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NAFLD的發(fā)病情況和診療現(xiàn)狀

　　脂肪肝在我國(guó)的患病率很高，但還不是最高，在之后的五年、十年甚至十五年還將不斷上升，其中，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率將不斷上升，越來(lái)越高。年齡方面，NAFLD發(fā)生的人群將不再只是中年人、老年人，兒童、青少年的患病率也將升高，特別是肥胖兒童，脂肪肝、脂肪性肝炎甚至進(jìn)展性肝纖維化在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到；在性別上無(wú)明顯差異；在群體上，NAFLD已經(jīng)不再是發(fā)達(dá)地區(qū)的“專(zhuān)利”，脂肪肝是溫飽解決之后出現(xiàn)的一大問(wèn)題，從某種程度上講，脂肪肝患病率的進(jìn)一步增長(zhǎng)主要在中低收入人群或廣大農(nóng)村、受教育程度相對(duì)較低、健康意識(shí)不夠強(qiáng)的群體。

　　由于NAFLD患病人數(shù)的增加，且NAFLD病程漫長(zhǎng)，所以，進(jìn)展為炎癥纖維化、肝硬化或肝細(xì)胞癌（HCC）的患者將會(huì)越來(lái)越多。臨床醫(yī)生們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)NAFLD疾病進(jìn)程，明確非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和HCC。事實(shí)上，合并2型糖尿病、高脂血癥、高血壓病、冠心病等的隱源性肝硬化或HCC就是NAFLD終末期的表現(xiàn)，或NAFLD相關(guān)肝硬化和HCC。

NAFLD的篩查

　　通常認(rèn)為有肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓病，或最近體重、腰圍增長(zhǎng)過(guò)快雖未達(dá)超重肥胖標(biāo)準(zhǔn)的人群，需要進(jìn)行脂肪肝篩查。篩查首選超聲檢查，但由于超聲的敏感性不佳，高度懷疑時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定，因?yàn)橄鄬?duì)而言，肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定對(duì)5%～10%以上的脂肪變都有較好的敏感性。需要強(qiáng)調(diào)的是，有時(shí)不是沒(méi)有脂肪肝，而是檢測(cè)方法不夠靈敏。

NAFLD的診斷策略

　　在NAFLD的診斷方面，曾經(jīng)認(rèn)為NAFLD是一種排他性疾病，而現(xiàn)在對(duì)其定義做了適當(dāng)調(diào)整，不再?gòu)?qiáng)調(diào)一定要除外HBV、HCV的感染、酒精的濫用。目前，將與胰島素抵抗、代謝綜合征相關(guān)的脂肪性肝病稱(chēng)為NAFLD；如果患者還有其他情況如HBV、HCV感染，稱(chēng)之為合并病毒感染。

　　對(duì)NAFLD的無(wú)創(chuàng)診斷，特別是在進(jìn)展性肝纖維化、脂肪定量這些方面的研究進(jìn)展很多，確實(shí)已經(jīng)改變了臨床實(shí)踐，《指南》將在NAFLD的肝臟脂肪定量、進(jìn)展性肝纖維化的評(píng)估方面，對(duì)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)及判別模型進(jìn)行闡述。

NAFLD的治療策略

　　對(duì)于NAFLD的治療。①在改變生活方式方面，將體重闡述得更加明確具體，例如，NAFL需要有3%～5%的體重下降，NASH為7%～10%的體重下降，且維持48周以上，新版《指南》認(rèn)為針對(duì)肥胖改變生活方式治療才有益于NAFLD的NAFL或NASH的逆轉(zhuǎn)；②以前對(duì)減肥手術(shù)強(qiáng)調(diào)不夠，特別是就兒童、青少年極度肥胖伴合并癥，包括NASH，會(huì)將其指征放寬，新版《指南》對(duì)其寄予期望及關(guān)注增加，強(qiáng)調(diào)針對(duì)肥胖的手術(shù)治療；③治療肥胖的減肥藥，2010年版《指南》中提到腸道脂肪酶抑制劑奧利司他，后來(lái)有研究認(rèn)為其安全性值得懷疑，所以對(duì)減肥藥的使用會(huì)“降溫”；④對(duì)代謝紊亂、全身低度炎癥反應(yīng)、高凝、血栓、鐵負(fù)荷過(guò)重、睡眠呼吸暫停，這些情況的處理會(huì)更具體化，也強(qiáng)調(diào)對(duì)NAFLD患者的生命質(zhì)量及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要性；⑤在保肝抗炎藥的應(yīng)用方面，歐美研究已經(jīng)明確證實(shí)抗氧化藥維生素E、奧貝膽酸有保肝抗炎、降酶甚至減輕纖維化的作用，我國(guó)也曾經(jīng)做過(guò)一些關(guān)于抗炎保肝藥的研究，建議在改變生活方式或者改善胰島素抵抗基礎(chǔ)上使用一些保肝藥治療NASH，對(duì)于抗炎保肝藥的具體用藥意見(jiàn)，比2010年版《指南》的可信度更高。

NAFLD的監(jiān)測(cè)與隨訪

　　在脂肪肝患者的隨訪、管理、監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估方面，《指南》將引入肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定作為肝臟脂肪定量、纖維化的改善可能的監(jiān)測(cè)手段；加強(qiáng)NAFLD患者，特別是已經(jīng)有明顯炎癥、進(jìn)展性纖維化，合并糖尿病的篩查、合并肝癌的篩查，合并肝硬化的篩查，合并結(jié)直腸癌的篩查。

中國(guó)脂肪肝病例注冊(cè)登記研究刻不容緩

　　進(jìn)行中國(guó)脂肪肝病例注冊(cè)登記研究是非常重要的。有些消化內(nèi)科醫(yī)生不認(rèn)為脂肪肝與肝硬化、HCC有關(guān)，不認(rèn)為脂肪肝是一種疾病，在平時(shí)工作中經(jīng)常漏診。如果沒(méi)有記錄、沒(méi)有總結(jié)、沒(méi)有報(bào)告，我們將無(wú)法改變目前的現(xiàn)狀。中國(guó)有乙型肝炎、丙型肝炎、藥物性肝損傷的病例注冊(cè)登記系統(tǒng)，而缺少第一大慢性肝臟疾病NAFLD的病例注冊(cè)登記。在這樣的情況下，作為一名研究者，在沒(méi)有官方或政府支持下，先進(jìn)行一些前期工作，實(shí)施一項(xiàng)脂肪肝全國(guó)性的多中心的隨訪研究，獲得中國(guó)人NAFLD十年甚至十五年的數(shù)據(jù)是很有必要的。

　　范建高教授強(qiáng)調(diào)：“這樣的研究越早開(kāi)始，我們觀察到的時(shí)間段越長(zhǎng)，反饋得到的信息對(duì)于臨床實(shí)踐、提高認(rèn)識(shí)越重要，所以這項(xiàng)研究刻不容緩，希望這項(xiàng)研究可以盡早實(shí)施、順利實(shí)施。”