本專題題目摘自
《2022版臨床醫(yī)學(xué)綜合能力病例分析題集》
腎上腺質(zhì)激素一直是我們考研以及臨床中常見且重要的藥物之一，但是腎上腺皮質(zhì)激素的藥理機(jī)制以及并發(fā)癥十分復(fù)雜，所以我們分為上下兩篇來贅述，那么今天讓我們徹徹底底的把它弄清楚吧！
腎上腺皮質(zhì)激素藥物是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總成，其基本結(jié)構(gòu)為甾核屬甾體類化合物。
腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)依次為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層。
球狀帶 | 鹽皮質(zhì)激素——醛固酮 |
束狀帶 | 糖皮質(zhì)激素——氫化可的松 |
網(wǎng)狀帶 | 性激素——雄激素 |
糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而且復(fù)雜，且隨劑量不同而變化。
在生理狀態(tài)下所分泌的皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝過程。
缺乏時(shí)，將引起機(jī)體代謝失調(diào)或者死亡。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機(jī)體能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。
超生理劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素除影響物質(zhì)代謝外，還具有抗感染、抗過敏和抑制免疫反應(yīng)等多種藥理作用，其臨床應(yīng)用非常廣泛，但是不適當(dāng)?shù)氖褂没蜷L期大劑量的使用可以導(dǎo)致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至危及生命。
【小結(jié)】：糖皮質(zhì)激素是人體不可或缺的一種激素，當(dāng)把糖皮質(zhì)激素提取出來后進(jìn)行臨床藥用時(shí)，糖皮質(zhì)激素就好比一把雙刃劍，使用的恰到好處會(huì)幫助我們度過難關(guān)，使用的不恰當(dāng)或者過量時(shí)，會(huì)使我們機(jī)體死亡。
三、藥理機(jī)制
糖皮質(zhì)激素的藥理作用我們簡單的分為生理性藥理作用和超生理劑量的藥理作用兩大類來敘述。
1.對(duì)三大物質(zhì)代謝的影響
（1）糖代謝：
生理量：糖皮質(zhì)激素是調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝的重要激素之一，糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原和肌糖原含量并升高血糖。
超生理量：大劑量的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)糖原異生，特。別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的生糖氨基酸；同時(shí)大劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。結(jié)果依舊是升高血糖。
（2）蛋白質(zhì)代謝：
生理量：糖皮質(zhì)激素能加速胸腺、肌肉、骨等組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高尿中氮的排泄量，造成負(fù)氮平衡。
超生理量：大劑量糖皮質(zhì)激素還能抑制蛋白質(zhì)合成。（所以術(shù)后的病人禁用糖皮質(zhì)激素，原因是會(huì)影響切口的愈合。）
（3）脂肪代謝：
生理量：短期生理量使用脂肪代謝無明顯影響。
超生理量：大劑量長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂肪酶，促使皮下脂肪重新分布于面部、胸、后背以及臀部，形成向心性肥胖。臨床表現(xiàn)為滿月臉?biāo)１?/span>。呈現(xiàn)出面圓、背厚、軀干部發(fā)胖而四肢消瘦的特殊體型。
2.抗炎作用
糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能抑制多種原因造成的炎癥反應(yīng)。
在炎癥初期，能增高血管的緊張性、減輕水腫、降低毛細(xì)血管的通透性從而減輕滲出和水中，同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤以及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，因此能改善紅、腫、熱、痛等癥狀。
在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖以及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕的形成，減輕后遺癥。
但是！需要注意的是，炎癥反應(yīng)是機(jī)體一種防御性機(jī)制、炎癥反應(yīng)的后期更是組織修復(fù)的重要過程，因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥以及減輕癥狀的同時(shí)也可以導(dǎo)致感染擴(kuò)散，創(chuàng)面愈合而延遲?。p刃劍效應(yīng)）
【舉個(gè)例子】
在2002年的非典和2020年的新冠肺炎中，糖皮質(zhì)激素都起到了無可比擬的作用。當(dāng)時(shí)在病毒感染的初期，我們尚未得到病原體的結(jié)構(gòu)，不清楚是哪一種病毒感染，對(duì)于那些感染十分嚴(yán)重的病人，我們萬不得已使用了糖皮質(zhì)激素，上文中提到了糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗感染能力，但是糖皮質(zhì)激素也具有抑制免疫的作用！所以我們?cè)谀欠N特定的情況下使用了糖皮質(zhì)激素，是做了很多的取舍。如果不用糖皮質(zhì)激素，那么病人就會(huì)因?yàn)楦腥径?，但是用了糖皮質(zhì)激素，一旦過量患者依舊面臨著死亡，所以糖皮質(zhì)激素真的就像一把雙刃劍一樣，何時(shí)使用？如何應(yīng)用？都是一個(gè)醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)生的必修課。
3.免疫抑制與抗過敏作用
免疫抑制
目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素抑制免疫的機(jī)制是：
（1）誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解；
（2）影響淋巴細(xì)胞的物質(zhì)代謝，減少葡萄糖、氨基酸以及核苷酸跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)過程。
（3）誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡等
抗過敏作用
在免疫過程中，由于抗原-抗體反應(yīng)引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢性反應(yīng)物質(zhì)和緩激肽等，從而引起一系列過敏反應(yīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為能減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制因過敏反應(yīng)而產(chǎn)生的病理變化，從而減輕過敏癥狀。
4.抗休克作用
常用于嚴(yán)重抗休克，特別是感染中毒性休克的治療。大劑量糖皮質(zhì)激素抗休克的作用機(jī)制可能是：
（1）抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生
（2）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心機(jī)抑制因子的形成
（3）擴(kuò)張痙攣性收縮的血管和興奮心臟，增加心臟收縮力
（4）提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力
5.其他作用
（1）允許作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。例如糖皮質(zhì)激素可以增強(qiáng)兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素；其詳情作用請(qǐng)查看往期內(nèi)容）的血管收縮作用和以高血糖素的血糖升高作用等。（考試重點(diǎn)）
（2）退熱作用：用于嚴(yán)重的中毒性感染，常具有迅速而良好的退熱作用。
（3）血液與造血系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可以使血小板增多、提高纖維蛋白原濃度，并縮短凝血酶原時(shí)間；刺激骨髓中的中性粒細(xì)胞釋放入血從而使中性粒細(xì)胞增多?？梢允寡褐械牧馨图?xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少。（考試重點(diǎn)）
（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可提高中樞的興奮性，故精神病患者和癲癇患者慎用。
（5）骨骼：長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。
【藥理巧記】
對(duì)于血液與造血系統(tǒng)我們有一句口訣，
就像打麻將一樣：
單吊紅中白板，降磷酸雨。
（紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板升高）
（淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞降低）
1.嚴(yán)重感染或急性感染：主要用于中毒性感染或同時(shí)伴有休克的患者。例如中毒性菌痢、爆發(fā)型流行性腦膜炎及敗血癥等，在應(yīng)用有效的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可以使用糖皮質(zhì)激素作為輔助治療。
2.免疫相關(guān)疾病：例如腎病綜合征；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；器官移植免疫排斥反應(yīng)均首選糖皮質(zhì)激素。
3.血液病：多用于治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血?。淮送?，還可以適用于再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜的治療，但停藥后易復(fù)發(fā)，所以需長期使用。（但是長期使用就會(huì)造成三代物質(zhì)代謝的異常，最明顯的就是滿月臉?biāo)１?。?/span>
4.局部應(yīng)用：對(duì)于濕疹、肛門瘙癢、接觸性皮炎的患者均有效。
5.替代療法：用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，糖皮質(zhì)激素分泌不足的患者。
（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)激素功能亢進(jìn)：可以簡單的理解為人為的庫欣綜合征。
（2）誘發(fā)或加重感染：上文提到過，糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，用的過量會(huì)導(dǎo)致潛在的病灶擴(kuò)散，特別是在原有疾病已經(jīng)使抵抗力降低的白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征等患者更易發(fā)生。
（3）心血管系統(tǒng)：長期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留和血脂升高，引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。
（4）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等：與糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、抑制其合成有關(guān)。
（5）糖尿病：大劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致血糖的升高。
糖皮質(zhì)激素對(duì)于三大代謝物質(zhì)的影響如圖所示：
糖代謝 | 升高血糖 |
蛋白質(zhì)代謝 | 抑制蛋白質(zhì)合成、分解蛋白質(zhì) |
脂肪代謝 | 促進(jìn)脂肪重新分布 |
紅細(xì)胞血紅蛋白 | 增加 |
中性粒細(xì)胞 | 增加 |
血小板 | 增加 |
淋巴細(xì)胞 | 降低（所以免疫力降低） |
嗜酸性粒細(xì)胞 | 降低 |
對(duì)于血液系統(tǒng)來說糖皮質(zhì)激素：
單調(diào)紅中白板；降低磷酸雨。
激素是個(gè)萬能藥；好多疾病能治療。
一抗炎來二免疫；三抗毒素四抗休。
血液五多和兩少；誘發(fā)三高能退燒。
升糖移脂分蛋白；鉀鈣降低納增高。
紅白板多磷酸少；神經(jīng)興奮癲癇倒。
骨質(zhì)疏松胃潰瘍；傷口不長麻煩了。
2020.15A 對(duì)去甲腎上腺素縮血管效應(yīng)起允許作用的激素是（ ）
A.血管升壓素
B.甲狀腺激素
C.胰高血糖素
D.糖皮質(zhì)激素
2010.23A 通過允許作用保持血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺敏感性的激素是（ ）
A.生長激素
B.血管生涯素
C.皮質(zhì)醇
D.ACTH
2007.21A 下列關(guān)于糖皮質(zhì)激素作用的敘述，錯(cuò)誤的是（ ）
A.減弱機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受
B.促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成
C.分泌過多可引起脂肪重新分布
D.對(duì)保持血管對(duì)兒茶酚胺的正常反應(yīng)有重要作用
1996.15A 糖皮質(zhì)激素可以（ ）
A.抑制蛋白質(zhì)分解
B.使血糖濃度降低
C.使腎臟排水能力降低
D.增強(qiáng)血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性
1994.30A 糖皮質(zhì)激素的作用有
A.抑制肝內(nèi)糖異生
B.抑制脂肪分解
C.使血糖降低
D.使外周血液中紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少
2003.17A 下列關(guān)于腎上腺糖皮質(zhì)激素的敘述，正確的是（ ）
A.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成
B.促進(jìn)脂肪的合成和儲(chǔ)存
C.促進(jìn)細(xì)胞利用葡萄糖
D.保持血管對(duì)兒茶酚胺的正常反應(yīng)
E.減少血中紅細(xì)胞的數(shù)量
1993.105B 腎上腺皮質(zhì)激素可分泌的激素有
A.性激素
B.皮質(zhì)醇
C.二者均有
D.二者均無
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