1.患者，男，68歲。高血壓病史20年，近日突然意識喪失，深度昏迷，出現“三偏征”，伴有高熱與嘔血。應首先考慮的是：
A.內囊—底節出血(外側型)
B.內囊—底節出血(內側型)
C.橋腦出血
D.小腦出血
E.蛛網膜下腔出血
2.大腦中動脈血栓形成的“三偏”征的表現是
A.偏癱、偏身感覺障礙、同向偏視
B.偏癱、偏盲、偏身感覺障礙
C.偏盲、偏身感覺障礙、同側偏癱
D.對側偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲
E.交叉性偏癱、偏視、偏身感覺障礙
3.慢性風濕性心臟病發生栓塞最常見的病因是
A.二尖瓣狹窄并發右心衰竭
B.二尖瓣狹窄并發肺部感染
C.二尖瓣狹窄并發肺水腫
D.二尖瓣狹窄并發房顫
E.二尖瓣狹窄并發感染性心內膜炎
4.心臟性猝死最常見的原因是
A.心臟瓣膜病
B.冠狀動脈粥樣硬化心臟病(冠心病)
C.心肌病
D.慢性心源性心臟病
E.急性心肌炎
答案與解析
1、【正確答案】B
答案解析：本例患者為老年男性，有長期高血壓病史，此次突發意識喪失，深度昏迷，出現“三偏征”，伴有高熱與嘔血，應首先考慮的是高血壓性腦出血，屬于內囊一底節出血（內側型）（B對）。內囊一底節出血（外側型）（A錯）同樣表現為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，但意識障礙程度較輕。橋腦出血（C錯）主要表現為突然起病的深昏迷而無任何預感或頭痛，雙側錐體束征和去腦強直常見，可出現交叉性癱瘓。小腦出血（D錯）主要表現為突發眩暈、頻繁嘔吐、頭痛，上下肢共濟失調而無明顯癱瘓。蛛網膜下腔出血（E錯）主要表現為顱內壓增高，可出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴重者可出現腦神經損害和偏癱。
2、【正確答案】D
答案解析：大腦中動脈血栓形成的“三偏”征的表現是對側偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲（D對）。
3、【正確答案】D
答案解析：“（三）血栓栓塞20%的患者可發生體循環栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3，亦可發生于四肢、脾、腎和腸系膜等動脈栓塞，栓子多來自擴大的左心房伴房顫者”（D對）。
4、【正確答案】B
答案解析：心臟性猝死最主要的病因是冠狀動脈粥樣硬化心臟病（冠心病）（B對），而心肌病（C錯）是冠心病易患年齡前（＜35歲）心臟性猝死的主要原因，心臟瓣膜病（A錯）、慢性心源性心臟病（D錯）和急性心肌炎（E錯）也可導致心臟性猝死，但都并非最主要的病因。大腦高級神經活動障礙，同向偏盲，對側較嚴重的三個部位(面部、上肢、下肢)運動和感覺障礙。偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙，較TACI局限。表現為椎-基底動脈綜合征，同側腦神經麻痹，對側感覺運動障礙，小腦功能障礙。表現為各種腔隙綜合征，如純運動性輕癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。梗死灶直徑小于1. 5~2.0cm。顱內或顱外大動脈狹窄超過50%，血管病變為粥樣硬化，腦組織梗死灶直徑超過1. 5em,臨床表現有皮質損害體征，至少有一個以上的動脈硬化卒中的危險因素如高齡、高血壓、血脂異常等，排除心源性腦栓塞。臨床表現與大動脈粥樣硬化型相似，至少存在一種心源性卒中高度或中度危險因素。無明顯臨床表現或表現為各種腔隙綜合征，無大腦皮層受累的表現，梗死灶直徑小于1. 5cm。除以上三種病因明確的類型外，其他少見的病因如凝血功能障礙性疾病、血液成分異常、血管炎、血管畸形、結締組織病、大動脈夾層等導致的腦梗死。可分為腦血栓形成、腦栓塞及血流動力學機制導致的腦梗死。腦血栓形成是指腦動脈的主干或大血管由于動脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄或閉塞，并形成血栓，導致腦組織血流中斷，出現缺血、缺氧性壞死。斑塊破潰可穿通和破壞血管內膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞，導致血管供血區的腦組織缺血、軟化和壞死，產生局灶性腦功能缺失癥狀。最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，其他有動脈炎、藥源性病因(安非他明等)、血液系統疾病( 紅細胞增多癥、血小板增多癥等)、遺傳性高凝狀態、抗磷脂抗體綜合征、動脈夾層等。腦栓塞是指來自身體各部位的栓子隨血流進人腦動脈引起腦動脈阻塞，導致腦組織缺血、壞死。最常見的病因是心源性腦栓塞，以心臟瓣膜病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發感染性心內膜炎的贅生物脫落多見。此外骨折、手術時的脂肪、寄生蟲卵、癌細胞、腎病綜合征高凝狀態均可引起栓塞。常在安靜或睡眠中發病，起病較緩，癥狀在數小時或1~2天內進展達高峰。多數患者無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。閉塞綜合征可有視力減退或失明、一過性黑蒙、Horner綜合征;病變對側偏癱、皮質感覺障礙;優勢半球受累可出現失語、失讀、失寫和失認。出現典型的“三偏征”，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，伴有眼向病灶側凝視，優勢半球病變伴失語。病變對側中樞性面、舌癱;下肢重于上肢的偏癱;對側足、小腿運動和感覺障礙;排尿障礙;可有強握、吸吮反射、精神障礙。對側同向偏盲及丘腦綜合征。優勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認。突發眩暈、嘔吐、共濟失調，并迅速出現昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。可因呼吸、循環衰竭而死亡。小腦梗死常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟失調。1)延髓背外側綜合征:突發頭暈、嘔吐、眼震;同側面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調，Horner征;對側軀干痛、溫覺喪失。3)腦橋腹外側綜合征:病側外展神經和面神經麻痹，對側偏癱。4)閉鎖綜合征:意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。1)大面積腦梗死:頸內動脈主干或大腦中動脈主干完全性卒中所致，表現為病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙及眼向病灶對側的凝視麻痹，常伴有腦水腫和顱內壓增高的表現，甚至因發生腦疝而死亡。2)分水嶺腦梗死:是指相鄰血管供血區交界處或分水嶺區局部缺血導致的腦梗死，也稱邊緣帶腦梗死，常見病因為血流動力學障礙。典型病例發生于頸內動脈嚴重狹窄伴有血壓顯著降低時，呈卒中樣發病，但癥狀較輕,病因糾正后病情很快得到控制。可發生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中發病，無明顯前驅癥狀,病情可在數秒鐘達高峰，且局灶性神經功能缺失癥狀與栓塞動脈的供血區的功能對應，具明顯的定位癥狀和體征，呈完全性卒中。多數患者能獲得栓子來源的基本原發病病史，如心臟瓣膜病、心房顫動、長骨骨折、感染性心內膜炎等。同腦血栓形成。與腦血栓形成比較，具有復發和出血的傾向。發病后神經功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數小時內(短于6小時)達到高峰。發病后神經功能缺失癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。發病后神經缺失癥狀較輕，持續24小時以上，但可于3周內恢復，不留后遺癥。急性腦梗死通常在起病24 ~48小時后可見低密度病變區，并能發現周圍水腫區，以及有無合并出血和腦疝。在3~5天內可見缺血性腦水腫高峰期，2~3周后完全消退。可早期發現大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。應在CT或MRI檢查后才考慮是否進行腰椎穿刺。有顱內壓增高的患者應慎行腦脊液檢查。對評估顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣等及側支循環建立情況有意義，并用于溶栓治療的監測。數字減影血管造影(DSA)、磁共振成像血管造影(MRA)對腦血管畸形、腦動脈瘤、腦血管狹窄和判斷閉塞的部位有診斷意義。心電圖、超聲心動圖、胸部X線等檢查有助于查明栓子來源。①中年以上,有動脈硬化、高血壓、糖尿病等病史，常有短暫性腦缺血發作病史。②靜息狀態下或睡眠中發病，迅速出現局限性神經功能缺失癥狀，并持續24小時以上。神經系統癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。②體力活動中驟然起病，迅速出現局限性神經功能缺失癥狀，癥狀在數秒鐘到數分鐘達到高峰，并持續24小時以上。神經系統癥狀和體征可用某一血 管綜合征解釋。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。病程長，有進行性顱內高壓和局限性神經體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發現占位病灶。引起的面癱為中樞性面癱，表現病灶對側眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常，常伴舌癱和偏癱;周圍性面癱表現為同側表情肌癱瘓，額紋減少或消失，眼瞼閉合不全，無偏癱。目前最常用的是美國國立衛生院神經功能缺失評分系統(NIHSS)， 見下表。NIHSS評分用于評估卒中患者神經功能缺損程度，基線評估可以評估卒中嚴重程度，治療后可以定期評估治療效果。基線評估超過16分的患者具有死亡風險，而低于6分的患者很有可能恢復良好;每增加1分，預后良好的可能性降低17%。評分范圍為0~42分，分數越高，神經受損越嚴重。分級判斷:①0~1分:正常或近乎正常;②1~4分:輕度卒中或小卒中;③5~15分:中度卒中;④15~20分:中、重度卒中;⑤21~42分:重度卒中。力爭早診斷，確診后盡早應用最佳方案開始治療，以挽救缺血半暗區腦組，織，減輕致殘程度。依據患者年齡、卒中類型、病情嚴重程度、基礎原發病及重要臟器功能狀況制定最佳治療方案。采取有輕重緩急的針對性治療，同時進行支持治療、對癥治療及早康復治療。②控制血壓:發病24小時內只有當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，才需要降壓治療，目的是保證缺血區腦組織供血。在卒中早期(24 小時~7天)存在持續性高血壓者,應將血壓控制在收縮壓不高于185mmHg,或舒張壓不高于110mmHg,病情較輕時可以控制在160/90mmHg。③控制血糖:患者可出現應激性高血糖，應常規急查血糖，血糖超過10mmol/L,應用胰島素，將血糖控制在7. 8~ 10. 0mmo/L。開始使用胰島素后每1~2小時測一次血糖。④控制腦水腫:大面積腦梗死可選用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白緩解腦水腫、降顱壓。⑥防治消化道出血:老年及重癥患者應預防應激性潰瘍，可應用質子泵抑制劑。⑧預防深靜脈血栓形成:鼓勵患者盡早開始活動，抬高下肢，無出血風險的患者可應用低劑量抗凝藥物，首選低分子肝素。目前尚不作為常規治療方法，根據具體情況采用靜脈或動脈溶栓。常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)。未接受溶栓治療的患者應在48小時內盡早服用阿司匹林150~325mg/d, 2周后按二級預防措施用藥。也可應用氯吡格雷等藥物。腦栓塞者，如無出血傾向，可考慮抗凝治療。常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。可減少細胞損傷，加強溶栓效果，改善腦代謝。常用胞磷膽堿、尼莫地平等。早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。常用巴曲酶，應用中注意出血傾向。目前主要用于溶栓不成功的患者，尚缺乏遠期療效證據。早期進行功能鍛煉，可降低殘疾率，促進肢體功能恢復，一般采用中西醫結合的綜合康復治療措施。缺血性卒中具有復發傾向，應積極控制急性腦血管病的易患因素，預防復發。用于非心源性卒中患者，常用腸溶阿司匹林或氯吡格雷口服。
