患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常提示左前降支(LAD)動脈閉塞。然而，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可發(fā)生在急性孤立性右心室梗死的患者中。孤立性右心室梗死在臨床上非常罕見，在全部心肌梗死患者中所占比例不超過3%。
心電圖是判斷急性心肌梗死患者罪犯血管最重要的工具，通過準(zhǔn)確判斷罪犯血管可縮短PCI時(shí)間，改善預(yù)后。下面介紹一例老年女性發(fā)生急性非優(yōu)勢型右冠狀動脈（RCA）近端完全閉塞致胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病例，并就相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。
病例介紹
患者女，96歲，主因胸骨后疼痛伴出汗4小時(shí)入院。既往高血壓病史30年，2型糖尿病病史20年。否認(rèn)遺傳性疾病或早發(fā)冠心病家族史。
入院時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示心房顫動、V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1A)。沒有以前的心電圖可供比較。肌鈣蛋白T<40 ng/L(參考值0~40ng/L)，肌鈣蛋白I 0.007 ng/mL(參考值0~0.030ng/mL)，肌紅蛋白57.4 ng/mL(參考值14.3~65.8ng/mL)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)5.0 ng/mL(參考值0.6~6.3ng/mL)。予口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg治療后，轉(zhuǎn)到心臟重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)測和評估。并且予舌下含服硝酸甘油緩解間歇性胸痛。
圖1
入院約2小時(shí)后，患者再次出現(xiàn)胸痛，程度較前加重。查體：生命體征穩(wěn)定，雙肺呼吸音清，心率和節(jié)律不規(guī)則，未聞及心包摩擦音及瓣膜雜音。無頸靜脈充血或周圍水腫。復(fù)查肌鈣蛋白T升高至167 ng/L；肌鈣蛋白T峰值>2000 ng/L；肌鈣蛋白I峰值為15.107ng/mL。超聲心動圖顯示左室前壁和室間隔運(yùn)動正常(射血分?jǐn)?shù)54%)，右心室輕微擴(kuò)張。復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的更加明顯，與先前結(jié)果相比(圖1B)。首先考慮由LAD動脈閉塞引起的前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影顯示非優(yōu)勢RCA近端完全閉塞，遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)(圖2A)；回旋支動脈（LCX）狹窄75%；LAD動脈輕度粥樣硬化(圖2B)。因此判定罪犯血管為RCA。
圖2
基于造影結(jié)果，決定對RCA行PCI治療。反復(fù)血栓抽吸可見新鮮血栓(圖2C)。術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班10μg/kg。用2 mm×15 mm球囊擴(kuò)張，血流恢復(fù)到TIMI 2級(圖2D)。由于RCA較小，血栓負(fù)荷較大，且再灌注效果滿意，未嘗試植入冠狀動脈支架。術(shù)后給予患者阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd，美托洛爾47.5 mg qd，利伐沙班2.5 mg bid治療。
經(jīng)PCI治療后，患者胸痛癥狀立刻得到緩解。術(shù)后心電圖顯示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高減輕(圖3A)。PCI術(shù)后4d心電圖顯示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段完全恢復(fù)正常(圖3B)。患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。患者在1、3、6和9個(gè)月的隨訪中表現(xiàn)良好。
圖3
討論
本例中RCA的長度較短，所以右冠狀動脈供血面積相對較小，由左冠狀動脈供血至下壁。因此，并沒有出現(xiàn)典型的下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而孤立的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是由于非優(yōu)勢型RCA近端急性完全閉塞導(dǎo)致的孤立性右心室梗死。雖然這種情況相對少見，但孤立性右心室梗死可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良心臟事件，包括右心室功能不全、嚴(yán)重的三尖瓣反流、右心室游離壁破裂、惡性室性心律失常、嚴(yán)重心動過緩、心源性休克和猝死。
幾種可發(fā)生孤立性右心室梗死的情況：
(1)單純右心室支閉塞；
(2)非優(yōu)勢型RCA閉塞；
(3)優(yōu)勢型RCA閉塞伴以下情況之一：RCA中段或遠(yuǎn)端閉塞；橋血管與右冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合后，逆向血流右心室支灌注不足；從左側(cè)冠狀動脈到RCA后降支的側(cè)支循環(huán)不充分，未能逆行灌注右心室支。
心電圖機(jī)制及識別的必要性
胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常是由LAD急性閉塞引起的。對于優(yōu)勢型RCA閉塞，下壁梗死時(shí)向下的缺血向量掩蓋了右心室梗死產(chǎn)生的向前缺血向量，導(dǎo)致了典型的下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但沒有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。由于非優(yōu)勢型RCA供應(yīng)孤立的右心室，動脈閉塞不會導(dǎo)致下壁梗死，當(dāng)發(fā)生孤立性右心室梗死時(shí)，解剖上右心室游離壁較室間隔及左心室更貼近胸壁，水平面綜合向量指向右心室方向，并可能出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。
心電圖對于識別急性冠脈綜合征患者罪犯血管是必不可少的，有助于區(qū)分急性心肌梗死類型，制定治療策略(右心室梗死時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，左心室梗死時(shí)限制補(bǔ)液)和判斷患者的預(yù)后以便及時(shí)為患者行再灌注治療。
RCA閉塞引起的孤立性右心室梗死，心電圖特點(diǎn)：
(1)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈弓背向上的遞減外觀，最多可見V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度逐漸減低，當(dāng)ST段抬高局限在V1~V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)，這種模式可能不太典型；
(2)V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可快速正常化，無Q波演變，III導(dǎo)聯(lián)(但不伴有aVF導(dǎo)聯(lián))ST段輕度抬高，無Q波演變；
(3)需要明確有無右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；
(4)aVL導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低；
(5)下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、aVF)不伴發(fā)ST段抬高；
(6)記錄V3R、V4R、V4R導(dǎo)聯(lián)，如果出現(xiàn)ST段抬高，對孤立性右心室梗死有很高的敏感性和特異性（舉例心電圖：圖4/5)。
圖5 患者胸背痛來診，右心室支閉塞，12導(dǎo)聯(lián)心電圖：V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，抬高程度逐漸遞減，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低
圖6 患者行PCI術(shù)后（胸背痛20 min）12導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖：V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，抬高程度逐漸遞減，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低、V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高
治療
急性心肌梗死的治療原則基本適用于孤立性右心室梗死, 但右心室梗死在血液動力學(xué)上有特殊性改變, 因此在治療上必須給予充分注意，維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。早期再灌注治療能改善右心室射血分?jǐn)?shù)和減少完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。
結(jié)論
RCA閉塞后可能伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。內(nèi)科醫(yī)生，特別是介入科醫(yī)生，應(yīng)該意識到這種情況，以便區(qū)分梗死相關(guān)動脈，及時(shí)進(jìn)行再灌注治療。
來源
1.Wu HY, Cheng G, Cao YW. Chest pain showing precordial ST-segment elevation in a 96-year-old woman with right coronary artery occlusion: A case report. World J Clin Cases. 2021 Mar 16;9(8):1877-1884.
2.Iannetta L, Puddu PE, Missiroli B, Morabito G, Grillo P, De Gregorio C, Schiariti M. Pathophysiology and ECG patterns of isolated right ventricular infarction with nondominant right coronary artery. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013 Oct;14(10):740-4.
3.Matte BDS, Azmus AD. Acute Myocardial Infarction Caused by an Anomalous Right Coronary Artery Occlusion Presenting with Precordial ST Elevation. Case Rep Cardiol. 2017;2017:3972830.
4.郭慶春,呂艷霞,于建生,王子祥.孤立性右心室梗死31例臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2008(05):264-266.
5.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志,2019(10):766-783.
6.于璐瑤,韓治偉,鄭金剛,孫藝紅.前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的單純右心室心肌梗死一例[J].中華心血管病雜志,2020,48(09):791-793.
