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腦血管疾病
一、缺血性腦卒中（腦梗死）
危險因素和機制
1、動脈粥樣硬化（腦梗死最常見的病因）
2、心源性栓塞
3、小動脈硬化
4、其他如動脈夾層、動脈炎、先天性血管畸形
分型
1、大動脈粥樣硬化型腦梗死（腦血栓）：動脈粥樣硬化是根本病因
2、心源性腦栓塞：房顫是最常見的病因，腦栓塞的栓子通常來源于心房、心室壁血栓及心臟瓣膜贅生物
3、小動脈閉塞型腦梗死：小動脈硬化
臨床表現(xiàn)
1、大腦前動脈：對側(cè)下肢運動和感覺障礙，累及優(yōu)勢半球有運動性失語
2、大腦中動脈：三偏征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）
3、大腦后動脈：對側(cè)同向或象限性偏盲；一過性輕偏癱；錐體外系損害
4、基底動脈：意識障礙、四肢癱瘓、延髓麻痹
診斷
鑒別診斷
1、缺血性腦卒中=老年多見＋多種血管性危險因素＋急性發(fā)病＋以偏側(cè)運動、感覺、語言障礙為主要癥狀＋腦CT和MRI檢查
2、鑒別：其他腦血管病、顱內(nèi)占位性病變
急性期治療與預(yù)防
1、治療：
（1）血管再通治療
（2）抗血小板聚集治療
（3）治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高
（4）注意體位及保持呼吸道通暢
2、二級預(yù)防：
（1）非心源性：早期開展他汀治療
（2）心源性：抗凝治療
二、短暫性腦缺血發(fā)作（助理醫(yī)師不要求）
病因
微血栓形成、血流動力學(xué)改變
臨床表現(xiàn)
1、一般特點：血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的TIA,因每次發(fā)作缺血部位基本相同,而臨床表現(xiàn)相似或刻板;微栓塞導(dǎo)致的TIA,因每次發(fā)作受累的血管和部位有所不同,而臨床表現(xiàn)多變
2、一過性意識障礙一般在1h內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時
3、頸內(nèi)動脈：最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等
4、椎-基底動脈：最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復(fù)視
診斷
短暫性腦缺血發(fā)作=一過性意識障礙＋1h內(nèi)自行恢復(fù)＋任何檢查（-）
治療
1、非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療：阿司匹林
2、心源性栓塞性TIA推薦抗凝治療：肝素、華法林
3、擴容治療:糾正低灌注,適用于血流動力型TIA
三、腦出血
病因、發(fā)病機制
1、最常見的病因：高血壓病合并細小動脈硬化
2、最容易發(fā)生的部位：基底節(jié)
3、最容易受累的血管：大腦中動脈的豆紋動脈
4、誘因：情緒激動
臨床表現(xiàn)
昏迷、頭痛、嘔吐、偏癱、瞳孔大小改變
檢查
診斷及首選：顱腦CT
診斷
腦出血=激動中發(fā)病＋突發(fā)感覺、運動障礙＋腦CT檢查高密度影
急性期治療
1、保持安靜、平穩(wěn)，就近治療，降低顱內(nèi)壓、降低血壓、積極控制腦水腫
2、體位：頭保持30°斜平臥，昏迷患者頭偏向一側(cè)
手術(shù)
適應(yīng)證
1、首選藥物：甘露醇
2、嚴(yán)重腦出血危及患者生命時內(nèi)科治療無效，首選手術(shù)治療
3、手術(shù)指征為：
（1）殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml
（2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水
（3）嚴(yán)重腦室出血
（4）合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變
四、蛛網(wǎng)膜下腔出血
病因
顱內(nèi)動脈瘤（最常見）；血管畸形；動脈瘤好發(fā)于腦底Willis動脈環(huán)
臨床表現(xiàn)
1、突然發(fā)病
2、劇烈頭痛、惡心嘔吐
3、頸項強直、腦膜刺激征陽性
4、腦脊液均勻血性，大量新鮮紅細胞、蛋白增多，壓力升高
檢查
1、首選：頭顱CT
2、明確有無動脈瘤：CT 血管成像和DSA（數(shù)字減影血管造影）
診斷
蛛網(wǎng)膜下腔出血=劇烈頭痛＋腦膜刺激征陽性＋血性腦脊液＋頭部CT示高密度影
治療
1、一般處理：保持生命穩(wěn)定、降低高顱壓、避免用力和情緒波動；保持水、電解質(zhì)平衡
2、絕對臥床休息4-6周
3、應(yīng)用止血藥物如氨甲苯酸
4、調(diào)控血壓：選用尼卡地平、拉貝洛爾；不選硝普鈉（有升高顱內(nèi)壓的不良反應(yīng)）
5、防治腦血管痙攣：應(yīng)用尼莫地平
6、合并腦積水處理：腦脊液分流術(shù)
腦疝（助理醫(yī)師不要求）
分類
1、顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝
2、小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝
3、扣帶回疝或大腦鐮下疝
常見病因
1、各種顱內(nèi)血腫
2、大面積腦梗死
3、顱內(nèi)血腫
4、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性變
5、醫(yī)源性損傷
治療
首選20％甘露醇快速靜脈輸注
一、小腦幕切跡疝
解剖
顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔，中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰，發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂；
病理
內(nèi)容物：顳葉鉤回
壓迫組織：動眼神經(jīng)
臨床表現(xiàn)
1、顱內(nèi)壓增高癥狀
2、瞳孔改變：病側(cè)縮小→病側(cè)散大→雙側(cè)瞳孔散大
3、病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性
4、意識改變：嗜睡、淺昏迷、深昏迷
5、生命體征紊亂
診斷
小腦幕切跡疝=顱內(nèi)壓增高＋頭痛、嘔吐、視乳頭水腫＋瞳孔改變
治療
首選藥物：甘露醇，禁用：腰穿
最有效治療：手術(shù)治療，若不能手術(shù)治療，可以行側(cè)腦室外引流術(shù)
二、枕骨大孔疝
解剖
顱腔與脊髓腔相連處的出口成枕骨大孔
病理
內(nèi)容物：小腦扁桃體
壓迫組織：延髓
臨床表現(xiàn)
1、顱壓增高、劇烈頭痛
2、頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位
3、生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)晚
4、瞳孔可忽大忽小
診斷
枕骨大孔疝=顱壓增高、劇烈頭痛＋生命體征紊亂出現(xiàn)較早
治療
立即手術(shù)治療，去除病因，若不能手術(shù)治療，可以行側(cè)腦室外引流術(shù)
帕金森病（助理醫(yī)師不要求）
發(fā)病機制
1、年齡老化
2、遺傳因素
3、環(huán)境因素
4、其他如腦外傷、吸煙、飲咖啡等可增加危險性
病理
又名震顫麻痹，以黑質(zhì)多巴胺變性壞死和路易小體形成為主
生化
由于帕金森病患者的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失,黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性,紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平顯著降低,降至70%~80%以上時則出現(xiàn)臨床癥狀
臨床表現(xiàn)
1、運動癥狀：常始于一側(cè)上肢,逐漸累及同側(cè)下肢,再波及對側(cè)上肢及下肢,呈“N”型進展
(1）靜止性震顫:常為首發(fā)癥狀,隨意運動時減輕或停止,緊張或激動時加劇,入睡后消失。
典型表現(xiàn)是拇指與示指呈“搓丸樣”動作
(2）肌強直:鉛管樣強直；齒輪樣強直
(3）運動遲緩；體檢見“面具臉”；書寫字體越寫越小,呈現(xiàn)“小字征”
(4）姿勢步態(tài)障礙:有時行走中全身僵住,不能動彈,稱為“凍結(jié)”現(xiàn)象。有時邁步后,以極小的步伐越走越快,不能及時止步,稱為前沖步態(tài)或慌張步態(tài)
2、感覺障礙：早期可出現(xiàn)嗅覺減退或睡眠障礙。可有不寧腿綜合征
診斷
帕金森病=中老年人＋靜止性震顫＋面具臉＋寫小征
治療
1、原則：初期多單藥治療，也可以優(yōu)化小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用
2、早期帕金森病治療：
（1）65歲以前，無智能減退——非麥角類DR激動劑（普拉克索）、MAO-B抑制劑、金剛烷胺、復(fù)發(fā)左旋多巴等
（2）65歲以上患者，或伴智能減退——首選復(fù)方左旋多巴（“開關(guān)”現(xiàn)象），盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物（苯海索）
3、常用藥物：
（1）抗膽堿能藥物：鹽酸苯海索；適用于震顫明顯且年輕患者,老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用
（2）復(fù)方左旋多巴(芐絲冊左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):是治療本病最基本、最有效的藥物
（3）DR激動劑:目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物,尤其用于早發(fā)型患者
阿爾茨海默病（助理醫(yī)師不要求）
病因
可能與家族史、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等有關(guān)
發(fā)病機制
β-淀粉樣蛋白瀑布假說 ：認(rèn)為β-淀粉樣蛋白的生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件
臨床表現(xiàn)
記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)
診斷
阿爾茨海默病=臨床表現(xiàn)＋腦影像學(xué)見腦萎縮+基因檢查
治療
1、生活護理：包括使用某些特定的器械等。有效的護理能延長患者的生命及改善患者的生活質(zhì)量,并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生
2、藥物治療：
(1）改善認(rèn)知功能:
①乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEI):多奈哌齊
②NMDA受體拮抗劑:美金剛
(2）控制精神癥狀:抗抑郁藥物（5-HT再攝取抑制劑,如氟西汀）和抗精神病藥物（不典型抗精神病藥,如利培酮）
（3）藥物的使用原則是:
①低劑量起始
②緩慢增量
③增量間隔時間稍長
④盡量使用最小有效劑量
⑤治療個
體化;⑥注意藥物間的相互作用
偏頭痛
臨床表現(xiàn)
1、有先兆偏頭痛：
①前驅(qū)癥狀：頭部不適、煩躁、小便減少
②先兆：視覺先兆最常見
③搏動性頭痛
2、無先兆偏頭痛：最常見
①反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛
②常伴惡心、嘔吐、畏光及全身不適
診斷
1、有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1）符合(2)~(4)特征的至少2次發(fā)作
(2）至少出現(xiàn)以下一種完全可逆的先兆癥狀:
①視覺癥狀,包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點或亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)
②感覺異常,包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)
③言語和(或)語言功能障礙
④運動癥狀
⑤腦干癥狀
⑥視網(wǎng)膜癥狀
(3）至少滿足以下2項:
①至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5分鐘,和(或)至少2個先兆癥狀連續(xù)出現(xiàn)
②每個先兆癥狀持續(xù)5~60分鐘
③至少1個先兆癥狀是單側(cè)的
④頭痛伴隨先兆發(fā)生,或發(fā)生在先兆之后,間隔時間少于60分鐘
(4）不能歸因于其他疾病,且排除短暫性腦缺血發(fā)作
2、無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）至少有5次發(fā)作符合第（2）-（4）項標(biāo)準(zhǔn)
（2）頭痛持續(xù)4-72h
（3）頭痛至少具備以下2條特征：
①單側(cè)性
②搏動性
③中度或重度
④上樓梯或其他類似的日常體力活動而加劇；
（4）期間至少具備下列1條：
①惡心和（或）嘔吐
②畏光和畏聲
治療
1、預(yù)防發(fā)作：控制情緒、飲食
2、藥物治療：
①較輕時阿司匹林、布洛芬等
②強烈偏頭痛用咖啡因、麥角胺
3、預(yù)防性用藥：
①β腎上腺素能受體阻滯劑（普萘洛爾）
②鈣離子拮抗劑（硝苯地平）
③抗癲癇藥（丙戊酸鈉）
④抗抑郁藥
⑤5-HT受體拮抗劑（苯噻啶）
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