誤診為病毒性心肌炎的巨細胞性心肌炎一例
Giant cell myocarditis misdiagnosed as viral myocarditis: a case report
妥少勇 崔麗 遲紅玉 柴苗苗
郭兆增 李陽春 曹月娟
作者單位：300121 天津市人民醫院血管診療中心，心內科
通信作者：曹月娟，電子信箱：drcyj@aliyun.com
病例資料
患者女性，37歲，因'反復發作胸悶、憋氣2個月'入院。患者于2個月前無明顯誘因間斷出現胸悶、憋氣，伴雙肩部疼痛，自行予按摩、針灸等處理，癥狀間斷發作，多于活動時出現，后出現夜間不能平臥，于2018年4月就診于外院，化驗：肌鈣蛋白T(cTnT)：1.06 ng/ml(參考值：<0.014 ng/ml)，肌酸激酶(CK)：8 238 U/L(參考值：26～174 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：188 U/L(參考值：0～24 U/L)，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)：7 802 pg/ml(參考值：<450 pg/ml)，考慮為'病毒性心肌炎'，予對癥治療，癥狀緩解不明顯。于2018年4月11日就診我院，入院查體：血壓80/50 mmHg，高枕臥位，呼吸急促，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音；心音低鈍，心率93次/min，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，胸導聯、肢體導聯低電壓，T波低平。胸部X線片：右側大量胸腔積液。超聲心動圖(UCG)：左室舒張末內徑(LVEDD)50 mm，右心室內徑(RV)35 mm，射血分數(LVEF)45%，左室壁運動彌漫性減低，室間隔運動基本喪失，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流。化驗：NT-proBNP：8 623 pg/ml，高敏肌鈣蛋白Ⅰ(hs-TnI)：1.013 8 ng/ml(參考值<0.002 ng/ml)，CK：835 U/L、CK-MB：40.9 U/L，血常規、凝血常規、肝腎功能、甲功、免疫全項、血氣分析未見明顯異常。初步診斷：急性心力衰竭病毒性心肌炎？心功能Ⅳ級(Killip分級)右側胸腔積液。入院后予重組人腦利鈉肽、左西孟旦靜脈泵入改善心功能，托拉塞米、螺內酯、托伐普坦口服減輕心臟負荷，伊伐布雷定控制心率。但因患者急性心力衰竭合并低血壓狀態，多種藥物應用受到限制，預示預后不良。入院期間經綜合治療患者胸悶憋氣癥狀緩解，最終出院。但2個月后患者因'胸悶、憋氣癥狀加重，伴喘息'再次入院，入院查體：血壓85/40 mmHg，口唇紫紺，呼吸急促，頸靜脈怒張，雙肺下葉呼吸音低，右側為著，雙肺可聞及濕性啰音，心音低鈍，心率75次/min，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。化驗：NT-proBNP：20 485 pg/ml，cTnT：0.290 0 ng/ml，CK：2 018 U/L，CK-MB：21.3 U/L，再次予重組人腦利鈉肽、多巴胺等，癥狀稍有緩解，但入院10 h患者突發意識障礙，心電監護示血壓及血氧飽和度(SpO2)進行性下降，血壓40/- mmHg，SpO2 70%，經搶救，并行氣管插管呼吸機輔助通氣，PICCO監測血流動力學變化，后患者意識恢復，但大劑量血管活性藥物不能維持血流動力學，化驗提示肝、腎功能衰竭，遂轉入我市第一中心醫院行原位心臟移植術。手術順利。術后予他克莫司、嗎替麥考酚酯抗排異治療。術后3個月復查移植心臟UCG：LVEDD：40 mm，RV：17 mm，LVEF：60%，二尖瓣少量反流；術后6個月移植心臟UCG：LVEDD：33 mm，RV：14 mm，LVEF：62%，二尖瓣少量反流。隨訪1年未出現復發癥狀，無明顯排斥反應，一般情況和生活質量良好。患者自身心臟病理鏡下檢查提示，左、右心室壁心肌間質內可見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，灶性聚集，并見大量多核巨細胞，心肌細胞變性，點灶性壞死，局部心肌細胞核腫脹增大，灶性心肌細胞橫紋消失。診斷：巨細胞性心肌炎(圖1)。
A：HE染色(×200)；B：HE染色(×400)，可見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤、大量多核巨細胞，心肌細胞變性，點灶性壞死
圖1 患者自身心臟病理圖
討論
巨細胞性心肌炎(giant cell myocarditis，GCM)是罕見且常致命的自體免疫性心肌疾病，1905年由Saltykow首次提出，GCM發生率約為0.007%～0.051%[1]。GCM好發于中青年人，病程進展迅速，預后極差，對于危重患者，心臟移植是目前唯一有效的長期治療方法。本文報道了一例以進展性心力衰竭為主要臨床表現，被誤診為'病毒性心肌炎'的年輕女性GCM。
GCM病程進展迅速，常表現為充血性心力衰竭，少數表現可能類似于急性心肌梗死或不明原因的心原性猝死。多中心GCM研究中，高達75%的患者表現為心力衰竭，14%表現為室性心動過速，6%表現為類似心肌梗死的綜合征，5%表現為房室傳導阻滯[2,3]。既往GCM常為尸檢的診斷，隨著心內膜活檢技術的應用、移植心臟、心室輔助設備放置時組織殘留物的組織學檢查活體亦可明確診斷。本患者病程進展迅速，表現為急性失代償心力衰竭，病情危重，心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺水腫，導致患者意識障礙，血氧進行性下降。
GCM的病因尚不明確，感染、心肌缺血、酒精、藥物高敏反應、毒物接觸、基因異常、代謝異常及自身免疫等多種病因學說。研究顯示約20%的患者合并炎癥性腸病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、重癥肌無力等自身免疫性疾病。GCM典型的組織學表現為廣泛的混合炎癥浸潤，心肌細胞變性壞死，大量多核巨細胞、淋巴細胞及巨噬細胞形成肉芽腫。實驗動物模型研究顯示，CD4陽性T淋巴細胞及巨噬細胞產生的干擾素-γ、腫瘤壞死因子、一氧化氮通過介導自身免疫反應可誘導GCM[4]。對合并心律失常的GCM的患者研究發現，橋粒蛋白(plakoglobin)表達的明顯減少可能與之相關，這與右室發育不良性心肌病、心肌結節病所致的心律失常機制類似[5]。近年通過對人類基因組學和蛋白組學的信息調控研究發現，與正常心臟相比，GCM心肌活檢標本的114種參與免疫應答、轉錄調控和代謝的基因表達明顯上調，其中作為與T細胞激活相關的趨化因子受體4在GCM心肌中表達明顯上調近10倍，表明T細胞激活參與了GCM的發生發展。本患者住院中化驗CK值很高，且患者心臟病理提示心肌劇烈炎癥反應，心肌細胞橫紋消失，心肌嚴重受累，存在自身免疫反應。GCM本身可能為一種自身免疫性疾病，除心肌以外，其他肌肉也可能受累，需要進一步研究證實。
GCM主要應與含有巨細胞的心肌損害疾病相鑒別，包括感染性疾病、全身肉芽腫疾病和異物巨細胞反應等[2]。GCM典型的病理學特點，是與嗜酸性粒細胞性心肌炎和病毒性心肌炎主要鑒別之處，前者心肌組織中以嗜酸性粒細胞為主，而后者則以淋巴細胞浸潤為主，巨細胞少見。本患者被誤診為病毒性心肌炎，其原因是，病毒性心肌炎在臨床上日趨增多，發病年齡40歲以下占75%～80%，是導致青少年猝死常見原因之一，并且GCM最重要的是與暴發性淋巴細胞性心肌炎相鑒別，其巨細胞的數量與GCM極其相似，鑒別十分困難。暴發性淋巴細胞性心肌炎與GCM相似，兩者的新發心衰對利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等標準治療無效，組織學上，兩者均表現為心肌淋巴細胞浸潤伴心肌細胞壞死。雖然GCM通常有明顯的巨細胞，但由于病變內細胞分布不均，可被誤診為淋巴細胞性心肌炎[1]，如果影像學或其他臨床發現強烈提示GCM，重復活檢對GCM是有幫助的。心臟結節病(cardiac sarcoidosis，CS)中巨型細胞的數量與GCM也極其相似，鑒別同樣十分困難。CS標本中肉芽腫和纖維化明顯增多，而GCM中壞死和嗜酸性粒細胞增多。雖然CS的纖維化較GCM更為明顯，但嗜酸性粒細胞較少，類似淋巴細胞性心肌炎的病灶較少，心肌細胞壞死程度降低，與肉芽腫性炎癥相類似。研究發現，GCM和CS有不同的基因表達譜，可以用來區分它們。
GCM因病情進展迅速，死亡率極高，研究顯示如未接受心臟移植的患者，中位生存時間僅為5.5個月。多中心GCM研究和小型回顧性研究表明，以環孢霉素為基礎的激素聯合免疫抑制劑能減少心肌炎癥，改善臨床結果，接受激素聯合免疫抑制劑的患者出現癥狀后平均生存期可延長達12.3個月，而突然停止免疫抑制劑可導致復發性、致命性GCM。左心室輔助裝置、雙心室輔助裝置、人工心臟及體外膜肺氧合可以作為心臟移植的橋梁[1]。1997年國際GCM登記的63例患者中，34例接受了心臟移植，9例患者在平均3.7年的移植術后隨訪中死亡(3年死亡率為15%)，術后有9例(26%)經心內膜活檢診斷為GCM復發，因此盡管移植術后可能出現GCM復發，心臟移植仍然是目前唯一有效的長期治療方法。臨床上發現不明原因、病情進展迅速且常規治療效果差的心力衰竭、心律失常患者，盡早行心內膜活檢，有助于早期診斷、治療，為心臟移植提供更充足的時間。
參考文獻
[1]Xu J, Brooks EG. Giant Cell Myocarditis: A Brief Review[J]. Arch Pathol Lab Med, 2016, 140(12): 1429-1434.
[2]Cooper LT. Giant cell myocarditis: diagnosis and treatment[J]. Herz, 2000, 25(3): 291-298.
[3]Gleber C, Yoruk A, Eastburg L, et al. Conduction Dysfunction and Near Expunction：Giant Cell Myocarditis[J]. Am J Med, 2018, 131(11): 1317-1320.
[4]Cooper LT, ElAmm C．Giant cell myocarditis. Diagnosis and treatment[J]. Herz, 2012, 37(6): 632-636.
[5]Panchal A, Okojie O, Slagle B, et al. Giant cell myocarditis causing refractory ventricular tachycardia in a pediatric patient[J]. Clin Case Rep, 2018, 6(4): 617-620.
本文來源
妥少勇, 崔麗, 遲紅玉, 等. 誤診為病毒性心肌炎的巨細胞性心肌炎一例[J]. 中國心血管雜志, 2020, 25(5): 478-479. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.05.016.
