非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty live disease NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷。以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。隨著肥胖及相關代謝綜合癥全球化的流行趨勢，NAFLD現已成為歐美等發達國家和我國富裕地區慢性肝病的重要病因。普通人群的NAFLD的患病率10%-30%，其中10%-20%為NASH，后者10年內肝硬化發生率高達25%NAFLD除可以直接導致失代償期肝硬化、肝細胞癌和肝移植復發外，還可以影響其他慢性肝病的進展，并參與2型糖尿病和動脈粥樣硬化的發病.。因此，此病將嚴重危害人民健康。為進一步規范NAFLD的診斷、治療和療效評估，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果的基礎上，按照循證醫學的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡稱《指南》）。其中推薦的意見所依據的證據共分為3個級別5個等次，文中以括號內斜體羅馬數字表示[1]。
本《指南》只是幫助醫生對NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問題。因此，臨床醫生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進展迅速，本《指南》將根據需要不斷更新和完善。
一、臨床診斷標準[2-5]
凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。
1. 無飲酒史或飲酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2 . 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病；
3. 除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；
4. 可有體重超重/內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分；
5. 血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸轉氨酶（ALT）增高為主；
6. 肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；
7. 肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。
二、臨床分型標準[4，6,7]
（一）非酒精性單純性脂肪肝 凡具備下列第1～2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。
1． 具備臨床診斷標準1～3項；
2． 肝功能檢查基本正常；
3． 影像學表現符合脂肪肝診斷標準；
4． 肝臟組織學表現符合單純性脂肪肝診斷標準。
（二）非酒精性脂肪性肝炎
凡具備下列第1～3項或第1和第4項者即可診斷。
1． 具備臨床診斷標準1～3項；
2． 存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續4周以上；
3． 影像學表現符合彌漫性脂肪肝診斷標準；
4． 肝臟組織學表現符合脂肪性肝炎診斷標準。
（三）NASH相關肝硬化 凡具備下列第1～2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。
1． 具備臨床診斷標準1～3項；
2． 有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史；
3． 影像學表現符合肝硬化診斷標準；
4． 肝組織學表現符 合肝硬化診斷標準，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。
三、影像學診斷[4,5,8,10,13]
影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出<33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。
(一) B超診斷
⑴ 肝區近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；
⑵ 肝內管道結構顯示不清；
⑶ 肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；
⑷ 彩色多普勒血流顯象提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；
⑸ 肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。
具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。
(二) CT診斷
彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。
四、組織病理學診斷[2,3,5,9]
依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH相關性肝硬化。
(一) 單純性脂肪肝
依據肝細胞脂肪變性占據所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%～30%肝細胞脂肪變；F230%～50%肝細胞脂肪變性；F350%～75%肝細胞脂肪變；F475%以上肝細胞脂肪變。
(二)NASH
NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度（F0-4）；依據炎癥程度把NASH分為３級（G0-３）：G0無炎癥；G１腺泡3帶呈現少數氣球樣肝細胞，腺泡內散在個別點灶狀壞死；G２腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死增多，門管區輕～中度炎癥；G３腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死明顯，門管區輕～中度炎癥伴/或門管區周圍炎癥。
依據纖維化的范圍和形態，把NASH肝纖維化分為4期（S0-4）：F0無纖維化；S１增腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化；S２纖維化擴展到門管區，局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化；S３纖維化擴展到門管區周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S４肝硬化。
NASH組織病理學診斷報告
NASH-FＮ（Ｎ＝0－4）GN（N=0-4）SＮ（Ｎ＝0－４）
*兒童NASH組織學特點，小葉內炎癥輕微，門管區炎癥重于小葉內炎癥，很少氣球樣變， 小葉內竇周纖維化不明顯，門管區及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。
**肝細胞核糖原化是“靜態性NASH”的組織學特點。
(三) NASH相關肝硬化：肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。
五、治療
（一）最初評估[3,5,6，7,10，11]
1．相關危險因素的存在，并證實NAFLD的診斷；
2．NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；
3．代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態；
4．其他，對包括家族史、環境因素、生活方式改變、服藥史、醫患之間配合等方面進行全面評估。
（二）治療對策[3,5,7,11，12－１7]
1． 防治原發病或相關危險因素（Ⅲ）。
2． 基礎治療：制定合理的能量攝入以及飲食結構調整、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。
3． 避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發肝病惡化的因素；
4． 減肥：所有體重超重、內臟性肥胖以及短期內體重增長迅速的NAFLD患者，都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍。基礎治療6個月體重下降每月<0.45 kg，或體重指數（BMI）> 27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物,每周體重下降不宜超過1.2kg(兒童每周不超過0.5kg)；BMI>40kg/m2 或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關疾病者，可考慮近端胃旁路手術減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ）。
5． 胰島素增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內臟性肥胖者，可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
6． 降血脂藥：血脂紊亂經基礎治療和（或）應用減肥降糖藥物3～6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
7． 針對肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經基礎治療3～6月仍無效，以及肝活檢證實為NASH和病程呈慢性進展性經過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同時應用多種藥物。
8． 肝移植：主要用于NASH相關終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應篩查代謝情況（Ⅲ）。BMI>40kg/m2 為肝移植的禁忌征（Ⅲ）。
（三）治療的監測[6,１1，１3]
1． 自我驗效及監測，設置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質量相關的觀察指標，例如作簡單的圖表化記錄，以供醫患之間進行評估（Ⅲ）；
2． 原發疾病和肝病相關臨床癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過快（每月體重下降大于5kg）導致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；
3． 代謝綜合征的組分及其程度的實用目標及治療控制目標的觀察（Ⅲ）；
4． 肝臟酶學和肝功能儲備的評估，后者可采用Child-Pugh分級和（或）MELD評分系統；
5． 影像學評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）；
6． 肝臟炎癥和進展性纖維化非創傷性指標的動態觀察，包括血清纖維化標記物以及其他相關實驗室指標（Ⅲ）；
7． 肝活檢評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監測治療的效果、安全性及評估預后（Ⅲ）；
8． 基礎治療相關藥物不良反應的臨床及實驗室相關檢查（Ⅲ）。
