導讀
三仁湯，大家都很熟悉。有的醫生喜歡用三仁湯，說是“清利濕熱”，這個說法準確嗎？不太準確吧？三仁湯出在《溫病條辨》的上焦篇？中焦篇？還是下焦篇？請回答。
（眾答：上焦篇！）
回答正確！現在讓我們來重溫一下三仁湯的出處。
“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”
組成：“杏仁五錢、飛滑石六錢、白通草二錢、白蔻仁二錢、竹葉二錢、厚樸二錢、生薏仁六錢、半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服”。
——《溫病條辨·上焦篇》
吳鞠通之后，有的醫者解釋三仁湯，說是杏仁宣暢上焦，白蔻仁溫通中焦，薏苡仁清利下焦。主藥是三個仁，所以叫三仁湯。
但吳鞠通不是這樣解釋的。吳氏自注說：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”
試問方中何藥能輕開上焦肺氣？主要是杏仁。因為四川氣候潮濕，濕熱致病者一年四季都有，三仁湯大有用武之地，江老也很喜歡用。時病用，雜病也用。例如，20世紀80年代，江老在中醫病房用三仁湯治療腎炎蛋白尿，效果很好，治驗多多，他的女兒江文瑜總結發表過3例，現舉1例，以見一斑。
男患，25歲。浮腫、尿少，持續蛋白尿5個月。尿蛋白(++++)，紅細胞少許，尿素氮14.2mmol/L，血壓165/95mmHg。西醫診斷為腎病綜合征。經中、西藥治療無效。現癥為全身高度浮腫，小便不利，嘔惡，厭食；苔黃厚膩，脈沉滑。
辨證為玄府不通，三焦濕阻，氣化失司。治法以開通玄府，宣暢三焦。用三仁湯合五皮飲加減，服7劑后，嘔惡止，浮腫消，納食增，二便如常；唯苔尚厚膩，尿蛋白(+++)。
繼用前方（去五皮飲），服8劑后，厚膩苔退，尿蛋白、紅細胞均轉正常。守方加減，服藥月余，漸漸康復。爾后多次查尿常規，無異常。尿素氮6.8mmol/L，肌酐146.2mmol/L，血壓也正常。
看看，守服三仁湯不到2個月，治愈了腎病綜合征。這樣的病例不少，不太相信吧？要知道，當年的中醫病房是正宗的，是貨真價實的。有些病人還是要上點西藥，打點針，輸點液，這是不可避免的。關鍵是以中醫藥為主，先中后西，能中不西，必要時才配用西藥。有些人說是“中西醫結合”，怎么結合？你中有我，我中有你？不可能！所以我從來不說什么“中西醫結合”，我的習慣說法叫“中西藥配合”。
大家可能覺得太淺顯了吧？誰不會用？大路貨嘛。如果真是這樣，還有資格在這種大雅之堂來宣講嗎？我觀摩學習江老運用三仁湯很長時間，江老至少有三條心法，是獨創的，不落窠臼的，領異標新的。
我們知道，三仁湯是吳鞠通創制的，但他沒有出方解，只是說：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”因為濕溫初起，病位主要在上焦。那么，開宣肺氣的主藥便是杏仁，前面剛講過。
江老認為，吳鞠通創制三仁湯的時候，借鑒了葉天士。為什么這樣說呢？因為葉天士治療濕阻氣分、中焦失運時，病人“雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳”。以上這番話，見于葉天士的《外感溫熱篇》。
江老由此推論，三仁湯宣通肺氣，主要是依靠杏仁，輔以白蔻仁，宣肺的藥力明顯不足。江老是這樣解釋的，白蔻仁首載于宋代《開寶本草》，功效是“主積氣，止吐逆、反胃，消谷，下氣”，這明顯是溫化中焦寒濕的。有人說，白蔻仁芳香，可以助杏仁宣肺。但是《內經》明言“五臭所入”，香入脾，非入肺也。不入肺，就難以助杏仁宣肺。所以用三仁湯時，一般應當去掉白蔻仁，代之以另外的宣肺藥物。
用什么藥物來代替白蔻仁呢？江老體驗很多年后，倡導用桔梗來代替。我們知道，桔梗性平，味苦辛，專入肺經，開宣肺氣，功專效宏，古人稱之為“藥之舟楫”。《神農本草經》說桔梗“主胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐，悸氣”。可見桔梗主入上焦，又兼入中焦、下焦。所以江老用三仁湯時，大多數情況下都去白蔻仁，加桔梗。但如果舌苔白厚膩，中焦濕也盛時，則加桔梗也保留白蔻仁，當然用白蔻殼更好。
江老的這一條心法，言之成理，持之有故，行之有效，算得上新穎吧？
第二條心法：加熟附片、干姜
我們知道，三仁湯是治濕溫之方，加入大辛大熱的熟附片、干姜，看起來有點別扭，是吧？為什么要這樣加？因為臨床上有這種證。什么證？陽虛濕熱證。
（問：臨床上真的有陽虛濕熱證？）
有的，讓我們來看一個病案。
患者女，50歲，淋雨后惡寒發熱，輸液3天，熱勢反升至39.6℃。急用柴葛解肌湯，方中重用生石膏40g；服2劑，體溫降至37.5℃，但增腹痛、泄瀉。停藥后，體溫又升到39.8℃。急服撲熱息痛，高熱暫降，但大汗淋漓，倦怠無力，泄瀉水樣便。經胸透及血、尿、便常規檢查無異常。
刻診患者腸鳴腹痛，瀉水樣便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出黏衣，口干喜熱飲；舌質淡，苔白黃相兼而厚膩，脈濡數。詳細詢問病史，知道她10歲時曾患過腸傷寒，脾胃素虛，畏寒涼。
考慮患者為陽虛之體，濕熱之證，予三仁湯加減：
杏仁10g、薏苡仁30g、桔梗10g、蒼術15g、厚樸15g、法半夏10g、青蒿15g、熟附片10g、干姜10g。
服3劑，畏寒減輕，泄瀉減為一日3～4次，體溫降至38.5℃。效不更方，上方熟附片、干姜各加至15g，再加廣藿香、葛根各30g，又服3劑，諸癥大減，體溫降至37.3℃。繼予參苓白術散加減善后。
當年患陽虛高熱證時，此人50歲。至今已經15年，很少感冒；即使偶感風寒，體溫也沒有超過38℃，當然再也沒有患過陽虛濕熱證了。
（問：老師遇到過陽虛實熱證嗎？也是用三仁湯加熟附片、干姜？）
我1992年秋治過一例肝膿腫，男，39歲，高熱寒戰1個月。更醫4次，有用柴葛解肌湯、甘露消毒丹、麻黃附子細辛湯、達原飲等，諸癥不減，不得已住院。西醫用抗生素7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，高熱不降；不得已加用激素，體溫陡然降到37℃以下。但停用激素幾天后，又波動在38.5℃～39.5℃，血象仍居高不下。西醫認為已經化膿，要做肝臟穿刺，抽取膿液。患者害怕，要求中醫會診。
刻診患者體溫39℃，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神委頓；上午嗇嗇惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少；舌質黯淡，左側有瘀斑，苔灰黃厚腐膩，脈濡數。
反復思考之后，決定學用江老三仁湯方證的第二條心法，診斷為陽虛氣滯、濕熱蘊結、胃絡瘀阻之證。治宜溫陽導滯、清熱利濕、祛瘀通絡，用干姜附子湯合平胃散、三仁湯加減。服3劑，諸癥減輕。上方合參附湯、芪附湯，加仙鶴草，又服3劑，體溫終于正常。接著用香砂六君子湯合苓桂術甘湯，加三七粉吞服。服到12劑，一切癥狀消失，B超復查也基本正常。
附帶補充一句，服中藥時，西藥抗生素沒有停。為什么沒有停？那是西醫病房，西醫不讓停。
病治好了，但學生有疑問。陽虛指體質，濕溫指病邪。陽虛之人只能感受寒濕，怎么會感受濕溫呢？江老認為，素體陽虛，也可能感受濕熱；或者濕遏熱伏，傷人陽氣，都可能形成陽虛濕熱證。
江老引用葉天士的《溫熱論》，葉氏諄諄告誡醫者，在治療濕溫的時候，“如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也”。他深究濕熱病的體質病因，舉酒客患濕溫的例子說：“酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”
我們知道，陽旺之軀，胃濕化熱，是熱重于濕；陰盛之體，脾濕化熱，應是濕重于熱。所以江老告誡，治療濕重于熱，不可過用寒涼，恐傷陽氣；如果素體陰盛陽虛，感受濕熱之邪，服清熱利濕藥無效，或反而加重；又見畏寒、泄瀉，那么使用三仁湯的時候，就要大膽加入熟附片、干姜。實踐證明，清熱利濕與溫陽化氣可以并行不悖，甚至相反相成，兩擅其長。
其實江老的這一條心法是符合傳統中醫理論的。江老說過，三仁湯加熟附片、干姜，理論可以上溯到《傷寒論》治療熱痞兼陽虛的附子瀉心湯方證，“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。我們知道，這是《傷寒論》第155條。這個處方中，大苦大寒的三黃，也就是大黃、黃連、黃芩，與大辛大熱的附子合用，瀉熱消痞，扶陽固表。清代醫家尤在涇評論這種用藥法度是“寒熱補瀉并投互治，誠不得已之苦心”。
第三條心法：舍舌從癥，舍脈從癥
我們知道，濕溫初起的舌與脈，確實如《溫病條辨》所說的：“舌白……脈弦細而濡。”但是濕熱引起的不少時病，特別是雜病，就不一定了。例如，舌質大致正常，或者淡，或者偏紅。舌苔呢？薄白，或薄黃，或白黃相兼，或灰，或灰褐，并無定體。脈象呢？有濡的，有滑的，有弦數的，也沒有定體。
江老指出，有的疑難病癥，四診獲取的信息不一定完全一致。三仁湯方證如此，其他方證也如此。江老強調，如果從整體宏觀上可以診斷為濕熱證，但舌象或脈象不符合，或不完全符合時，應當舍舌從癥，舍脈從癥。
請看江老用三仁湯治咳嗽的一個病例。
男患，36歲。感冒后咳嗽纏綿，已兩月余。曾經輸液，服多種西藥抗菌消炎，止咳祛痰；中藥曾用過桑菊飲、止嗽散等十余劑，均乏效。刻診患者胸膈滿悶，咳聲重濁，痰黏量多，小便黃，大便黏滯，口干，舌質紅，苔黃白相兼而厚膩，脈滑。
辨證為濕熱咳嗽，邪戀三焦；治宜宣暢三焦，化痰清熱。雖不是“舌白……脈弦細而濡”，仍宜用三仁湯化裁：
杏 仁15g，薏苡仁30g，桔 梗10g，
法半夏15g，柴 胡15g，黃 芩10g，
車前草30g、魚腥草30g、瓜蔞皮10g。
服3劑，咳嗽大減，厚膩苔消退強半；上方加仙鶴草30g，又服3劑，咳止。
（問：《溫病條辨》上說濕溫初起的舌象是“舌白”，我想，這個“舌白”應該是指舌苔吧？不是指舌質吧？如果是這樣，這一例咳嗽病人的舌苔是黃白相兼而厚膩，本來就是濕熱證的舌象，還舍什么舌呢？還有，三仁湯本來就是治療濕熱咳嗽的。）
哇，不簡單！被這位博士生發現紕漏了。您的質疑是對的。這則醫案曾經公開發表過。如果您是責任編輯，肯定槍斃了。（眾笑）不過我要重申的是，臨床要四診合參，權衡取舍。比如這例濕熱咳嗽的舌象—舌質紅，苔黃白相兼而厚膩，倒很像甘露飲方證，或甘露飲合封髓丹方證。這個方證的基本病機是陰津虧虛，濕熱蘊蒸。后面我還要專門講這個方證。
我在2010年夏天治一姜姓叟，60歲，患復發性口腔潰瘍10多年，就是這種舌象。此人略懂中醫，在某縣醫院中醫科斷斷續續服中藥，用的就是三仁湯加減，口腔潰瘍時而消失，不久又復發，而舌苔基本上就是老樣子。我說，咱們換一個思路吧。用甘露飲合封髓丹原方，服6劑，口腔潰瘍消失，舌苔褪干凈，三個月沒有復發。他很高興，為鞏固療效，又服了6劑，至今快5年了，一直沒有復發。
那么我換的是什么思路呢？是病與證合勘的思路。什么病？口瘡，西醫叫復發性口腔潰瘍。這個病，絕大多數是陰虧夾濕熱。據說有單純濕熱的，有氣虛的，甚至還有陽虛的，我統統沒有遇見過，畢竟井底之蛙，所見甚窄嘛。
江老獨創的三條心法，就講到這里。其實還有第四條心法，就是三仁湯宜與小柴胡湯合用。這個好像不止江老一人講過吧？我這里簡單說幾句。
三仁湯與小柴胡湯合用，實際上就是三仁湯加柴胡、黃芩。因為小柴胡湯中的半夏，三仁湯中也有；小柴胡湯中的人參、甘草、生姜、大棗要去掉。為什么要合用呢？江老認為，三仁湯苦辛芳香，輕宣淡滲，流暢氣機，化濕清熱，適用于濕溫初起，病在上焦，吳鞠通所謂“病勢不甚顯張”的證候。如果治療濕熱內外俱盛，或濕熱久羈的時病和雜病，就有“輕描淡寫”、力量薄弱、不堪擔當重任的顧慮。這時如果合用了小柴胡湯，就能夠旋轉少陽樞機，從少陽之樞以達太陽之氣。
正如《傷寒論》第230條說的，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，從而引領諸經邪氣外出。這樣，三仁湯宣上暢中滲下的作用就顯著增強了。江老的學術傳人江長康頗擅此法，療效歷歷可稽。他曾寫過一篇繼承整理文章，題目是“江爾遜運用柴仁湯的經驗”，在《中醫雜志》上發表。
三仁湯方證講完了，讓我們記住江老編寫的方證條文吧，“濕蘊熱蒸，頭重身困，胸悶脘痞者，疏利氣機，宣暢三焦，三仁湯主之。陽虛濕溫，加熟附片、干姜”。
▼版權申明
整理/文緘 排版/文緘 校對/青竹學術部
