痹證
痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸楚、疼痛、麻木、重著、或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的病證。輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。
要點(diǎn)一 概述
論痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》對(duì)本病的病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載。如：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”；“以冬遇此者為骨痹”；“其風(fēng)氣勝者為行痹”；“寒氣勝者為痛痹”；“濕氣勝者為著痹也”?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的“歷節(jié)”，即指痹證一類的疾病，并創(chuàng)桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑。《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》等書收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨(dú)活寄生湯即首載于《備急千金要方·諸風(fēng)》。
《癥因脈治·痹癥論》不僅對(duì)風(fēng)、寒、濕痹，而且對(duì)熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹證的診治內(nèi)容?！夺t(yī)宗必讀》對(duì)痹證的治療原則作了很好的概括，闡述“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則，主張分清主次，采用祛風(fēng)、除濕、散寒治療，行痹應(yīng)參以補(bǔ)血，痛痹參以補(bǔ)火，著痹應(yīng)參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病以中醫(yī)痹證為臨床特征者，可參照本節(jié)辨證論治。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
（一）痹證的病因
1.外因
（1）感受風(fēng)寒濕邪。
?。?）感受風(fēng)濕熱邪，或郁久化熱。
2.內(nèi)因
?。?）勞逸不當(dāng)。
（2）久病體虛。
?。ǘ┍宰C的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致。內(nèi)因是痹證發(fā)生的基礎(chǔ)，素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證。
痹證日久，容易出現(xiàn)下述三種病理變化：一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運(yùn)行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，而出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。臨床常見驚悸，活動(dòng)后喘促，甚則可見下肢水腫，不能平臥等癥。
要點(diǎn)三 診斷和類證鑒別
?。ㄒ唬┍宰C的診斷要點(diǎn)
1.突然或緩慢地自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為肢節(jié)痹證的癥狀學(xué)特征?；蛴巫卟欢ǎ瑦猴L(fēng)寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動(dòng)不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，筋脈拘急；或關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形；也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。
2.發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。
3.本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員以及體育愛好者易于罹患。同時(shí)，發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節(jié)氣等有關(guān)。
?。ǘ╊愖C鑒別
痹證與痿證：痹證應(yīng)著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關(guān)節(jié)。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動(dòng)困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點(diǎn)，有時(shí)也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)。痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點(diǎn)。臨床上也有既有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛者，是為痿痹并病，可按其病因病機(jī)特點(diǎn)，辨其孰輕孰重進(jìn)行論治。
要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別
（一）診斷
1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
?。?）癥狀：關(guān)節(jié)酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大關(guān)節(jié)；具有多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性；炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不留畸形。不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。
?。?）體征：關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限。
（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：急性期反應(yīng)物增加血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高，血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）大于500IU為增高，只能說明近期有溶血性鏈球菌感染。
2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
?。?）癥狀：關(guān)節(jié)疼痛以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)最常見，可見晨僵，腫脹。①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（≥6周）；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）。
（2）體征：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者，常見的有手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形；跖趾關(guān)節(jié)爪樣畸形，足外翻畸形等?？梢婎愶L(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。
?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①手X線片改變（至少有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）②類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32）。
3.強(qiáng)直性脊柱炎
（1）癥狀：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活動(dòng)受限及胸廓活動(dòng)度減少。周圍關(guān)節(jié)也可受累。
（2）體征：骶髂關(guān)節(jié)壓痛、脊柱活動(dòng)受限。
（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①X線檢查：骶髂和脊柱關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱出現(xiàn)“竹節(jié)樣”變化。②抗核抗體譜檢測(cè)：HLA－B27陽性；類風(fēng)濕因子陰性。
4.骨性關(guān)節(jié)炎
?。?）癥狀：多為老年人，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)和手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，活動(dòng)后疼痛加重，休息后減輕。
（2）體征：受累關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹。
?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①X線檢查：骨質(zhì)疏松明顯，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生或骨疣形成。②血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性。
?。ǘ╄b別
類風(fēng)濕與系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)炎時(shí)，須與類風(fēng)濕相鑒別。常伴有面部紅斑等皮膚損害；多數(shù)有腎損害或多臟器損害；血清抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體顯著增高。
要點(diǎn)五 辨證論治
?。ㄒ唬┍宰C的辨證要點(diǎn)
1.辨主癥特點(diǎn)
把握主癥是診斷本病與辨別證候的根本所在。如肢體關(guān)節(jié)疼痛為本病的基本特征，而其中分證不同，臨床表現(xiàn)各異。熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛為特點(diǎn)，風(fēng)寒濕痹則雖有關(guān)節(jié)酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關(guān)節(jié)酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應(yīng)辨識(shí)有無氣血損傷及臟腑虧虛的證候。
2.辨其何邪所盛和病程的久暫
風(fēng)邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發(fā)病病程短者，多為急性風(fēng)寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，關(guān)節(jié)腫大變形；反復(fù)發(fā)作者，多屬慢性之痰瘀相結(jié)，氣血俱虛證。
3.辨別虛實(shí)
本病也有虛實(shí)之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實(shí)證，而痰瘀相結(jié)，肝腎虧虛證為虛中夾實(shí)，其治較難。
?。ǘ┍宰C的治療原則
本病治療上應(yīng)分清層次。以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱以及舒經(jīng)通絡(luò)為其基本原則，后期還應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)益正氣之劑。
正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也。”
（三）痹證的分證論治
1.風(fēng)寒濕痹
（1）行痹
肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮。
治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。
代表方：防風(fēng)湯加減。
常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草等。
加減：若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒溫并用，芍藥桂枝知母湯加減。
?。?）痛痹
肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔薄白，脈弦緊。
治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。
方藥：烏頭湯加減。
常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪等。
（3）著痹
肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不便，肌膚麻木不仁，舌苔白膩，脈濡緩。
治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。
代表方：薏苡仁湯加減。
常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川芎等。
加減：久痹風(fēng)寒濕不顯，可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹的基本方，然后隨證加減。
2.風(fēng)濕熱痹
關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。
代表方：白虎桂枝湯加味。
常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂等。
加減：若熱毒熾盛，化火傷津，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。
3.痰瘀痹阻證
痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。
治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)
代表方：雙合湯加減
常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁等。
4.肝腎兩虛證
痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛
代表方：補(bǔ)血榮筋丸加減。
常用藥：獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂、人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、地黃、芍藥、杜仲、牛膝、桑寄生等。
加減：若痹證日久不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧虛，可選用獨(dú)活寄生湯以益肝腎、補(bǔ)氣血，祛風(fēng)除濕，蠲痹和絡(luò)。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療
?。ㄒ唬╋L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
1.抗鏈球菌感染
常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染，可選用青霉素或選用紅霉素治療。
2.抗風(fēng)濕治療
水楊酸制劑是治療本病的最常用藥物，對(duì)風(fēng)濕熱的退熱、消除關(guān)節(jié)的炎癥和恢復(fù)血沉至正常均有較好的效果；糖皮質(zhì)激素用于有心臟損害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林療效欠佳者。
?。ǘ╊愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
1.一般治療
包括營(yíng)養(yǎng)支持，適度休息，配合適當(dāng)物理治療。
2.藥物治療
治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分以下幾類，即非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。
?。ㄈ?qiáng)直性脊柱炎
1.一般治療
適當(dāng)鍛煉，保持良好姿勢(shì)，延緩病情進(jìn)展。
2.藥物治療
非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等生物制劑。
（四）骨性關(guān)節(jié)炎等疾病
可對(duì)癥使用理療、鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等。
