德州王明亮
糖尿病是西醫病名，根據糖尿病多飲、多食、多尿、身體消瘦的臨床特點，屬于中醫學“消渴”范疇。在世界醫學史中，中醫學對糖尿病的認識最早，認識源遠流長，僅現有文字記載已有兩千多年的歷史，可分為三個階段：
一 理論奠基階段
早在《皇帝內經》中就有“消渴”、“消癉”、“消中”、“鬲消”、“肺消”等不同名稱，對消渴的記載散見于約十四篇中，對消渴病的名稱、概念、其病因病理、臨床表現、治則、預后及調攝方法等都分別做了論述。在病因方面，認為過食肥甘、情志失調、五臟柔弱等因素，與消渴病的發生有密切關系，如《素問·奇病論》謂：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《靈樞·五變篇》謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”又謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”在病理方面，指出胃腸熱結、耗傷津液是消渴發病的主要病理，如《素問·陰陽別論》謂：“二陽結謂之消。”書中對消渴的主要癥狀如多飲、多食、多尿、形瘦等已有明確記載，《素問·氣厥論》謂：“肺消者，飲一溲二”，“大腸移熱于胃，善食而瘦。”《靈樞·師傳篇》謂：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。”在治療方面，強調指出消渴病人要禁食膏梁厚味和芳草、石藥等燥熱傷津之品，如《素問·腹中論》謂：“數言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥”，并指出可用性味甘寒能生津止渴的蘭草治療。《素問·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也。”在預后方面，已有根據脈象判斷病情的記載，如《素問· 通評虛實論》謂：“消癉 ……脈實大，病久可治；脈懸小堅，病久不可治。”內經對消渴的認識，是后代消渴理論發展的淵源，至今對消渴的研究，仍具有一定的臨床意義。
西漢淳于意的診籍中，有“肺消癉”一案記載，是消渴病最早的醫案，案中不僅記載了發病因素、臨床表現及治療經過，而且更以“形弊”、“尸奪”形象地描述了消渴重癥患者形體消瘦的典型癥狀(《史記·扁鵲倉公列傳》)。東漢張仲景在《金匱要略》中，以消渴作為篇名，篇中對本病的闡述有論有治、有方有藥，認為胃熱腎虛是導致消渴的主要機理，并提出治法，首創白虎加人參湯、腎氣丸等治療方劑，至今仍為治療消渴的有效方劑，為臨床醫家所推崇。該書其它篇章對消渴并發肺痿等證也有記載，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云：“肺痿之病，從何得之？……或從消渴，小便利數，……重亡津液，故得之。”
二 臨床醫學的發展階段
從晉至清，歷經1660年，消渴病的研究取得了相應的發展。隋代巢元方根據消渴征候表現、兼證、預后的不同，在《諸病源侯論·消渴病諸侯》中，將消渴歸納為消渴侯、渴病侯、渴后虛乏侯、渴利侯、渴利后損侯、渴利后發瘡侯、內消侯、強中侯等八種征候類型。對本病的病因病理也有補充，認為消渴發病原因主要是服五石散，使下焦虛熱、腎燥陰虧所致。巢氏還明確認識到消渴病易發癰疽和水腫等并發癥。并提出導引和散步是治療消渴病的“良藥”，主張飯前“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，以初步認識到體育療法的重要意義。
唐代對消渴病的認識和治療等有較大的發展，孫思貌于《千金方·消渴》中，認為消渴乃嗜酒之人，“三觴之后，制不由己，飲瞰無度，……積年長夜，……遂使三焦猛熱，五臟干燥”所致，對后世消渴病機燥熱學說有一定的影響。孫氏認為消渴病“小便多于所飲”的機理是內熱消谷，“食物消作小便”所致，這一認識為消渴病的飲食控制療法提供了理論依據。對消渴征候的表現多有補充，除“三多”癥狀外，還記述了“呼吸少氣，不得多語，心煩熱，兩腳酸，食乃皆倍于常，故不為氣力”，或“精神恍惚”等癥狀。并認識到本病治愈較難，常易復發，“服枸杞湯即效，但不能常愈。”尤其可貴者，孫氏不僅明確提出飲食控制療法，而且把飲食控制療法放在治療的首位，他說：“能慎此者，雖不服藥而自可無它，不知此者，縱有金丹，亦不可救，深思慎之。”在藥物治療方面，收載治療消渴方劑達52首，其中以花粉、麥冬、地黃、黃連等清熱生津之品為多。王燾在《外臺秘要·消渴消中門》中，最先記載了消渴病尿甜的發現，引《古今錄驗方》說：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆消渴病也。”又引祠部李郎中說：“消渴者，……每發即小便至甜。”并有服藥后“得小便咸若如常”的記載，說明當時已將小便有無甜味作為判斷本病是否治愈的標準，同時對尿甜的發生機理進行樸實而科學的論述，謂：“消渴者，原其發動此則腎虛所致，每發即小便即甜。醫者多不知其疾”。對飲食控制療法的實施，提出了具體要求，主張“先候腹實，積饑乃食”，反對患者無限制的過多飲食，“食欲得少而數，不欲頓而多”，即少食多餐。并宜食后“即須行步”，不宜“飲食便臥，終日久坐”，還主張患者作適當的體力勞動，“人欲小勞，但莫勞疲極也。”在藥物治療方面載方47首，藥味約有98味之多。
宋代王懷隱等著《太平圣惠方》，其中有“三痟論”一卷，明確提出了“三痟”一詞。謂“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟腎。”“一則飲水多而小便少也者，痟渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，痟中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，痟腎也。”至此之后，多數醫家根據消渴“三多”癥狀的偏重不同而分上、中、下三消。王氏根據其證候表現、并發癥和預后的不同，將消渴病分為十四種證候類型進行論治，載方177首，常用藥物有：人參、花粉、黃連、甘草、麥冬、知母、地黃等。
金元時期的劉河間、張字和等發展了三消理論，提倡三消燥熱學說，主張治三消當以清熱瀉火、養陰生津為要。劉和間《三消論》是闡述三消燥熱學說的專著，可稱為是中國第一部消渴病專著；他認為三消的病因病理系由“飲食服餌失宣，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚”所致。對三消本證和兼證的關系論述精辟，說：“消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類”，或“虛熱蒸汗，肺痿勞嗽”。并將本證與兼證的種種表現，皆歸咎于“熱燥太甚”，從而得出“三消者，燥熱一也”的結論。提出三消的治則是“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟人身津液之衰”，推崇白虎、承氣諸方，所創宣明黃芪湯，立意在于補肺氣以布津液。劉氏論治，多偏于寒涼，補充發展了用寒涼藥治療本病的經驗。劉氏的獨到之見，受到張自和和李東垣的推崇和贊成。朱丹溪更是發展了劉和間的三消燥熱學說，在《丹溪心法·消渴》中說治消渴應當“養肺、降火、生血為主”，三消學說經丹溪學派的不斷充實之后，形成了一套以養陰為主的消渴治療體系。
明代醫家重在對消渴治法的探討，戴元禮注重益氣，在《證治要訣·消渴》中云：“三消得之氣之實，血之虛，久久補治，氣盡虛，則無能為力矣。”并學習一僧人專用黃芪飲（即黃芪六一湯：黃芪、甘草）加減治療三消的經驗，把益氣放在治療的首位，對后世醫家用藥頗受影響。戴氏經臨床觀察，對三消預后及并發癥有新的發現，如“三消久而小便不臭反而甜，氣在溺桶中滾桶，其病為重”，比較符合臨床實際。李健齋主張治消渴重補脾益腎，于《醫學入門·消渴》中謂：“治渴初宜養肺降心，久則滋腎養脾。蓋本在腎，標本肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心腎皆通乎脾，養脾則津液自生，參苓白術散是也。”趙獻可力主三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本，在《醫貫·消渴論》中說：“人之水火得其平，氣血得其養，何消之有？其間攝養失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，……治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣。”推崇治腎為本的還有張景岳、喻嘉言等。周慎齋治消渴強調以調理脾胃為主，特別重視養脾陰，如《慎齋遺書·渴》中云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”，“專補脾陰之不足，用參苓白術散。”
清代醫家對消渴的認識和治療，既吸取前人精華，也有所創獲。如對消渴發病的機理，黃坤載、鄭欽安認為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據，黃坤載在《四圣心源·消渴》說：“消渴者，足厥陰之病也，”又在《素靈微蘊·消渴篇》說：“消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金。”鄭欽安在《醫學真傳·三消癥起于何因》說：“消癥生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸證。”唐容川《血證論》有因瘀致渴的記載。對消渴的治療，費伯雄補充發展了化痰利濕的治法，在《醫醇剩義·三消》中認為：“上消者，……當于大隊清潤中，佐以滲濕痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助也，逢原飲主之；中消者，……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……清陽明之熱，潤燥化痰，除煩養胃湯主之；下消者，腎病也，……急宜培養真陰，少參以清利，烏龍湯主之。”陳修園根據脾喜燥惡濕的生理特點，在《醫學實在易·三消癥》中強調“以燥脾之藥治之”，主張用理中湯倍白術加瓜蔞根治療。
三 充實提高階段
清代末年，西方醫學傳入中國，對糖尿病研究的成果充實了消渴病的內容，使中醫對消渴病的認識有了提高。張錫純結合西方醫學編寫了《醫學衷中參西錄》，謂“消渴，即西醫所謂糖尿病，忌食甜物。”并明確提出上消“當用人參白虎湯”、中消“當用調胃承氣湯下之”、下消“宜用八味腎氣丸”，并創制玉液湯和滋膵飲，為后人治消渴開拓了新的思路。新中國成立后，在黨和政府的親切關懷下，中醫藥事業取得很大的發展，對糖尿病的中醫和中西醫結合研究逐步深入。在辨證論治研究方面，對一些臨床證型的研究取得了一定的共識，辨證論治規范化已經取得一定的進展；對中醫辨證指標進行了有益的探討，認為各種檢查與中醫辨證分型呈現了某種相關關系，對于彌補中醫四診的不足及指導治療能起到某些輔助作用。在單方、復方降糖作用方面也取得了不少進展，大量資料證明不少單方、復方有較好的降血糖作用，尤其在單味中藥的降糖方面進展明顯，復方研究有待加強，并研制出糖尿病模型進行藥理研究。在作用途徑方面，經臨床研究證實中醫藥治療糖尿病不單純是增加胰島素分泌、降低血糖的作用，而是經過多種途徑而發揮作用，它能降低血糖、刺激胰島分泌胰島素、改善胰島素抵抗、促進周圍組織和器官對糖的利用等。
綜上所述，中醫對本病的認識歷史悠久，源遠流長。消渴理論淵源于《內經》，辨證論治出自于《金匱要略》，證候分類起始于《諸病源候論》，體系形成于唐宋。唐宋以后的醫家均從不同的側面對消渴理論和治法等作了補充和發展，內容豐富，為我們今天研究消渴病提供了寶貴的文獻資料。
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