全網發布：2011-06-23 20:01 發表者：
谷現恩 (訪問人次：3273)
北京市垂楊柳醫院泌尿疾病中心 010-67731487
痛風臨床表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性
關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎，并可發生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等，嚴重者可出現關節畸形、腎功能不全。痛風常伴發肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及腦血管病疾病等。
痛風分為原發性和繼發性兩大類。除1%左右的原發性痛風由先天性酶缺陷引起外，絕大多數發病原因不明。繼發性痛風由其他疾病如腎臟病、血液病所致，或由于服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因引起。
1 臨床分期
從高尿酸血癥到痛風分為4個階段：痛風前期、早期、中期和晚期。當然，痛風患者存在明顯個體差異，因此發展過程也不盡相同。
1.1 痛風前期 即無癥狀的高尿酸血癥期，指不曾有過痛風性關節炎的臨床癥狀。僅僅表現為血尿酸的升高，很多患者是在例行血液檢查時偶然發現的。
1.2 痛風早期 即痛風性關節炎的急性發作期，表現為健康男性突發某個關節紅腫熱痛，甚至行走困難。在急性關節炎發作消失后，關節可完全恢復正常，無功能障礙，但可反復發作。在這個階段，一般不會有痛風石形成，也無明顯的腎臟病變，腎功能正常。
1.3 痛風中期 由于急性痛風性關節炎反復發作，造成關節出現不同程度的骨質破壞及功能障礙，形成慢性痛風性關節炎。同時可出現皮下痛風石、腎結石和腎臟的病變，腎功能基本正常或輕度減退。
1.4 痛風晚期 表現為明顯的關節畸形和功能障礙。皮下痛風石增多、體積增大，甚至破潰析出白色的尿酸鹽結晶。腎臟損害進一步加重，腎功能明顯減退，可出現氮質血癥和尿毒癥。
2 臨床表現
按照痛風的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。
2.1 急性期 以急性關節炎為主要表現。第一次發作在第一跖趾關節者占60%。
2.1.1 促發因素 85%患者能找到促發因素，如飲食如度、局部外傷、體力或腦力勞動過度、受冷潮濕、過度激動、感染、外科手術及某些藥物應用(如丙磺舒、利尿劑、皮質激素、汞劑、酒石酸麥角胺)等。
2.1.2 前驅癥狀 第一次發作較為突然，發病前可無任何先兆。以后發作時70%患者有前驅癥狀。如局部不適感、下肢靜脈曲張、頭痛、失眠、易怒、疲勞、不能勝任工作、腹脹、噯氣、便秘或腹瀉、腎絞痛發作等。
2.1.3 發病時間和部位 急性關節炎第一次發作多數起始于凌晨1～2點鐘，94%在單個關節，遠端關節占90%。首次發作多為單關節炎，60%～70%首發于第一跖趾關節，在以后病程中，90%患者反復該部受累。足弓、踝、膝關節、腕和肘關節等也是常見發病部位。
表現為凌晨關節痛而驚醒、進行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24～48小時達到高峰。關節局部有紅、腫、痛、熱、靜脈曲張，觸之痛劇，酷似急性感染，至白天可主訴癥狀好轉，但局部體征反而加劇。第二天凌晨疼痛重新加劇，局部皮膚由紅色轉為紫藍色，有凹陷性水腫。首次發作的關節炎多于數天或數周內自行緩解。全身情況和局部體征發展平行。可伴有全身表現，如發熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰、不適并伴白細胞升高，血沉增快。
2.2 間歇期 即兩次發作之間的一段無癥狀靜止期。大多數病人一生中反復發作多次，某些患者發作一次后從未再發。多數患者發作間隔時間為六個月至一年。少數患者間隔時間可長達5～10年。但間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短。如果不進行防治，每年發作次數逐漸增多，癥狀持續時間延長，以致不能完全緩解，且受累關節增多，少數患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累，甚至累及關節周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處，癥狀越來越不典型。
2.3 慢性期 慢性期的主要表現為痛風石、慢性關節炎、尿路結石及痛風性腎病。
尿酸鹽反復沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風石。痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性的標志，可見于關節內、關節周圍、皮下組織及內臟器官等。痛風石的典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關節周圍，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經久不愈，但較少繼發感染。當痛風石發生于關節內，可造成關節軟骨及骨質侵蝕破壞、增生、關節周圍組織纖維化，出現持續關節腫痛、強直、畸形，甚至骨折，稱為痛風石性慢性關節炎。
3 腎臟病變
腎臟病變的發生與長期高尿酸血癥有關。腎臟病理檢查幾乎均有損害，大約1/3患者在痛風病程中出現腎臟癥狀。尿酸性腎病發病隱匿，在無明顯癥狀時，腎臟本身就已經有了病理改變。隨著病情的發展，腎功能損害更加明顯。
3.1 急性尿酸性腎病 多見于繼發性高尿酸血癥，如腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現為少尿、無尿伴惡心嘔吐，尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞，血尿素氮和肌酐升高，甚至出現急性腎功能衰竭。
3.2 慢性尿酸性腎病 又稱痛風腎，伴有長期反復發作的痛風性關節炎及痛風石。尿酸鹽結晶沉積于腎組織，特別是腎髓質和錐體部，可導致慢性間質性腎炎，使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化，進而累及腎小球血管床。表現為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。
3.3 尿酸結石 尿中尿酸濃度增加，可在尿路中形成尿酸結石，在痛風患者中總發生率在20%以上，且可能出現于痛風關節炎發病之前。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可梗阻尿路，引起腎絞痛、、腎積水、血尿、腎盂腎炎等。純尿酸結石，X線常不顯影(陰性結石)，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結石陰影。
4 并發癥
痛風常合并下列并發癥與伴隨癥。
4.1 高脂血癥 痛風病人中有75%～84%合并高甘油三酯血癥。甘油三酯升高程度與血清尿酸含量升高呈正相關。
4.2 肥胖 痛風病人平均超重18%～30%，新近研究發現，血清尿酸鹽含量隨著人體體表面積的增加而升高。痛風與肥胖并存與攝食超量有一定聯系，高尿酸血癥與肥胖亦呈正相關。
4.3 高血壓病 痛風病人有40%～50%合并高血壓病，更多病人則伴有波動性高血壓。通常多在急性痛風性關節炎發作后血壓開始升高，年齡常在40歲以后。高血壓病人中高尿酸血癥發病率顯著高于一般人群，在未治療的高血壓病人中約占58%。
4.4 糖尿病 痛風合并顯性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21%～73%。反之，在糖尿病病人中有0.1%～9%患有痛風性關節炎，2%～50%病人有高尿酸血癥。有人認為，肥胖可誘發高尿酸血癥和高血糖，故將肥胖、痛風、糖尿病定為三聯癥。
5 診斷標準
高尿酸血癥和痛風的診斷主要依靠臨床表現、血尿酸水平、查找尿酸鹽結晶和影像學檢查。
5.1 高尿酸血癥的診斷標準 尿酸是人體內嘌呤類化合物分解代謝的最終產物。正常人無嘌呤膳食時，隨尿排出的尿酸量是恒定的，這是因為體內嘌呤的合成與分解速度處于相對穩定狀態，所以尿酸的生成與排泄速度也較恒定。正常人血清中尿酸含量，男性平均為339μmol/L(5.7 mg/dl)，女性平均為256μmol/L( 4.3 mg/dl)。當血尿酸水平男性超過417μmol/L(7.0 mg/dl)、女性超過387μmol/L(6.5md/dl)時，即為高尿酸血癥。
高尿酸血癥為痛風發生的最重要的生化基礎。但是，在血尿酸水平持續增高的患者中，僅有10%左右罹患痛風，大多為沒有癥狀；而少部分痛風患者在急性關節炎發作期血尿酸水平卻在正常范圍，這些都說明痛風發病原因較為復雜，也說明高尿酸血癥和痛風是應該加以區別的兩個概念。
5.2 急性痛風性關節炎的診斷標準 關于急性痛風性關節炎，目前多采用1977年美國風濕病學會的標準(見表1)或1985年Holmes標準(見表2)進行診斷。
表1.急性痛風關節炎的診斷標準(1977)
1．關節液中有特異性尿酸鹽結晶。
2．用化學方法或偏光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶。
3．具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現)中6項者：
⑴急性關節炎發作在1次以上；
⑵炎癥反應在1天內達高峰；
⑶單關節炎發作；
⑷患病關節皮膚呈暗紅色；
⑸第一跖趾關節疼痛或腫脹；
⑹單側第一跖趾關節受累；
⑺單側跗骨關節受累；
⑻可疑痛風石；
⑼高尿酸血癥；
⑽關節不對稱性腫脹(X線證實)；
⑾無骨質侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)
⑿關節炎發作期間時關節液微生物培養陰性。
表2.Holmes標準(1985)
具備下列1條者：
1．滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象
2．關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶
3．有反復發作的急性單關節炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者
5.3 腎臟損害 根據典型的痛風表現，結合血尿酸增高、尿尿酸增加，尿液分析呈間質性改變，可確立尿酸性腎病診斷。腎臟損害患者最初表現為夜尿增加，繼之尿比重降低，出現血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功能不全。此時，應與腎臟疾病引起的繼發性痛風相鑒別。原發性尿酸性腎病患者，血尿酸/血肌酐比大于2.5，以尿酸升高為突出，且伴有痛風性關節炎史，高尿酸血癥出現于氮質血癥之前。而腎臟疾病引起的繼發性痛風患者，血尿酸/血肌酐比小于2.5，且氮質血癥出現在高尿酸血癥之前。引起尿酸性尿路結石則以腎絞痛和血尿為主要臨床表現，X線平片大多不顯影，而B超或CT檢查則可發現。對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發急性腎衰，應考慮急性尿酸性腎病，其特點是血尿酸急驟升高。
5.4 鑒別診斷
痛風需和多種疾病相鑒別，如風濕性關節炎、類風濕關節炎、化膿性關節炎丹毒、蜂窩織炎、足拇趾滑囊炎、骨性關節炎、腎小球腎炎、假性痛風等。
5. 治療方案及原則
治療痛風的目的是：①迅速控制痛風性關節炎的急性發作；②預防急性關節炎復發；③糾正高尿酸血癥，以預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎臟損害；④手術剔除痛風石，對毀損關節進行矯形手術，以提高生活質量。
5.1 飲食控制 應采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重。含嘌呤較多的食物主要包括動物內臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等，而各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴格戒飲各種酒類，每日飲水應在2000ml以上。
5.2 急性痛風性
關節炎的治療 臥床休息、抬高患肢，避免負重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動，延長發作時間或引起轉移性痛風。秋水仙堿可抑制炎性細胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應及早使用，大部分患者于用藥后24小時內疼痛可明顯緩解。關于非甾類抗炎藥(NSAIDs)，通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等。活動性消化道潰瘍者禁用。糖皮質激素通常用于秋水仙堿和非甾類抗炎藥無效或不能耐受者。
5.3 間歇期和慢性期的治療 旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類，一類是促尿酸排泄藥，另一類是抑制尿酸生成藥，二者均有肯定的療效。為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發急性關節炎，應從小劑量開始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長期服用，使血尿酸維持在327μmol/l(5.5mg/dl)以下。
5.3.1 促尿酸排泄藥 包括丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等，其抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多數痛風患者屬于尿酸排泄減少型，故適用于腎功能正常或輕度異常、無尿路結石及尿酸鹽腎病患者可選用下列排尿酸藥，但用藥期間同時服用堿化藥物，如碳酸氫鈉、堿性合劑等，并囑大量飲水，增加尿量。如尿液過堿，可形成鈣質結石。
5.3.2 抑制尿酸生成藥 目前只有別嘌醇一種，其抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產生過多型的高尿酸血癥，或不宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發性痛風。 5.4 腎臟病變的治療 除積極控制血尿酸水平外，堿化尿液，多飲多尿，十分重要。對于痛風性腎病，在使用利尿劑時應避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等，可選擇螺內酯(安體舒通)等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。降壓藥物可用血管緊張素轉化酶抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。對于尿酸性尿路結石，大部分可溶解、自行排出，體積大者可體外碎石或手術治療。對于急性尿酸性腎病，除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，應按急性腎功能衰竭進行處理。對于慢性腎功能不全可行透析治療，必要時可作腎移植。
5.5無癥狀高尿酸血癥的治療 對于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，無痛風家族史者一般無需用藥治療，但應控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。反之應使用降尿酸藥物。如果伴發高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應在治療伴發病的同時，適當降低血尿酸。
6 預后
高尿酸血癥和痛風如能及早診斷，遵循醫囑，大多數患者如同正常人一樣飲食起居、工作生活。慢性期患者經過治療，痛風石可能縮小或溶解，關節功能可以改善，輕度腎功能損害也可以糾正。30歲以前出現初發癥狀的患者，預示病情嚴重。發生尿酸性或混合性尿路結石者可并發尿路梗阻和感染。尿酸鹽腎病主要表現為腎小管間質病變，也可影響腎功能。
有的患者僅僅停留在高尿酸血癥期，終生都無痛風性
關節炎癥狀；有的患者有幾次急性痛風性關節炎的發作后再沒有復發；有的患者進入痛風中期，但經過長期治療，病情穩定而不再發展；有的患者進入痛風晚期，最終出現腎功能衰竭或其他嚴重并發癥。也有的患者只出現關節炎癥狀而無腎臟損害；或以腎臟損害為主，而無明顯的關節病變和痛風石。伴發高血壓、糖尿病或其他腎病者，如未經治療可進一步導致尿酸排泄障礙，這不僅可加速關節內的病理進程，同時也使腎功能進一步惡化而危及生命。
