中焦與下焦下利的不同用方， 較充分的體現(xiàn)了 中 醫(yī)臨床辨證思維的分析方法。
其他如對(duì)病證的辨析有比較法、 類比法、 鑒別法、排除法、試探法、 觀察法等， 對(duì)方藥的巧妙化裁及煎服方法的靈活多樣， 治療法則的確立與活用等， 都蘊(yùn)藏著豐富的辨證思想與方法。
3． 3 臨證切記仲景教誨， 謹(jǐn)防重蹈誤治覆轍
張仲景除祥論誤治內(nèi) 容外， 還指出 諸多 治療禁忌。如《傷寒論》論述汗法禁忌證有 22 條， 包括桂枝湯禁例、 麻黃湯禁例、 邪已傳里、 少陽病、 少陰病等;論下法禁忌證 21 條， 如太陽病不罷、熱結(jié)在胸不在腹、病在少陽、陽明腹實(shí)未成、 陽虛寒凝、 寒濕在里之發(fā)黃、陰陽俱虛等證; 論吐法禁忌 3 條。 《金匱要略》 論汗法禁忌證者 7 條、 下法禁忌證 3 條、 吐法禁忌 1 條。
大青龍湯屬峻汗之劑， 主治傷寒表實(shí)兼里熱煩躁證， 表里俱實(shí)證才可用之， 故《傷寒論》 第 38條曰: “太陽中風(fēng)， 脈浮緊， 發(fā)熱惡寒， 身疼痛， 不汗出而煩躁者， 大青龍湯主之。 若脈微弱， 汗出惡風(fēng)者， 不可服之。 服之則 厥逆， 筋惕 肉 瞤， 此為 逆也。”第 39 條云: “傷寒脈浮緩， 身不疼但重， 乍有輕時(shí)， 無少陰證者， 大青龍湯發(fā)之。” 仲景在該方后還強(qiáng)調(diào)指出: “溫服一升， 取微似汗。 汗出多者， 溫粉撲之。 一服汗者， 停后服。 若復(fù)服， 汗多亡陽，遂虛， 惡風(fēng)， 煩躁， 不得眠也。”
中國古代即有“前車之覆， 后車之鑒” “前事不忘， 后事之師”之明訓(xùn)。 因此， 學(xué)習(xí)、汲取前賢成功的經(jīng)驗(yàn)固然重要， 但若能對(duì)他人和自 己失敗的教訓(xùn)認(rèn)真加以總結(jié)與反思， 從失誤中汲取教訓(xùn)， 則更能發(fā)人深省， 以免重蹈覆轍。
3． 4 準(zhǔn)確把握病性以祛邪扶正， 勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤
張仲景在《金匱要略》首篇指出“經(jīng)曰: '虛虛實(shí)實(shí)， 補(bǔ)不足， 損有余’ ， 是其意也”， 強(qiáng)調(diào)了虛實(shí)病證的正確治法與治禁， 其目 的在于告誡醫(yī)者臨證要謹(jǐn)防犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。
在《傷寒論》治療太陽中風(fēng)表虛證的桂枝湯方后語中， 對(duì)其煎服方法及藥后護(hù)理中， 各以對(duì)方為自 己存在的前提; 而且陰陽并不是絕對(duì)純粹的， 陰中有陽， 陽中有陰。 徐道一 ［15］ 強(qiáng)調(diào)指出: 陰陽是對(duì)待的統(tǒng)一(共存、 兩端) ， 包含著互補(bǔ)的統(tǒng)一、差異的統(tǒng)一和對(duì)立的統(tǒng)一三層意義， 雖不否認(rèn)其中有對(duì)立的存在， 但比較強(qiáng)調(diào)陰陽調(diào)和的方面; 矛盾是對(duì)立的統(tǒng)一， 雖不否認(rèn)有非對(duì)抗性矛盾、差異矛盾的存在， 但比較強(qiáng)調(diào)矛盾雙方的斗爭(zhēng)方面， 并經(jīng)過斗爭(zhēng)， 使一方戰(zhàn)勝另 一方。 成中英 ［16］ 則將二者概括為“和諧化辯證法”和“沖突辯證法”的關(guān)系。 沈丕安 ［17］ 也認(rèn)為對(duì)立制約和斗爭(zhēng)是現(xiàn)代的哲學(xué)概念， 是矛盾論， 而不是中醫(yī)的陰陽論。 中醫(yī)傳統(tǒng)的陰陽理論并沒有對(duì)立制約和斗爭(zhēng)的觀點(diǎn)。 太極之負(fù)陰抱陽， 既不制約， 也不對(duì)立斗爭(zhēng)。 因此， 由“一分為二”的陰陽雙方有“對(duì)立”者，也有不“對(duì)立”者， 皆用“對(duì)立”表述陰陽雙方的關(guān)系顯然不夠嚴(yán)謹(jǐn)。 總之， “對(duì)立”強(qiáng)調(diào)的是事物的斗爭(zhēng)性， 而“對(duì)待”著重的是事物的和諧性。 基于陰陽與矛盾的不同， 陰陽概念不宜用矛盾論的“對(duì)立”一詞去定義。
綜合上述認(rèn)識(shí)， 故陰陽概念可定義為: 陰陽是中國古代哲學(xué)的一對(duì)范疇， 是對(duì)自 然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物、現(xiàn)象及其屬性相對(duì)待雙方的概括。
